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北京協(xié)和醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科副主任、中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)副主任委員、中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)臨床營(yíng)養(yǎng)分會(huì)主任委員陳偉教授梳理當(dāng)前我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)工作的現(xiàn)狀和困難，在“實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略”背景下，尋找臨床營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展前景。

01

營(yíng)養(yǎng)治療作用日益凸顯

臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科是臨床醫(yī)學(xué)的重要組成部分，它主要研究疾病和疾病救治過(guò)程中的營(yíng)養(yǎng)代謝問(wèn)題。

20世紀(jì)70年代，臨床營(yíng)養(yǎng)在臨床工作中常是“助攻手”，起到支持作用。針對(duì)腹部大手術(shù)、腸瘺、短腸綜合征、危重癥等無(wú)法進(jìn)食的患者，臨床醫(yī)生采用腸外營(yíng)養(yǎng)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持等方法，可挽救大量臨床患者的生命，營(yíng)養(yǎng)治療也成為臨床醫(yī)生診療的好幫手。

隨著人們對(duì)于營(yíng)養(yǎng)素的研究逐步深入，對(duì)于全生命周期人群以及各種疾病人群的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)需要量的描述更細(xì)致，精準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)治療也逐漸得以提出，并逐步發(fā)展。它可將疾病預(yù)防、治療、康復(fù)三者有機(jī)統(tǒng)一，是提高床位周轉(zhuǎn)率、提高疾病治愈率、降低藥占比及醫(yī)療支出的有效途徑。

隨著臨床營(yíng)養(yǎng)在疾病防治的過(guò)程中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，其規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展也越來(lái)越受重視，臨床工作對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療的需求也在不斷增長(zhǎng)。

2017年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《國(guó)民營(yíng)養(yǎng)行動(dòng)計(jì)劃（2017—2030年）》中明確提出開(kāi)展“臨床營(yíng)養(yǎng)行動(dòng)”，要求開(kāi)展住院患者營(yíng)養(yǎng)篩查、評(píng)價(jià)、診斷和治療。2008年，北京協(xié)和醫(yī)院在國(guó)內(nèi)率先發(fā)布報(bào)告，應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具（NRS2002），對(duì)我國(guó)11個(gè)城市的15098名患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查及評(píng)估，發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率分別為10.4%和33.8%。由此可見(jiàn),臨床營(yíng)養(yǎng)工作任重而道遠(yuǎn)。

營(yíng)養(yǎng)治療也正成為救治臨床危重癥患者的基礎(chǔ)手段之一。在此次抗擊新冠肺炎疫情過(guò)程中，營(yíng)養(yǎng)支持成為極其重要的基礎(chǔ)治療手段之一，并寫(xiě)入國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》，對(duì)提高危重癥患者的救治成功率發(fā)揮了重要作用。

02

臨床營(yíng)養(yǎng)科建設(shè)穩(wěn)步前進(jìn)

由于歷史原因，我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)工作曾走過(guò)一段彎路，由于未能明確臨床營(yíng)養(yǎng)工作制度、工作定位、人員培訓(xùn)及工作模式，導(dǎo)致不少醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科提供的服務(wù)難以滿(mǎn)足人民群眾對(duì)于營(yíng)養(yǎng)健康的迫切需求。

2009年以前，我國(guó)僅有不足100家三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)營(yíng)養(yǎng)科，各領(lǐng)域?qū)I(yè)人員約2400人。全國(guó)各級(jí)醫(yī)院約有312萬(wàn)張病床，而營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)人員數(shù)與床位數(shù)的比例為1∶1300，不到歐美國(guó)家的五十分之一。在約1.4億人次的住院總?cè)舜沃?，約7000萬(wàn)人次明確存在各類(lèi)營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，而當(dāng)年系統(tǒng)接受臨床營(yíng)養(yǎng)診斷與治療的患者僅不足2萬(wàn)人次。

隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革逐步深入，營(yíng)養(yǎng)科面臨著需要明確定位、加強(qiáng)建設(shè)和完善管理等一系列問(wèn)題。2009年，《衛(wèi)生部醫(yī)政司關(guān)于開(kāi)展臨床營(yíng)養(yǎng)科設(shè)置試點(diǎn)工作的通知》發(fā)布，將營(yíng)養(yǎng)在疾病治療中的角色從“輔助治療”轉(zhuǎn)為“營(yíng)養(yǎng)治療”。

