▎藥明康德內(nèi)容團隊編輯
結(jié)直腸癌是常見的惡性腫瘤。2018年世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的全球腫瘤報告顯示，全球新發(fā)癌癥病例1810萬例，其中結(jié)直腸癌發(fā)病率占10.2%。此外，2018年中國國家癌癥中心發(fā)布的全國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，中國結(jié)直腸癌每年發(fā)病約37萬例。在中國，結(jié)直腸癌是男性中第4位、女性中第3位的常見腫瘤，位居中國惡性腫瘤死亡人數(shù)第5位。
結(jié)直腸癌營養(yǎng)風(fēng)險篩查
歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ESPEN）推薦營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（NRS 2002）作為住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具。該篩查工具是基于128項循證醫(yī)學(xué)結(jié)果得出的。評分≥3分者，具有營養(yǎng)風(fēng)險。NRS 2002評分無營養(yǎng)風(fēng)險者，建議住院期間每周篩查1次。中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會（CSPEN）開展的研究顯示，結(jié)合中國體重指數(shù)（BMI）標(biāo)準(zhǔn)，NRS 2002評分適用于99%以上的中國住院患者。
結(jié)直腸癌營養(yǎng)風(fēng)險評估
對于營養(yǎng)不良的評估，目前常用的評估工具包括患者自評主觀全面評定量表（PG-SGA）、主觀全面評定量表（SGA）、微型營養(yǎng)評定量表（MNA）和營養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）。
與SGA和PG-SGA相比，其他營養(yǎng)評估工具顯示出較弱的不同的診斷準(zhǔn)確度。而PG-SGA對比SGA具有以下3個優(yōu)點：1）患者完成病史調(diào)查，節(jié)約時間；2）包括更多的營養(yǎng)相關(guān)癥狀；3）根據(jù)評分系統(tǒng)結(jié)果，可以指導(dǎo)醫(yī)生對患者進行分類營養(yǎng)干預(yù)。因此，建議優(yōu)先使用PG-SGA。PG-SGA在國際上用于腫瘤患者的前瞻性風(fēng)險評估、監(jiān)測和分類，具有高度的敏感度和特異度，可以預(yù)測不良臨床結(jié)局。PG-SGA營養(yǎng)不良評分≥4分者，具有營養(yǎng)風(fēng)險。
結(jié)直腸癌營養(yǎng)不良診斷
對于營養(yǎng)不良的診斷，若存在營養(yǎng)風(fēng)險，然后符合下列兩條之一即可診斷為營養(yǎng)不良：
（1）BMI＜18.5 kg/m2。
（2）體重丟失（＞10%，或3個月內(nèi)下降＞5%）+BMI偏低（＜70歲者BMI＜20 kg/m2，或≥70歲者BMI＜22 kg/m2）。
結(jié)直腸癌患者在何種情況下需要進行營養(yǎng)治療？
▲ 對于結(jié)直腸癌患者，NRS 2002營養(yǎng)風(fēng)險評分≥3分或者存在PG-SGA營養(yǎng)不良評分≥4分，須進行營養(yǎng)治療。
▲ 預(yù)計結(jié)直腸癌患者不能進食＞7天，或無法攝入60%以上能量目標(biāo)需要量＞1周~2周時，應(yīng)立即啟動營養(yǎng)治療。
結(jié)直腸癌患者的營養(yǎng)治療
1. 結(jié)直腸癌患者營養(yǎng)治療的基本原則
結(jié)直腸癌患者能量目標(biāo)需要量，無條件測定時可按照25 kcal/（kg·d）～30 kcal/（kg·d）提供。結(jié)直腸癌患者蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量為1.0 g/（kg·d）～1.5 g/（kg·d）。
結(jié)直腸癌患者營養(yǎng)途徑應(yīng)根據(jù)胃腸道功能狀態(tài)選擇，首選腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）補充，當(dāng)口服營養(yǎng)補充劑（ONS）不能滿足營養(yǎng)需求時，可選擇腸內(nèi)管飼（ETF），當(dāng)EN無法實施或不能滿足營養(yǎng)需求時應(yīng)選擇補充性腸外營養(yǎng)（SPN）或全腸外營養(yǎng)（TPN）。
2. 結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期的營養(yǎng)治療
▲ 結(jié)直腸癌患者術(shù)前一般要做腸道準(zhǔn)備，包括：術(shù)前2天~3天開始進食流質(zhì)、口服腸道抗生素、口服瀉藥進行機械性腸道準(zhǔn)備、術(shù)前1天及手術(shù)當(dāng)天早晨清潔灌腸，術(shù)前8小時~12小時開始禁食，術(shù)前4小時開始禁飲。若術(shù)前患者存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良，要給予10 d~14 d或更長時間的營養(yǎng)治療，甚至以延遲手術(shù)為代價；患者可首選EN，如需短期內(nèi)快速改善術(shù)前營養(yǎng)狀況，可使用腸外營養(yǎng)（PN）聯(lián)合EN。
▲ 所有接受根治性或姑息性手術(shù)的結(jié)直腸癌患者，推薦加速康復(fù)外科（ERAS）方案。ERAS方案可以減少手術(shù)應(yīng)激，保持營養(yǎng)狀態(tài)，減少并發(fā)癥和促進康復(fù)，包括控制疼痛、早期進食、早期活動、盡可能微創(chuàng)手術(shù)等內(nèi)容。ERAS的營養(yǎng)環(huán)節(jié)包括避免長時間禁食、不常規(guī)腸道準(zhǔn)備，術(shù)前2小時口服液體和碳水化合物，以及手術(shù)后第1天恢復(fù)口服飲食。
左半結(jié)腸及直腸手術(shù)、經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（NOSES）、經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（TaTME）、擬行術(shù)中腸鏡等，需要充分腸道準(zhǔn)備，包括機械腸道準(zhǔn)備加口服抗生素。
對于實施術(shù)前新輔助化療，或術(shù)后輔助化療的結(jié)直腸癌患者，需要制定營養(yǎng)治療計劃和進行營養(yǎng)治療。化療前進行營養(yǎng)治療有助于結(jié)直腸癌患者維持體重和減輕化療導(dǎo)致惡心、嘔吐等消化道副反應(yīng)，早期營養(yǎng)補充建議在化療開始2周內(nèi)給予。
EN治療對結(jié)直腸癌患者放療具有增效減毒作用，此外，其可加速因放療受損的胃腸道黏膜的修復(fù)，有助于維護腸黏膜屏障、防止腸道細菌易位和腸源性感染。放療患者的營養(yǎng)治療首選EN。早期營養(yǎng)補充在放療前或放療開始的2周內(nèi)給予。
