導(dǎo)讀：急性呼吸道感染是門(mén)診開(kāi)出抗生素最多最頻繁的理由，同時(shí)氣道感染也是門(mén)診接診占比巨大的一種癥狀。
文：熊坨坨
來(lái)源：“醫(yī)學(xué)界”微信號(hào)
據(jù)統(tǒng)計(jì)，急性呼吸道感染是門(mén)診開(kāi)出抗生素最多最頻繁的理由，同時(shí)氣道感染也是門(mén)診接診占比巨大的一種癥狀，在美國(guó)，41%的門(mén)診成人患者是由于氣道感染就診。但是，開(kāi)錯(cuò)抗生素的概率也很高。美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)認(rèn)為，因?yàn)檫@個(gè)癥狀而錯(cuò)誤的開(kāi)出的抗生素，對(duì)抗生素耐藥有極大的貢獻(xiàn)。
那么，正確的方法應(yīng)該是怎樣？該協(xié)會(huì)通過(guò)研究，給出了四條急性呼吸道感染開(kāi)抗生素的高價(jià)值原則：
1、對(duì)支氣管炎的患者，除非有肺炎的可能性，不要使用抗生素治療。
2、對(duì)于有鏈球菌性咽炎癥狀的患者（如，持續(xù)發(fā)熱，前頸淋巴結(jié)炎，扁桃體咽喉膿性滲出或者其他合并癥狀），應(yīng)進(jìn)行快速抗原檢測(cè)或鏈球菌培養(yǎng)。只有當(dāng)確診為鏈球菌性咽炎之后，才可以使用抗生素。
3、對(duì)于有急性鼻竇炎且持續(xù)有癥狀10天以上的患者，應(yīng)予以預(yù)備抗生素，在以下場(chǎng)合使用：出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀或超過(guò)39攝氏度的發(fā)熱伴鼻腔膿性分泌物或連續(xù)三天面部疼痛，或者本身典型的病毒性疾病出現(xiàn)好轉(zhuǎn)的時(shí)候，出現(xiàn)持續(xù)5天以上的惡化癥狀。
4、普通感冒不要使用抗生素。
如果覺(jué)得這四項(xiàng)基本原則還不夠詳細(xì)，他們還做了一張表：
成年患者急性呼吸道感染抗生素使用對(duì)策表
變量 | 急性支氣管炎 | 咽炎 | 急性鼻竇炎 | 普通感冒 |
診斷標(biāo)準(zhǔn) | 可持續(xù)長(zhǎng)達(dá)6周的痰咳或干咳，伴隨輕度的原發(fā)癥狀。 | 咽喉干澀（吞咽時(shí)感覺(jué)更加明顯）一般持續(xù)1周，可能伴隨關(guān)聯(lián)的癥狀。 | 鼻塞、流涕、上頜骨牙疼、面部疼痛或有壓感、發(fā)熱、疲倦、咳嗽、嗅覺(jué)減退或缺失、耳朵有壓迫感或充實(shí)感、頭疼以及口臭。 癥狀持續(xù)時(shí)間各不相同。 | 輕度上呼吸道病毒疾病，伴隨癥狀有噴嚏、流涕、咽喉干澀、咳嗽、低燒、頭疼、萎靡不適，可持續(xù)長(zhǎng)達(dá)14天。 |
病因 | 大部分是病毒引起：流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人類(lèi)偏肺病毒、冠狀病毒、副流感病毒、呼吸道合胞體病毒。 非病毒性病因包括：肺炎支原體和肺炎衣原體。 | 大部分由病毒引起。非病毒引起的病例只占不到15%，包括A型β-溶血性鏈球菌（最常見(jiàn)）和C型、G型鏈球菌。 罕見(jiàn)病因包括： 溶血隱秘桿菌， 壞死梭形桿菌， 淋病奈瑟菌， 白喉?xiàng)U菌， 金黃色葡萄球菌， 土拉弗朗西斯菌， 鼠疫桿菌， 結(jié)腸炎耶爾森桿菌， 梅毒螺旋體。 | 大部分病例由病毒、過(guò)敏或刺激物引起。非病毒引起的病例只占不到2%，包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、莫拉克斯氏菌、厭氧菌。 | 全部由病毒引起。主要致病因素有：鼻病毒（可多達(dá)50%），冠狀病毒（10%到15%），流感病毒（5%到15%），呼吸道合胞體病毒（5%），副流感病毒（5%），以及，比較不常見(jiàn)的：腺病毒、腸病毒、人類(lèi)偏肺病毒和其他未知病毒。 |