近年來(lái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)營(yíng)養(yǎng)科逐步納入醫(yī)政管理，引起各醫(yī)院行政部門(mén)的重視。2012年年底，已有近1000家三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)了營(yíng)養(yǎng)科（占同級(jí)全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)的50%），各類(lèi)從業(yè)人員超過(guò)1萬(wàn)人，營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)人員與床位比為1∶311。

近10年來(lái)，國(guó)內(nèi)設(shè)立營(yíng)養(yǎng)科室的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量大幅增加，39.61%的營(yíng)養(yǎng)科室歸屬于醫(yī)技科室，29.95%和19.32%的營(yíng)養(yǎng)科室分別歸屬于其他類(lèi)科室和臨床科室。

2022年3月，國(guó)家衛(wèi)生健康委組織制定了《臨床營(yíng)養(yǎng)科建設(shè)與管理指南（試行）》，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)臨床營(yíng)養(yǎng)科的建設(shè)和管理，持續(xù)提高臨床營(yíng)養(yǎng)診療水平，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全。該指南還明確要求二級(jí)以上綜合醫(yī)院以及腫瘤、兒童、精神等專(zhuān)科醫(yī)院設(shè)置臨床營(yíng)養(yǎng)科，并按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行建設(shè)和管理。同時(shí)，鼓勵(lì)有條件的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照相關(guān)規(guī)定設(shè)置、建設(shè)和管理臨床營(yíng)養(yǎng)科。

03

人才隊(duì)伍仍待“可持續(xù)發(fā)展”

2015—2016年，中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)臨床營(yíng)養(yǎng)分會(huì)曾對(duì)全國(guó)三級(jí)醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)從業(yè)人員現(xiàn)狀開(kāi)展了一次調(diào)查，來(lái)自三級(jí)醫(yī)院的2070名從業(yè)人員中，擁有碩士、博士研究生學(xué)歷的595人（占29%），擁有本科學(xué)歷的1130人（占55%）。副高以上高級(jí)職稱(chēng)587人（占28%）。

出現(xiàn)這種局面，源于1998年我國(guó)教育部取消了經(jīng)辦15年之久的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)本科專(zhuān)業(yè)（學(xué)制5年，授予醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位）。盡管此后部分高校經(jīng)教育部備案或?qū)徟O(shè)置了醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)類(lèi)本科專(zhuān)業(yè)（學(xué)制4年，授予理學(xué)學(xué)士學(xué)位），但在醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員職稱(chēng)序列中，尚無(wú)“臨床營(yíng)養(yǎng)”相關(guān)序列，使得這類(lèi)醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)后從業(yè)時(shí)，其身份與醫(yī)療機(jī)構(gòu)人事制度產(chǎn)生沖突，影響今后的職稱(chēng)評(píng)定以及晉升等，導(dǎo)致人才青黃不接。

2016年，中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)聯(lián)合上海市營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推出了注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師考試。該考試各科目設(shè)置符合臨床營(yíng)養(yǎng)師職業(yè)需求，近年來(lái)吸引了大量臨床工作者和營(yíng)養(yǎng)從業(yè)人員報(bào)名參加，為中國(guó)營(yíng)養(yǎng)人才培養(yǎng)做出了一定的貢獻(xiàn)。然而，該考試仍存在銜接等問(wèn)題需要進(jìn)一步解決。

04

明確發(fā)展目標(biāo) 未來(lái)可期

為了改變這一現(xiàn)狀，以期為更多人民群眾提供更優(yōu)質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)服務(wù)，達(dá)到改善多種疾病臨床結(jié)局的目的，2018年，在國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所的支持下，“臨床營(yíng)養(yǎng)發(fā)展專(zhuān)項(xiàng)”工作啟動(dòng)。

該專(zhuān)項(xiàng)集合國(guó)內(nèi)百余名臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者，共同探討并草擬了中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科發(fā)展“十四五”規(guī)劃，意在近5年內(nèi)實(shí)現(xiàn)我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科的全面發(fā)展。

1. 明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)營(yíng)養(yǎng)科工作制度和工作范疇。2022年3月國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《臨床營(yíng)養(yǎng)科建設(shè)與管理指南（試行）》集中體現(xiàn)了將臨床營(yíng)養(yǎng)服務(wù)能力納入臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控管理和等級(jí)醫(yī)院評(píng)審考核指標(biāo)，加強(qiáng)監(jiān)督管理及政策的落實(shí)。

