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最近在Urgent care 連續(xù)碰到好幾個(gè)病人，來(lái)就診的原因都是局部的皮疹加疼痛。而且這種疼痛是碰都碰不得的那種痛。皮疹的特點(diǎn)是有成群的小皰，皮膚的感覺(jué)則變得非常的敏感，輕輕的觸碰就會(huì)像是被針扎一樣的痛。
類似圖片可見于：
進(jìn)一步追問(wèn)病史時(shí)發(fā)現(xiàn)，有兩名患者，今年已經(jīng)是第二次得帶狀皰疹了。這就奇怪了，不是說(shuō)帶狀皰疹得過(guò)了，就終身免疫了嗎？這是以前教科書上教的，而且已經(jīng)是“眾人皆知的秘密”，為什么這兩名患者會(huì)反復(fù)發(fā)作呢？是免疫力低下，或者患有艾滋病什么的嗎？沒(méi)有！這兩名患者都是40歲左右的，和你我一樣的正常人。莫非是我一下子就遇上了2個(gè)小概率事件？問(wèn)題就來(lái)了，得過(guò)帶狀皰疹真的就終身免疫了嗎？
這個(gè)終身免疫的說(shuō)法是從哪里來(lái)的？
早些年，很多人都認(rèn)為水痘病毒和帶狀皰疹病毒是兩種不同的病毒存在。直到20世紀(jì)60年代，有名叫Robert Edgar Hope-Simpson的醫(yī)生，他認(rèn)為帶狀皰疹是水痘病毒（chickenpox virus）的再次激活所引起的。他領(lǐng)導(dǎo)了一小群研究人員，通過(guò)觀察蘇格蘭一小島上的居民的水痘和帶狀皰疹的感染情況，于1964年提出了這種“假說(shuō)”。在這些樣本里，得過(guò)一次帶狀皰疹的病人，幾乎就不會(huì)再得帶狀皰疹了。于是，帶狀皰疹終身免疫的說(shuō)法就開始漸漸被大家所知。
那這個(gè)終身免疫的說(shuō)法對(duì)嗎？
不見得。之前得出終身免疫的研究是一個(gè)觀察性的研究，從循證醫(yī)學(xué)的角度來(lái)說(shuō)，這是一個(gè)非常弱的證據(jù)。這種說(shuō)法在那個(gè)年代或許是正確的。但是，'當(dāng)年的終身'和'現(xiàn)代的終身'已經(jīng)不能同日而語(yǔ)了?，F(xiàn)在人均壽命相比于20世紀(jì)60年代已經(jīng)有了顯著的提高。50-60歲不復(fù)發(fā)，說(shuō)不定到70、80歲就復(fù)發(fā)了?？傊?，隨著年齡的增長(zhǎng)，得帶狀皰疹的概率也是越來(lái)越高，復(fù)發(fā)的概率也是越來(lái)越高。
那帶狀皰疹復(fù)發(fā)的概率到底有多高？
2005年有資料顯示，1%到6%的人群會(huì)得第二次的帶狀皰疹，年齡越大越容易復(fù)發(fā)，而且2001年明顯比1996年的復(fù)發(fā)率高?，F(xiàn)在是2019年，隨著人均壽命的進(jìn)一步延長(zhǎng)，復(fù)發(fā)概率或許更高了（這也有了一些相關(guān)的數(shù)據(jù)證明）。復(fù)發(fā)的情況在女性中相對(duì)多見一些。還有需要注意的就是免疫抑制的人群。這個(gè)人群有大家熟悉的艾滋病感染病人，腫瘤化療病人，還有大家容易忽略的中長(zhǎng)期使用激素的人群。另外，需要引起注意的是，目前越來(lái)越多的免疫抑制劑面世，應(yīng)用的范圍也越來(lái)越廣，例如Crohn’s病，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。所以，得此類慢性病的人，因?yàn)橛蒙狭嗣庖咭种苿布尤肓嗣庖咭种频男辛小?/p>
兩種帶狀皰疹疫苗有什么差別？
