點(diǎn)擊題目下方藍(lán)字關(guān)注 老沈說(shuō)事
曾有人炫耀在雞蛋上繡花，還吹捧為絕活。
外科醫(yī)生對(duì)此——很-不-屑 ！
雞蛋上繡花難嗎？
軟皮雞蛋又如何？
在擺動(dòng)的軟皮蛋上還差不多。
當(dāng)然要能在擺動(dòng)的鴿子蛋上繡花，
就可以和心外科醫(yī)生一比高下了！
因?yàn)樾律鷥旱男呐K比鴿子蛋略大一點(diǎn)而已！
它還是不停跳動(dòng)的，
關(guān)鍵是——只能成功，不能失敗！
索性拍一組心臟外科全景圖，
讓大家看看-先-天-性-心-臟-病-手術(shù)實(shí)況！
先天性心臟病，
很多人談之色變！
因?yàn)樗?/span>
是我國(guó)新生兒最常見的先天畸形，
也是導(dǎo)致新生兒死亡最多的疾病之一！
本文，以先天性心臟病中比較多見的
法洛氏四聯(lián)癥
為例
：
膽小者勿入
暈血者勿入
5
4
3
2
1
……
患兒，女，三歲，出生就發(fā)現(xiàn)患有心臟病，因?yàn)楦改付际瞧胀ㄞr(nóng)民，家庭貧困，一直未能手術(shù)。直到先心篩查時(shí)被發(fā)現(xiàn)，確診為法四，得到“天使陽(yáng)光”基金救助，才得以手術(shù)治療。雖然有點(diǎn)晚，但是尚可以救回一條命。
患兒特別聽話，被護(hù)士抱進(jìn)手術(shù)室后，對(duì)于打針并不十分害怕
護(hù)士用指尖探尋腳部血管
左手橈動(dòng)脈穿刺
置動(dòng)脈連續(xù)測(cè)血壓管
法洛氏四聯(lián)癥（簡(jiǎn)稱法四）顧名思義是心臟上同時(shí)有四種畸形：
①肺動(dòng)脈狹窄
②室間隔缺損；
③主動(dòng)脈騎跨；
④右心室肥厚。
通過(guò)心臟外科手術(shù)，逐一解決以上四個(gè)畸形。
法四屬于復(fù)雜型先天性心臟病，需要外科手術(shù)治療，切口一般選擇在胸口正前方。
外科醫(yī)生進(jìn)行消毒
（除手術(shù)區(qū)域外，其他位置做了模糊處理）
手術(shù)區(qū)域貼膜
切開皮膚
電切刀止血
下一步是鋸開胸骨，圖片太……不再放出來(lái)
切開胸骨后，露出心包（像一層薄膜）
打開心包，露出心臟
（3歲的心臟因?yàn)榧膊≡?，已?jīng)開始擴(kuò)大）
此處省略一個(gè)重要的環(huán)節(jié)——建立體外循環(huán)。
手術(shù)期間，需要切開心臟。為此，需要提前建立一套體外循環(huán)路徑，維持患兒身體基本的需求。人類發(fā)明了體外循環(huán)機(jī)，暫時(shí)代替心臟運(yùn)作，把全身的靜脈血回收，氧合作用后，再泵到全身。此過(guò)程比較復(fù)雜，難于用圖片展示。
以下所有圖片中，心臟周圍延伸出來(lái)的紅色管道即是連接體外循環(huán)機(jī)的。
選擇需要打開的位置
小心謹(jǐn)慎
切開右心室流出道肥厚肌肉
逐漸擴(kuò)大刀口，露出內(nèi)部結(jié)構(gòu)
肺動(dòng)脈到底狹窄到什么程度？
此時(shí)選用探測(cè)器進(jìn)行衡量，圖中間圓柱狀金屬即是
它分成粗細(xì)不一的多種型號(hào)，以便于準(zhǔn)確測(cè)量
此時(shí)，還可以看到增厚的右心室
由于患兒肺動(dòng)脈瓣環(huán)狹窄，故切口延長(zhǎng)到瓣環(huán)以上的肺動(dòng)脈位置
右心室肥厚，是法四的一個(gè)重要表現(xiàn)，主要是因?yàn)榉蝿?dòng)脈狹窄，導(dǎo)致右心室收縮用力，久而久之導(dǎo)致肥厚。本手術(shù)需要對(duì)肥厚的心肌進(jìn)行切除，至于切除的方式和切除多少合適，很大程度上取決于外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和判斷。
探查
鑷子夾住的即是切下的肥厚心肌
切除完畢后
右心室內(nèi)腔明顯擴(kuò)大