使用抗生素的好處 | 沒(méi)好處。 | 如果患者鏈球菌感染，使用抗生素可以縮短病程，并能夠避免出現(xiàn)急性風(fēng)濕性發(fā)熱或化膿性并發(fā)癥。 | 好處有限。 | 沒(méi)好處。 |
使用抗生素的壞處 | 輕度不良反應(yīng)：腹瀉和皮疹。 重度不良反應(yīng)：史-約綜合征。 重度感染：艱難梭菌引起的腹瀉 危及生命的不良反應(yīng)：過(guò)敏性休克和心源性猝死。 | 輕度不良反應(yīng)：腹瀉和皮疹。 重度不良反應(yīng)：史-約綜合征。 重度感染：艱難梭菌引起的腹瀉 危及生命的不良反應(yīng)：過(guò)敏性休克和心源性猝死。 | 輕度不良反應(yīng)：腹瀉和皮疹。 重度不良反應(yīng)：史-約綜合征。 重度感染：艱難梭菌引起的腹瀉 危及生命的不良反應(yīng)：過(guò)敏性休克和心源性猝死。 | 輕度不良反應(yīng)：腹瀉和皮疹。 重度不良反應(yīng)：史-約綜合征。 重度感染：艱難梭菌引起的腹瀉 危及生命的不良反應(yīng)：過(guò)敏性休克和心源性猝死。 |
開(kāi)抗生素處方的策略 | 沒(méi)有肺炎的情況下不建議開(kāi)抗生素。不建議進(jìn)行常規(guī)細(xì)菌檢查。 | 開(kāi)退燒藥和鎮(zhèn)痛劑。鏈球菌感染檢查陽(yáng)性開(kāi)β-內(nèi)酰胺抗生素。 | 如果癥狀持續(xù)10天以上可開(kāi)抗生素，嚴(yán)重癥狀持續(xù)連續(xù)3天以上開(kāi)抗生素，或癥狀加重持續(xù)3天開(kāi)抗生素。 | 不應(yīng)該使用抗生素。 |
青霉素不過(guò)敏的抗生素用法 | 無(wú)指示。 |
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| 無(wú)指示。 |
青霉素過(guò)敏的抗生素用法 | 無(wú)指示。 | - | - | 無(wú)指示。 |
沒(méi)有過(guò)敏反應(yīng)史 | - | 1）口服頭孢氨芐，20mg/kg體重，（最大500mg/劑），一天2次，持續(xù)10天。 2）口服頭孢羥氨芐，30mg/kg體重，一天1次（最大用量1g），持續(xù)10天。 | 1）口服多西環(huán)素，100mg，一天2次，或200mg一天1次，持續(xù)5到7天。 2）口服左氧氟沙星，500mg，一天1次，5到7天。 3）口服莫西沙星，400mg，一天1次，5到7天。 | - |
有過(guò)敏反應(yīng)史 | - | 1）口服克林霉素，7mg/kg（最大用量300mg/劑），一天3次，持續(xù)10天。 2）口服阿奇霉素，12mg/kg（最大用量500mg），一天1次，持續(xù)5天。 3）口服克拉霉素，7.5mg/kg（最大用量250mg/劑），一天2次，持續(xù)10天。 | 1）口服多西環(huán)素，100mg，一天2次，或200mg一天1次，持續(xù)5到7天。 2）口服左氧氟沙星，500mg，一天1次，5到7天。 3）口服莫西沙星，400mg，一天1次，5到7天。 | - |
注：抗生素的準(zhǔn)確使用不僅包括不濫用，也包括療程完整，用藥不到位同樣會(huì)造成耐藥。
參考文獻(xiàn)
Ann Intern Med.2016;164:425-434.doi:10.7326/M15-1840
（本文為“醫(yī)學(xué)界”原創(chuàng)文章，轉(zhuǎn)載需經(jīng)授權(quán)并標(biāo)明作者和來(lái)源。）
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