病人突發(fā)大咯血應(yīng)該如何正確應(yīng)對(duì)？讓我們用一個(gè)病例深入學(xué)習(xí)一下。
作者：李沐梓
來(lái)源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道
患者：男，55歲，已婚。
20余年前診斷為“肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎”，給予抗癆治療2個(gè)月停藥，未復(fù)查。2016年5月25日患者無(wú)明顯誘因咯出鮮紅色血液約50ml，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，胸部 CT示：雙肺陳舊性結(jié)核，給予止血治療無(wú)好轉(zhuǎn)，每日咯血約50ml，于2016年6月26日上午咯血約150ml，偶有咳嗽，無(wú)發(fā)熱、盜汗、胸悶、胸痛及呼吸困難，為求進(jìn)一步治療，隧以“肺結(jié)核大咯血”收住入院。
當(dāng)遇到這樣的一例大咯血患者，你首先會(huì)怎么處理？（給您1分鐘思考。）
來(lái)看各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果及診治過(guò)程......
體格檢查：體溫：37.3℃，脈搏：80次/分，呼吸：20次/分，血壓：120/70mm Hg。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，胸骨無(wú)壓痛，觸診語(yǔ)顫正常兩側(cè)對(duì)稱，未觸及胸膜摩擦感。雙肺叩診呈清音，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心,80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。
輔助檢查：血沉10mm/h、紅細(xì)胞4.15×1012/L、血紅蛋白 115g/L、血小板 238×109/L、白細(xì)胞7.24×109/L、中性粒細(xì)胞百分比72.3%、淋巴細(xì)胞百分比 18.6%、單核細(xì)胞百分比4.3%，CT 示：雙肺上葉可見多個(gè)結(jié)節(jié)樣及條索狀密度增高影，病灶邊界清并鈣化。雙上肺及胸膜下見廣泛透亮度增高影，壁薄，邊界清晰?？v隔間隙可見數(shù)個(gè)鈣化淋巴結(jié)影，床旁心電圖示：左束支不完全性傳導(dǎo)阻滯。
診斷：雙肺繼發(fā)結(jié)核并大咯血
治療：入院后給予鼻導(dǎo)管氧氣吸入，氨甲環(huán)酸、白眉蛇毒血凝酶、腦垂體后葉素止血治療，效果差。介入止血治療提示：支氣管動(dòng)脈造影順利，未見支氣管動(dòng)脈出血；氣管鏡檢查見：右下葉后基地段出血點(diǎn)，未見明顯腫物；活檢病理：“右下葉后基底段”少許炎性纖維素性壞死組織，抗酸（-）；肺血管重建提示：雙側(cè)肺動(dòng)脈栓塞。給予低分子肝素鈉 5000 單位皮下注射 q12h，華法林5 mg 口服qd，定期復(fù)查凝血，根據(jù)結(jié)果而進(jìn)行抗凝劑量調(diào)整治療，患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)后出院。
大咯血是呼吸科常見的嚴(yán)重急癥，如何及時(shí)的正確規(guī)范處理咯血關(guān)系到患者的生命安全及醫(yī)生的職業(yè)規(guī)范。
所謂咯血，指的是喉及喉以下的呼吸道（喉腔、氣管、支氣管和肺組織）出血且經(jīng)咳嗽動(dòng)作由口腔咯出?？┭皇蔷唧w的疾病，而是一組臨床綜合征，是一種疾病或幾種疾病共同作用的結(jié)果。
咯血或痰中帶血是呼吸內(nèi)科常見的臨床癥狀，引起咯血的病因復(fù)雜，幾乎涉及全身各個(gè)系統(tǒng)，故常易誤診[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道，引起咯血的疾病至少有100余種以上，其中主要是呼吸系統(tǒng)疾病[2]，90%的咯血?dú)w因于支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核和肺膿腫[3]。
臨床上由于各種原因仍然有部分患者往往因?yàn)椴荒芗皶r(shí)明確診斷而未得到有效的治療，且該病往往病情兇險(xiǎn)，病死率高，因此早期明確診斷，及時(shí)與口腔、鼻、咽部出血或上消化道出血引起的嘔血等疾病相鑒別，有助于降低病死率和改善預(yù)后[4]。
咯血與口腔、鼻、咽部出血的鑒別，應(yīng)如何準(zhǔn)確抓住各類疾病的特點(diǎn)？
