來源：婦兒中心 作者：婦兒君
史上最全產(chǎn)后出血止血技術(shù)總結(jié)
產(chǎn)后出血如若處理不當(dāng)常導(dǎo)致多器官功能衰竭，長期以來都是孕產(chǎn)婦一大死亡原因。
目前，在產(chǎn)后出血的止血技術(shù)中，除藥物以外，宮腔填塞是優(yōu)先考慮的止血辦法，除此之外，還有子宮動脈結(jié)扎、B-Lynch子宮縫合、子宮動脈栓塞等其他方法。
本文將對5種臨床常用的止血技術(shù)進(jìn)行綜述。
1 宮腔紗布填塞
適應(yīng)證：
宮腔紗條填塞術(shù)適用于宮縮乏力或前置胎盤所致的產(chǎn)后出血，經(jīng)宮縮劑無效者。
此法在剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用成功率高，因直視下操作方便，容易填滿宮腔，效果明顯；而經(jīng)陰道分娩者，因操作不便而效果較差。
注意事項：
填塞前應(yīng)先確定宮腔內(nèi)無胎盤胎膜殘留和無產(chǎn)道裂傷，剖宮產(chǎn)術(shù)中填塞紗條，在縫合子宮切口時，應(yīng)避免縫到紗條導(dǎo)致取出困難。
因紗條有很強的吸血作用，可能發(fā)生隱匿性積血，因此紗條填塞速度要快，填塞應(yīng)緊而均勻。
填塞術(shù)中和術(shù)后均需配合應(yīng)用宮縮劑，術(shù)畢監(jiān)測生命體征，密切觀察宮底高度和陰道流血量，定期觀察尿量，應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染。
宮腔紗布填塞術(shù)評價：
宮腔紗條填塞術(shù)是一種古老的止血方法。有學(xué)者認(rèn)為，紗條填塞術(shù)掩蓋了出血真相，不符合子宮復(fù)舊生理，填塞后宮腔可能出現(xiàn)隱匿出血或并發(fā)嚴(yán)重感染。
近年國內(nèi)外產(chǎn)科醫(yī)師經(jīng)過長期臨床實踐后對該法進(jìn)行重新評價，表明只要該法應(yīng)用得當(dāng)，仍然是一種快速、安全、有效及可行的急救措施。
2 宮腔球囊填塞
適應(yīng)證：
適用于陰道分娩后，由于宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血應(yīng)用宮縮劑無效，并且在放射介入或者手術(shù)干預(yù)，如B-Lynch縫合、髂內(nèi)動脈結(jié)扎或者子宮切除術(shù)之前；
剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后或者既往有剖宮產(chǎn)者陰道分娩后出現(xiàn)產(chǎn)后出血也適用。
注意事項：
Bakri緊急填塞球囊是專為宮腔填塞而設(shè)計的，當(dāng)無其他合適物品可用時，可采用尿管和避孕套自制。
在球囊填充期間需要預(yù)防性使用抗菌藥物和應(yīng)用宮縮劑，取出球囊前要備血和準(zhǔn)備宮縮劑，建立靜脈通道。
Bakri填塞球囊放置
Bakir 球囊壓迫子宮血管
評價：
球囊填塞是近年用于處理產(chǎn)后出血的新方法，較紗條填塞簡單而快速。
適應(yīng)證：
B-Lynch縫合適用于宮縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，子宮按摩和宮縮劑無效并有可能切除子宮的患者。
研究發(fā)現(xiàn)各種子宮壓迫縫合法用于治療產(chǎn)后出血的總成功率高達(dá)97%，后續(xù)妊娠率為32％，且操作較簡單。
作用機制：
B-Lynch縫合術(shù)是對子宮血管和肌肉施加連續(xù)的垂直壓力，阻止部分子宮動脈、卵巢動脈分支由子宮側(cè)緣向子宮中央的血流分布，達(dá)到迅速止血效果。
其中，最經(jīng)典的是B-Lynch縫合法，也被稱為背帶式子宮縫合法或子宮捆綁術(shù)。
B-Lynch縫合法
其他縫合法示意圖：
① Hayman 垂直縫合
② Pereira 水平及垂直縫合
③ 多補丁縫合
評價：
B-Lynch操作方法簡便易學(xué)，初學(xué)者通過圖示和模型即可充分理解和掌握，對醫(yī)療器械和材料亦無特殊要求，即使該方法治療失敗，也可迅速改行其他手術(shù)治療，不會拖延搶救時間，所以便于推廣。