目前帶狀皰疹疫苗有兩種，舊的叫Zostavax（ZVL），是一種減毒活疫苗，適應(yīng)癥是60歲以上的，有效率在51%左右，最大的優(yōu)點(diǎn)就是打一次。截止2016年，美國(guó)有1/3的60歲以上的老人接種了該疫苗。新的叫Shingrix（RZV），是一種重組疫苗，有效率高達(dá)91%以上，缺點(diǎn)是需要打兩次。但是這個(gè)兩次，比起乙肝疫苗的3次，也不算多了。現(xiàn)在的主流是推薦50歲以上打Shingrix疫苗。在病人得過(guò)帶狀皰疹，痊愈之后可以考慮也打Shingrix，不僅預(yù)防復(fù)發(fā)，還可以預(yù)防皰疹后的神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia, PHN）。
接種Shingrix疫苗會(huì)不會(huì)不小心得上帶狀皰疹？
好多人不敢接種流感疫苗的原因就是說(shuō)打了流感疫苗就得了流感。真的是這樣嗎？Shingrix是一種重組疫苗，是糖蛋白抗原，并不是病毒本身。因此，接種這種疫苗是不會(huì)得上帶狀皰疹的。但是，由于加入了強(qiáng)化機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)的輔助劑，有一小部分人可能會(huì)經(jīng)歷輕度的感冒癥狀，持續(xù)2-3天。也正因?yàn)檫@個(gè)是重組疫苗，沒(méi)有生命的，不需要像Zostavax一樣冷凍保存和運(yùn)輸，所以變性或者失效的概率大大的減小了。
如何接種Shingrix疫苗？
Shingrix疫苗在打過(guò)第一劑后，2-6個(gè)月打第二劑。如果第二劑不小心在第一劑之后的4周內(nèi)就給了，需要在2-6個(gè)月重新打第二劑。如果是錯(cuò)過(guò)了6個(gè)月，不需要重復(fù)第一劑，只需要盡快打上第二劑就可以了。
如果之前打過(guò)Zostavax了，還可以再打Shingrix嗎？
疫苗的效力隨著時(shí)間的推移，會(huì)逐漸減弱，所以之前打過(guò)Zostavax的也推薦再打Shingrix疫苗。Zostavax疫苗的效果在4-5年之后就大打折扣了。
流感季節(jié)到了，這個(gè)Shingrix可以和流感疫苗一起接種嗎？
根據(jù)ACIP的指南，流感疫苗和Shringrix疫苗是可以同一天接種的，只要是不同的部位就可以了。而根據(jù)CDC的推薦，Shingrix還可以和肺炎球菌疫苗一起接種。至于可不可以和百白破疫苗（Tdap）一起接種，目前還在臨床研究中。
長(zhǎng)期使用激素的病人可以接種嗎？
目前ACIP的推薦是，長(zhǎng)期低劑量使用激素的病人（例如每天5mg強(qiáng)的松片）也是可以接種Shingrix疫苗的。而如果是局部使用或者是吸入使用激素的病人，那更加是安全的了。最好就是在免疫力好的時(shí)候，把疫苗先打上。能早打就早打，這樣即使今后不幸得病了，需要用激素或者化療了，也不用擔(dān)心不能打這個(gè)疫苗了。
疫苗好，但是只有真正的用到了病人身上，才能顯示它的效果。而且，越多的病人加入到接種疫苗的行列，疫苗的社會(huì)效應(yīng)和預(yù)防效果才會(huì)更加明顯。作為醫(yī)生，我們需要不斷的教育我們的病人；而作為病人，在保護(hù)好自己的同時(shí)，也可以不斷的宣傳和播撒預(yù)防的種子，讓更多您周圍的人加入到預(yù)防的隊(duì)伍。
Take Home Message
總結(jié)：帶狀皰疹終身免疫的說(shuō)法已經(jīng)out了
50歲以上，建議打兩劑帶狀皰疹疫苗
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