因此，在臨床上必須仔細(xì)詢問(wèn)病史，認(rèn)真檢查，包括胸部 X 線片、肺 CT、纖維支氣管鏡、結(jié)核菌素試驗(yàn)、細(xì)胞學(xué)檢查及痰培養(yǎng)等。
前面提到，咯血并不是具體的疾病，而是一組臨床綜合征，是一種疾病或幾種疾病共同作用的結(jié)果。那么，在排除假性咯血后，如何找出出血的誘因加以治療？
咯血的治療原則包括：制止出血，治療原發(fā)病，防止并發(fā)癥，維持患者生命功能。
鎮(zhèn)靜、休息等一般措施
肺炎患者偶爾也會(huì)有咯血，多以血痰的形式發(fā)生，即使是肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥等常見咯血疾病，也可能僅僅是小量咯血，輕微的咯血無(wú)需緊張，無(wú)需特殊處理，但要警惕有發(fā)生大咯血可能（尤其是肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥患者）。中量以上咯血需要臥床休息，保持心情平靜很重要，如果患者精神過(guò)度緊張、恐懼不安等，可給予少量鎮(zhèn)靜藥，比如安定10mg口服或肌肉注射。如患者伴有劇烈咳嗽（這可能導(dǎo)致大咯血），應(yīng)適當(dāng)止咳。同時(shí)準(zhǔn)備好靜脈通道，跟家屬交代好病情，言明有大咯血可能。
密切觀察
這個(gè)舉措非常重要，它能讓我們及早反應(yīng)。如果是中量以上咯血，應(yīng)給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心率、血壓變化。保持呼吸道通暢，床邊放置負(fù)壓吸痰器，隨時(shí)準(zhǔn)備吸痰。保持大便通暢，除了囑咐患者多喝水外，可以適當(dāng)使用通便藥物（比如乳果糖口服液、聚乙二醇4000散等），患者便秘時(shí)的憋氣使勁很容易釀出大禍。
止血藥的使用
最經(jīng)典有用的藥物是垂體后葉素，該藥能收縮肺小動(dòng)脈，使局部血流減少、血栓形成而止血?？蓪?-10U神經(jīng)垂體素溶于20-40 ml葡萄糖溶液中緩慢靜脈注射，然后10-20U神經(jīng)垂體素溶于250-500 ml液體中靜滴，滴速0.1 U/kg/h。很多資料顯示垂體后葉素禁用于高血壓、冠心病、心力衰竭等患者，因?yàn)樵撍幙蓪?dǎo)致血壓升高，恐有意外，但也有人認(rèn)為可同時(shí)用硝酸甘油，而且臨床很多人報(bào)道其實(shí)禁忌癥并非總是禁忌癥，酌情選擇。另外一個(gè)常用藥物是酚妥拉明，一種α腎上腺素受體阻斷劑，可直接擴(kuò)張血管平滑肌，降低肺動(dòng)靜脈壓而止血，10-20 mg本藥加入5%葡萄糖溶液500ml中靜滴。也有報(bào)道可將上述兩者聯(lián)用，二者互補(bǔ)長(zhǎng)短。
至于6-氨基己酸、酚磺乙胺、卡巴克洛等止血藥的止血療效不是很確切，用于小量咯血或許可以，但企圖靠它們對(duì)付中、大量咯血是不靠譜的。此外還有維生素K、纖維蛋白原、云南白藥等。
介入止血
經(jīng)過(guò)藥物治療無(wú)效的咯血，可以考慮用氣管鏡止血，或者氣管鏡下冷鹽水灌洗（4°C冷鹽水500 ml加腎上腺素5 mg,分次注入出血肺段，保留1分鐘后吸出），或激光冷凍止血。此外，大咯血患者還可以考慮支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)或外科手術(shù)治療。
大咯血窒息的處理
首先判斷患者是大咯血窒息。冷靜果斷處理！保持患者呼吸道通暢，足高頭低位，拍背，想辦法清除口腔及咽喉部積血（包括氣管插管或切開）。
參考資料：
[1]顧鈺，杜潔紅，王芙蕊．老年人咯血204例原因分析［J］．中國(guó)綜合臨床雜志，2009，23( 13) : 30．
[2]李強(qiáng)．呼吸病介入診斷學(xué)［M］．北京: 人民軍醫(yī)出版社，2003:234．
[3]Cahill BC，Ingbar DH．Massive hemoptysis．Assessment and man-agement［J］．Clin Chest Med，1994，15( 1) : 147-167．
[4]馮書欽．咯血300例病因分析［J］．中國(guó)基層醫(yī)藥雜志，2008，15( 9) : 1539．
[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)。臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊(cè)
[6]臨床藥物治療學(xué)（呼吸性疾病）。第八版
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