哮喘經(jīng)規(guī)范治療后仍未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，可考慮一下疾病，一起學(xué)習(xí)下吧。
作者：李鴻政
來(lái)源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道
大多數(shù)哮喘患者通過(guò)正規(guī)治療都能達(dá)到滿意控制，但有一小部分患者是難治性哮喘，這部分患者即使聯(lián)用吸入糖皮質(zhì)激素、長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑等藥物仍難控制，臨床治療相對(duì)復(fù)雜。但是，在我們給患者下“難治性哮喘”診斷的時(shí)候，要注意排除以下幾種疾病，這些疾病在臨床表現(xiàn)或治療過(guò)程中表現(xiàn)出類似難治性哮喘的特征，很容易與難治性哮喘相混淆。
一、過(guò)敏性支氣管肺曲菌病
過(guò)敏性支氣管肺曲菌?。ˋBPA）是一種炎癥性支氣管和間質(zhì)性肺疾病，其發(fā)生與機(jī)體對(duì)寄生于支氣管的某些曲霉菌產(chǎn)生免疫反應(yīng)有關(guān)。目前知道大多數(shù)ABPA患者同時(shí)有哮喘，1971年McCarthy觀察到96%的ABPA患者有哮喘。另有數(shù)據(jù)顯示，約1%-2%的哮喘病人有ABPA.遺憾的是，ABPA沒(méi)有很特異的診斷方法，目前多用2008年美國(guó)感染學(xué)會(huì)制定的曲霉病臨床實(shí)用指南中提出的ABPA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，7條主要標(biāo)準(zhǔn)和4條次要標(biāo)準(zhǔn)（如下表）
二、Churg-Strauss綜合征
肺變應(yīng)性肉芽腫性血管炎是一種以哮喘、過(guò)敏性鼻炎、嗜酸性粒細(xì)胞增多和全身性血管炎為特征的疾病，本病由病理學(xué)家Churg和Strauss于1951年首先報(bào)道，所以又稱為Churg-Strauss綜合征。因首發(fā)癥狀為哮喘（80%-100%）而需要和難治性哮喘相鑒別。診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、高嗜酸性粒細(xì)胞血癥和全身性血管炎的組織學(xué)改變。1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定了兩種肺變應(yīng)性肉芽腫性血管炎與其他血管炎相區(qū)別的診斷方案。
第一種診斷方案中，描述了以下6條標(biāo)準(zhǔn)：
1）哮喘；
2）周圍嗜酸性粒細(xì)胞增多，白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)>10%;
3）多發(fā)性單神經(jīng)病變；
4）鼻旁竇病變；
5）非固定性肺浸潤(rùn)；
6）活檢證實(shí)血管外嗜酸性粒細(xì)胞增多。
滿足4條或以上，即可診斷為本病。
另外一種方案更為靈敏和簡(jiǎn)便，需同時(shí)滿足以下3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：
1）哮喘；
2）周圍嗜酸性粒細(xì)胞增多，白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)>10%;
3）除外哮喘和藥物過(guò)敏的過(guò)敏史。
三、慢性阻塞性肺疾病
呼吸科最為常見(jiàn)的慢性疾病是COPD和哮喘，單從臨床表現(xiàn)來(lái)說(shuō)兩者有很多共性，需要鑒別，但有時(shí)候不好鑒別，因?yàn)榛颊呖赡芡瑫r(shí)存在哮喘和COPD,不管是哮喘-慢阻肺重疊綜合征，還是慢阻肺-哮喘重疊綜合征。最有效治療哮喘的藥物是糖皮質(zhì)激素，而支氣管舒張劑才是慢阻肺治療的基石藥物，二者有所偏重。
四、胃食管反流
胃食管反流是支氣管哮喘的一個(gè)重要誘發(fā)因素，同時(shí)支氣管哮喘患者也容易合并或加重胃食管反流。有資料顯示70%左右的哮喘患者有胃灼熱、反酸等反流癥狀。因此在診斷難治性哮喘時(shí)，必須除外或確定是否有胃食管反流，必要時(shí)可以診斷性治療，常用質(zhì)子泵抑制劑。
此外，還要排除有無(wú)藥源性哮喘可能，比如阿司匹林、β受體阻斷劑等藥物可能導(dǎo)致哮喘久治不愈或反復(fù)發(fā)作的因素，在接診“難治性哮喘”患者時(shí)要排除這些干擾因素。還有部分患者可能是因?yàn)槁晭Чδ苷系K和大氣道阻塞或異物有時(shí)容易誤診為難治性哮喘，應(yīng)注意。
參考文獻(xiàn)
1、蔡柏薔，李龍蕓。協(xié)和呼吸病學(xué)。第二版
2、鐘南山。支氣管哮喘：基礎(chǔ)與臨床
3、鐘南山，劉又寧。呼吸病學(xué)。第二版
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