同時(shí)，明確綜合醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科的科室職責(zé)及工作范疇：完成因單純攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不足、過(guò)多或營(yíng)養(yǎng)失衡等引起的原發(fā)性或繼發(fā)性營(yíng)養(yǎng)失調(diào)病的獨(dú)立診斷和治療；開(kāi)展各種類(lèi)型患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估工作并納入臨床路徑；院內(nèi)、院際開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)會(huì)診，設(shè)立臨床營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)科門(mén)診、臨床營(yíng)養(yǎng)病房；開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)代謝的生化檢查評(píng)估，合理運(yùn)用醫(yī)療膳食、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)等方法；協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)營(yíng)養(yǎng)治療性藥物合理使用和管理；促進(jìn)國(guó)內(nèi)特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品產(chǎn)業(yè)的健康快速發(fā)展；依托全國(guó)及各省級(jí)臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量控制中心，推進(jìn)營(yíng)養(yǎng)管理的同質(zhì)化、標(biāo)準(zhǔn)化；制定臨床營(yíng)養(yǎng)相關(guān)診療項(xiàng)目及收費(fèi)項(xiàng)目，納入CHSDRG及醫(yī)療保險(xiǎn)管理。

2.努力開(kāi)展臨床營(yíng)養(yǎng)人才培訓(xùn)，注重各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師的培訓(xùn)和繼續(xù)教育。一是建立我國(guó)營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)科醫(yī)師體系，探討預(yù)防醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在醫(yī)院完成的可能性，為臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科儲(chǔ)備人才。二是協(xié)助注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師工作的開(kāi)展，嘗試在注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師的基礎(chǔ)上進(jìn)行臨床營(yíng)養(yǎng)師的培訓(xùn)工作，為臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科儲(chǔ)備營(yíng)養(yǎng)師人才。三是完善學(xué)歷教育，在醫(yī)學(xué)院校建立和完成醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)本科、碩士、博士的教育體系。四是加強(qiáng)臨床營(yíng)養(yǎng)技能教育，參考?xì)W美國(guó)家營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師的培訓(xùn)及考核認(rèn)證工作，為臨床醫(yī)師、護(hù)士的臨床營(yíng)養(yǎng)繼續(xù)教育提供可能。

3.建立標(biāo)準(zhǔn)化營(yíng)養(yǎng)診療規(guī)范和營(yíng)養(yǎng)相關(guān)疾病的臨床路徑。以建立全院營(yíng)養(yǎng)篩查為基本工作流程，帶動(dòng)臨床營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)人員整體把握和科學(xué)管理營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程，促進(jìn)患者更好地達(dá)到康復(fù)和營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)；擴(kuò)展臨床營(yíng)養(yǎng)服務(wù)半徑，與醫(yī)共體、醫(yī)聯(lián)體模式合作，建立院內(nèi)與院外連續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持治療模式；實(shí)施全生命周期營(yíng)養(yǎng)照護(hù)；探討營(yíng)養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)的設(shè)立機(jī)制（NST）。

4.建立臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科人才梯隊(duì)。設(shè)立醫(yī)學(xué)院校本科教育，增設(shè)臨床營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)（授醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位），有條件的學(xué)?？砷_(kāi)設(shè)臨床營(yíng)養(yǎng)碩士、博士點(diǎn)，培養(yǎng)高水平臨床營(yíng)養(yǎng)人才。建立全國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)和臨床營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)科醫(yī)師培養(yǎng)體制。鼓勵(lì)相關(guān)或相近專(zhuān)業(yè)人員轉(zhuǎn)崗從事臨床營(yíng)養(yǎng)工作，并給予一定的待遇和職業(yè)發(fā)展空間。完善臨床營(yíng)養(yǎng)人員職稱(chēng)認(rèn)證體系。

5.開(kāi)展臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控體系及信息化建設(shè)。建立全國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控體系，建立區(qū)域臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控中心。開(kāi)展臨床營(yíng)養(yǎng)信息化規(guī)范管理，建立臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)平臺(tái)，逐步形成全國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)大數(shù)據(jù)。

6.推動(dòng)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科科研發(fā)展。推動(dòng)臨床營(yíng)養(yǎng)作為獨(dú)立學(xué)科在科技部、教育部立項(xiàng)，設(shè)立專(zhuān)項(xiàng)基金。加強(qiáng)國(guó)內(nèi)外交流，將臨床營(yíng)養(yǎng)納入DRG體系并進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究。發(fā)展多組學(xué)科學(xué)技術(shù)如營(yíng)養(yǎng)基因組學(xué)、營(yíng)養(yǎng)遺傳學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)及代謝組學(xué)在臨床營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)用，可使人們更好地了解個(gè)體對(duì)食物、營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入的反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)攝入后機(jī)體產(chǎn)生反應(yīng)的生物標(biāo)志物，從而為實(shí)施精準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)治療保駕護(hù)航。

  小結(jié)