單一的室間隔缺損或者房間隔缺損，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，肺動(dòng)脈瓣狹窄等，被稱為簡(jiǎn)單性先心病，其中部分可以采用微創(chuàng)介入方式，進(jìn)行封堵。封堵需要考慮它的位置，大小等多重因素。當(dāng)合并多種畸形時(shí)，一般直接外科治療。
切除右心室肥厚肌肉后，開始修補(bǔ)室間隔缺損。
修補(bǔ)室間隔缺損選用的材料——滌綸布
根據(jù)室間隔缺損的大小和形狀，用剪刀剪出相應(yīng)的大小和形狀
對(duì)應(yīng)位置縫合
縫半圈后，收緊放入心室
用此墊片將缺損位置“堵住”
周圍縫合嚴(yán)實(shí)
剪去多余的縫合線
室間隔修復(fù)完成，血液不再分流
修補(bǔ)完室間隔缺損后，進(jìn)行下一步，加寬右室流出道。
準(zhǔn)備心包
準(zhǔn)備特制的滌綸布
將特制的滌綸布和心包重疊，制作成補(bǔ)片
（滌綸布起到堅(jiān)固作用，心包起到防止?jié)B血的作用）
沿著補(bǔ)片四周固定，使心包和滌綸布結(jié)成一個(gè)整體
固定后，將心包剪下
對(duì)應(yīng)需要補(bǔ)的位置連續(xù)縫合
繼續(xù)縫合，直到四周縫合完畢
已經(jīng)縫合完一多半
縫合完畢，右室流出道位置得到了有效擴(kuò)大
房間隔由于缺損很小，不需要增加墊片，直接用針縫制即可。
由于位置相對(duì)隱蔽，沒(méi)有足夠的暴露，僅拍下一張打結(jié)圖
修復(fù)房間隔之后，心臟復(fù)位
右室流出道的補(bǔ)片清晰可見
心臟手術(shù)結(jié)束，該補(bǔ)的已經(jīng)補(bǔ)上，該修的已經(jīng)修好。
測(cè)試完各項(xiàng)功能后，逐步升溫，開放主動(dòng)脈，測(cè)肺動(dòng)脈、右室流出道及右室壓力，監(jiān)測(cè)手術(shù)疏通效果。
各項(xiàng)指標(biāo)滿意后，停體外循環(huán)，止血關(guān)胸。
細(xì)長(zhǎng)的針，用來(lái)測(cè)試心臟內(nèi)壓力
關(guān)胸第一步：鋼絲固定胸骨
白色軟管為引流管
拉緊，固定，剪去多余的鋼絲
關(guān)胸第二步：縫合肌肉脂肪層
關(guān)胸第三步：縫合皮膚
縫合完畢
包扎完畢
為了給心臟降溫，術(shù)中需用碎冰塊降溫
患兒血管太細(xì)，每扎一針都是一種考驗(yàn)
外科醫(yī)生不僅要準(zhǔn)確操作每一步，還要面臨傳染等
口罩上就是噴射而出的血
此類手術(shù)一般需要三個(gè)小時(shí)左右，患兒手術(shù)后直接轉(zhuǎn)到ICU，數(shù)小時(shí)患兒循環(huán)穩(wěn)定清醒后，拔除氣管插管，一兩天后便可以轉(zhuǎn)到普通病房。術(shù)后一周便可以出院。
看到這里，誰(shuí)還會(huì)認(rèn)為雞蛋上繡花很牛逼？
和外科先心矯治手術(shù)，它簡(jiǎn)直弱爆了！
當(dāng)然本文不是拉仇恨，旨在科普！繼續(xù)向下看：
先心，您還關(guān)注以下問(wèn)題！
創(chuàng)傷：很多人看到后害怕創(chuàng)傷，期望做微創(chuàng)的手術(shù)，以免給孩子身上留下傷疤。甚至還有一些患兒家長(zhǎng)，對(duì)于病情不了解，法四等手術(shù)也期望微創(chuàng)。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，有些已經(jīng)普及微創(chuàng)，比如：房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等，但是都需要綜合考慮，沒(méi)有絕對(duì)的微創(chuàng)。在救命面前，創(chuàng)傷依然是次要的問(wèn)題。
