石浩強教你合理用藥藥劑科
瑞金醫(yī)院
發(fā)布時間：2016-10-09 14:24 閱讀量：241
幫助患者
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輸液是糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡的重要手段，具有藥效迅速、適于急救等特點，在臨床上是常用的治療手段。然而過度輸液的現(xiàn)象目前卻是屢見不鮮，據(jù)不完全統(tǒng)計，我國大輸液行業(yè)消費情況由2010年的80.1億瓶增長至2014年的107.2億瓶，年均增長率為7.5%，人均8.25瓶，遠(yuǎn)遠(yuǎn)領(lǐng)先于國際平均水平，真心的數(shù)據(jù)驚人。
事實上，輸液是直接將藥物輸入靜脈而進(jìn)入人體血液，短時間內(nèi)即可分布全身，其所面臨的風(fēng)險遠(yuǎn)遠(yuǎn)比口服、肌注等其他給藥方式來的大得多，堪比一次“小手術(shù)”，且絕非危言聳聽。早在2013年12月，國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的合理用藥十大核心信息中就強調(diào)：“用藥要遵循能不用就不用，能少用就不多用；能口服不肌注，能肌注不輸液”。這一信息的提出，讓更多人開始重視靜脈輸液的潛在危害。
早在《2011年國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告》中就顯示，嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)/事件報告中屬于靜脈注射案列的占到73.4%，幾乎為3/4，而且這一數(shù)據(jù)還在逐年上升。靜脈注射給藥途徑風(fēng)險較高，選擇合理的藥物劑型、給藥途徑是減少不良反應(yīng)發(fā)生、提高臨床合理用藥的重要手段。
藥品給藥途徑有很多種，目前口服、肌注和靜脈輸液是最為常見的。讓我們來看一下三種給藥方式的區(qū)別。
口服用藥方便，要求制劑簡單，病人痛苦較少，是一種最常用的給藥方法。但大部分藥物起效較慢，不適用于危重病人。另外，口服后一旦有不良反應(yīng)發(fā)生，還可以通過洗胃等措施來阻止藥物的吸收。
肌肉注射吸收好，但除了局部疼痛以外，還可能會導(dǎo)致臀部結(jié)塊，出現(xiàn)“青蛙腿”等現(xiàn)象，因此現(xiàn)在肌注用藥的方式幾乎退居“二線”。
靜脈輸液，由于輸入的藥物無需任何屏障就可以直接進(jìn)入人體血液循環(huán)，并分布到全身各個器官和組織，因此輸液的優(yōu)點和缺點都非常明顯：起效快，靜脈給藥可經(jīng)血液循環(huán)迅速到達(dá)全身，在搶救病人時，可以爭取到寶貴的時間；不能經(jīng)口服的病人（如昏迷、麻醉的病人），適宜靜脈給藥。但是靜脈給藥會造成一定的創(chuàng)傷及并發(fā)癥；同時由于是侵入性操作，還能增加病人發(fā)生感染的機(jī)會；一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，無法及時清除已經(jīng)進(jìn)入血管體內(nèi)藥物。
在口服、肌注、輸液3中治療方式中，口服的不良反應(yīng)相對較輕，雖然起效慢但最為安全，藥物殘留清除迅速。而輸液的起效雖然較快，但不良反應(yīng)多且無法及時清除殘留的藥物，生活中由于輸液反應(yīng)引起抽搐甚至導(dǎo)致死亡的案例頗為多見。事實上以臨床用藥安全為首要素時當(dāng)然應(yīng)選擇口服給藥，輸液的風(fēng)險高，絕不不亞于一次小手術(shù)，顧此失彼、貽害重重的事例屢見不鮮。我們來了解一下常見的輸液可能會引起的風(fēng)險：
輸液可能發(fā)生滲漏性損傷，若藥物外滲于血管周圍組織，輕則引起局部腫脹疼痛，重則引起組織壞死（如某些腫瘤化療藥、靜脈補鉀和補鐵類的制劑）。
輸液反應(yīng)中最常見的是熱原反應(yīng)、過敏反應(yīng)?？赡軐?dǎo)致高熱、寒戰(zhàn)、紅疹、瘙癢、腫脹等反應(yīng)，嚴(yán)重者還可能導(dǎo)致休克（血壓急劇下降）甚至死亡。
輸液導(dǎo)致的感染可能讓病原體如病毒、細(xì)菌進(jìn)入人體引發(fā)炎性反應(yīng)，病原體還可能隨血液循環(huán)直接擴(kuò)散到全身引起敗血癥，威脅生命。
長時間輸液可引起局部靜脈炎，導(dǎo)致局部組織紅、腫、熱、痛，甚至伴有機(jī)體的畏寒、發(fā)熱等。
心功能較差的患者，短時間內(nèi)輸入過多液體，心臟的負(fù)擔(dān)驟然加重有發(fā)生急性心力衰竭的可能。
正確認(rèn)識靜脈輸液至關(guān)重要，不盲目輸液但也不要完全規(guī)避，正如手術(shù)需權(quán)衡利弊后進(jìn)行一樣。其實是否需要輸液，要視患者病情的嚴(yán)重程度以及個體差異而定。2014年8月18日，安徽省衛(wèi)計委就已經(jīng)提出普通感冒、病毒性咽喉炎等53種疾病是無需輸液治療的，但若碰到口服吸收不佳的藥物或無法口服、需要禁食、意識不清、吞咽功能障礙或處于麻醉狀態(tài)的患者時就需要考慮輸液了。
一旦輸液，還應(yīng)注意哪些問題來減少不良反應(yīng)的發(fā)生，規(guī)避“小手術(shù)”的風(fēng)險呢？
靜脈輸液溶媒的選擇至關(guān)重要。注意液體的pH值，避免發(fā)生與藥物的相互作用而產(chǎn)生鹽析、沉淀等反應(yīng)進(jìn)而影響輸液質(zhì)量。例如，大部分抗菌藥物和呈酸性的藥物以0.9%的氯化鈉注射液為溶媒穩(wěn)定性較好。
輸液速度與不良反應(yīng)的發(fā)生也有密切的關(guān)系，因此一定要因人而異。嚴(yán)重脫水患者如心肺功能良好則可以快速滴注（10ml/min）;顱腦、心、肺等疾病的患者及老年人輸液均應(yīng)慢速滴注（2～4ml/min以下），治療時仍需以實際情況隨時調(diào)節(jié)速度。需要嚴(yán)密觀測滴速的藥物有：腸外營養(yǎng)液、血藥濃度超過安全范圍可引起毒性反應(yīng)的藥物、易刺激血管引起靜脈炎的藥物、調(diào)節(jié)水-電解質(zhì)及酸堿平衡的藥物。
注意特殊人群的用藥。如可樂必妥（左氧氟沙星注射液）因為會影響小兒的關(guān)節(jié)軟骨發(fā)育， 18歲以下的兒童應(yīng)禁用。老年人肝腎功能不全，更應(yīng)該考慮酌減注射藥物的劑量。
“能口服不輸液”的提出，對于促進(jìn)安全、合理用藥提出了新的要求，很多地方的醫(yī)院開始取消門診輸液，紛紛倡導(dǎo)無感染不輸液。維護(hù)患者健康安全，不僅要依賴于醫(yī)藥監(jiān)管制度和體系，還需要傳遞正確的醫(yī)療知識和理念。在這點上，正確認(rèn)識靜脈輸液，促進(jìn)合理、安全用藥，善莫大焉。