盆腔血管結(jié)扎包括子宮動脈結(jié)扎和髂內(nèi)動脈結(jié)扎。
1 子宮血管結(jié)扎
適應(yīng)證：
適用于難治性產(chǎn)后出血，尤其剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力或胎盤因素的出血，經(jīng)宮縮劑和按摩子宮無效，或子宮切口撕裂而局部止血困難者。
注意事項：
子宮動脈上行支結(jié)扎為動、靜脈整體結(jié)扎，采用可吸收縫線，直接從前壁縫到后壁，將2～3cm子宮肌層結(jié)扎在內(nèi)；
若已行剖宮產(chǎn)術(shù)，則應(yīng)下推膀胱，在切口下2～3cm處進(jìn)行結(jié)扎。
子宮動脈結(jié)扎
評價：
簡單易學(xué)，適用于大多數(shù)難治性產(chǎn)后出血。
2 髂內(nèi)動脈結(jié)扎
適應(yīng)證：
適用于宮頸或盆底滲血、宮頸或闊韌帶出血、腹膜后血腫及保守治療無效的產(chǎn)后出血。
注意事項：
結(jié)扎前、后需準(zhǔn)確辨認(rèn)髂外動脈和股動脈，切勿損傷髂內(nèi)靜脈，否則可導(dǎo)致嚴(yán)重的盆底出血。
《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014年版)》推薦3步血管結(jié)扎術(shù)法：即雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎，雙側(cè)子宮動脈下行支結(jié)扎，雙側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎。
髂內(nèi)血管結(jié)扎
評價：
髂內(nèi)動脈結(jié)扎操作復(fù)雜，尤其是妊娠期盆腔充血時，難度遠(yuǎn)大于子宮動脈結(jié)扎術(shù)，且其止血效果并無想象中好。
四、經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)
適應(yīng)證：
經(jīng)保守治療無效的各種難治性產(chǎn)后出血（包括宮縮乏力、產(chǎn)道損傷和胎盤因素等），患者生命體征穩(wěn)定。
禁忌證：
生命體征不穩(wěn)定、不宜搬動；合并有其他臟器出血的彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，嚴(yán)重的心、肝、腎和凝血功能障礙及對造影劑過敏者。
注意事項：
該法采用經(jīng)股動脈穿刺插管，由于治療原則是盡快止血，在緊急情況下以栓塞雙側(cè)髂內(nèi)動脈前干為好，在患者情況允許的條件下，可選擇栓塞雙側(cè)子宮動脈。
動脈插管到位后需推注抗菌藥物預(yù)防感染。
左側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞
評價：
經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)近年應(yīng)用越來越廣泛，取得不錯療效，該法總的止血成功率超過90%，且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。
適應(yīng)證：
適用于各種保守性治療方法無效者，一般為次全子宮切除術(shù)。如前置胎盤或部分胎盤植入宮頸時，則行子宮全切除術(shù)。
注意事項：
由于子宮切除時仍有活動性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”，直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然后縫合打結(jié)，注意避免損傷輸尿管。
評價：
子宮切除術(shù)是一種行之有效的嚴(yán)重產(chǎn)后出血搶救手段，但切除子宮會給產(chǎn)婦帶來生理和心理上的許多問題，使產(chǎn)婦永遠(yuǎn)喪失生育能力，因此不能濫用；
臨床上也有因猶豫不決而未能抓住最佳子宮切除時機，導(dǎo)致無法挽救產(chǎn)婦生命的案例發(fā)生。因此，正確掌握子宮切除的手術(shù)時機，對成功搶救產(chǎn)后出血患者至關(guān)重要。