人員：一臺(tái)心臟搭橋手術(shù)，一般包括外科主刀、第一助手、第二助手、巡回護(hù)士、器械護(hù)士、麻醉醫(yī)師、體外循環(huán)等10人左右共同完成。因此這樣的手術(shù)不要迷信某一個(gè)醫(yī)生，要看這家醫(yī)院的綜合實(shí)力，心臟外科團(tuán)隊(duì)實(shí)力和配合情況。
時(shí)間：一般從患者進(jìn)手術(shù)室，到手術(shù)結(jié)束轉(zhuǎn)入術(shù)后監(jiān)護(hù)室，持續(xù)三四個(gè)小時(shí)左右，具體時(shí)間會(huì)受到患者身體條件和手術(shù)類型影響。
費(fèi)用：簡(jiǎn)單地先天性心臟病，例如：室間隔缺損，房間隔缺損，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、肺動(dòng)脈瓣狹窄等外科手術(shù)20000元左右，封堵30000元以內(nèi)。法四等復(fù)雜先心病手術(shù)一般需要3-5萬(wàn)元。
上文介紹的這個(gè)小患兒，因?yàn)榧彝ヘ毨?，得到了中?guó)紅十字基金會(huì)“天使陽(yáng)光”基金的救助。從入院到出院總費(fèi)用約5萬(wàn)元，當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合醫(yī)保報(bào)銷了2萬(wàn)元，天使陽(yáng)光可以救助3萬(wàn)元，來(lái)回路費(fèi)和在醫(yī)院的食宿費(fèi)用均由當(dāng)?shù)厣虝?huì)愛心人士承擔(dān)。她屬于免費(fèi)手術(shù)。
風(fēng)險(xiǎn)：目前，國(guó)內(nèi)此類手術(shù)已經(jīng)開展的非常成熟，以阜外醫(yī)院為例，手術(shù)成功率已經(jīng)接近并超越國(guó)際前沿水平。有人說(shuō)是因?yàn)橹袊?guó)病人多練出來(lái)的，也可以這么說(shuō)，還有一個(gè)原因，就是沒(méi)有一個(gè)中國(guó)醫(yī)生不怕糾紛，糾紛，糾紛！因此國(guó)內(nèi)很多手術(shù)的成功率高于世界領(lǐng)先國(guó)家的平均水平。
壽命：多數(shù)人都問(wèn)過(guò)一個(gè)問(wèn)題，先心病患兒手術(shù)后能活多久？這個(gè)很難回答，因病種不同，術(shù)后肯定不同，有些患兒可能需要二次手術(shù)，還有一些本身就是姑息手術(shù)，但是對(duì)于簡(jiǎn)單先心病和法四等疾病，一般都屬于根治。手術(shù)后不影響孩子上學(xué)、結(jié)婚、生孩子。
老沈說(shuō)
在六一兒童節(jié)之前就打算發(fā)一篇先心病的稿子，但是因?yàn)楣?jié)前醫(yī)院救助了一批沂蒙革命老區(qū)的先心病貧困孩子，連續(xù)出差去篩查、辦理救助手續(xù)、接入院……時(shí)間緊迫沒(méi)有完成。也幸好沒(méi)有完成，否則在大家都慶祝節(jié)日的時(shí)候，我發(fā)一篇疾病的稿子，不合時(shí)宜?，F(xiàn)在發(fā)出來(lái)，僅供可能接觸到先天性心臟病這一特殊群體的朋友交流。
本月最高興的事就是在篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)了一名30歲的先心病人，他和家人已經(jīng)放棄治療，在篩查的時(shí)候前往咨詢，僅僅是想知道還能活多久。是什么原因使他耽誤了30年？是信息閉塞！現(xiàn)場(chǎng)復(fù)查超聲，發(fā)現(xiàn)他還有手術(shù)機(jī)會(huì)，于是盡快為其安排手術(shù)，今天他已經(jīng)康復(fù)出院。我依然記得他當(dāng)時(shí)一再問(wèn)我：“你們真是阜外醫(yī)院的？我在網(wǎng)上查過(guò)，知道阜外是心臟專科……”
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