小傷口，大問題，及時正確的處理至關(guān)重要。
文丨 姚小燕 廣東省第二人民醫(yī)院風濕免疫科
來源丨醫(yī)學界風濕免疫頻道
痛風石是尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)周圍、皮下或軟骨下形成的硬結(jié)，小如黃豆，大可勝雞蛋。體表的痛風石長大到一定程度后會逐漸撐破皮膚，形成慢性竇道和頑固性潰瘍，間斷排出白色石灰粉末狀尿酸鹽結(jié)晶。這類傷口往往愈合困難，短則數(shù)月，長則數(shù)年，不僅患者飽受折磨，其處理也是臨床處理的重點和難點。
痛風石破潰的患者圖片（作者提供）
根據(jù)情況選擇合適的傷口處理方案
■ 較小的痛風石破潰處理：
傷口處理常用細胞毒性較小的碘伏溶液沖洗、消毒創(chuàng)面，之后再用雙氧水清洗創(chuàng)面，最后用生理鹽水徹底沖洗干凈，盡可能清除黃色壞死組織和尿酸結(jié)石。傷口如有殘留痛風結(jié)晶體，應用5%碳酸氫鈉溶液浸泡，以利于痛風石溶解。
痛風石破潰后易發(fā)生細菌感染。對感染輕和分泌物少的傷口，建議采用1:5000高錳酸鉀液局部浸泡，2次/日，20-30 min/次，水溫30℃左右，可充分清除膿性分泌物。較小的痛風石破潰后，經(jīng)過如此處理可能會痊愈。
■ 較大的痛風石破潰（頑固性傷口）處理：
較大的痛風石，特別是破潰范圍廣、破潰時間較長者，很難自行愈合。
筆者認為，以“TIME”原則和濕性愈合理論進行傷口床準備，可以創(chuàng)建一個最優(yōu)傷口愈合的環(huán)境，產(chǎn)生一個營養(yǎng)豐富、最少滲液和感染的傷口床，增進健康肉芽的生長，最后促進慢性頑固性痛風傷口的愈合。
傷口床準備的“TIME”原則：
T（Tissue）：評估傷口床組織是否存有壞死或無活力組織；
I（Infection or Inflammation）：評估傷口感染或發(fā)言狀態(tài)；
M（Moisture Imbalbnce）：評估傷口濕潤環(huán)境；
E（Edge of Wound）：評估傷口邊緣情況。
壞死組織常為壞死的細胞和碎片。壞死組織長期聚集，為細菌生長提供良好的基床，這將會延長炎癥反應，阻礙傷口收縮和上皮細胞的爬行。在清創(chuàng)過程中可幫助醫(yī)生準確評估傷口的真實大小和深度，減少微生物的數(shù)量、毒素。
①常規(guī)機械清創(chuàng)：
采用上文所述的常規(guī)傷口處理方法進行處理，還可使用手術(shù)刀片或刮匙清理，盡可能將結(jié)節(jié)內(nèi)的尿酸鹽清除干凈。
②手術(shù)清創(chuàng)：
對于裸露的巨大痛風石潰瘍傷口，一般的機械清創(chuàng)難以清除“堅如磐石”de痛風石。此時，是否需要手術(shù)切除呢？
理論上，手術(shù)清創(chuàng)是最快捷、并發(fā)癥最少和愈合效果最大的一種方法。但對痛風傷口而言，追求徹底清除傷口痛風石結(jié)晶并不現(xiàn)實。這類痛風石結(jié)晶往往“深入骨髓”，在傷口深層往往伴隨不同程度的溶骨性改變。
由于痛風石多層和自體組織緊密粘合在一起，即使經(jīng)驗豐富的術(shù)者，也難以完全清除。而且由于四肢小關(guān)節(jié)周圍皮下組織及肌肉覆蓋少，術(shù)后容易引起傷口開裂，肌腱、神經(jīng)、骨質(zhì)外露的情況。因此，是否建議手術(shù)清創(chuàng)，應結(jié)合患者的情況，酌情選擇。
筆者認為，適度的清創(chuàng)，切除部分巨大痛風石，可移除阻礙傷口收縮的物理因素，有助于傷口愈合。但不可過度清創(chuàng)，避免肌腱、神經(jīng)、骨質(zhì)外露。手術(shù)前應對術(shù)后傷口不易愈合、合并感染高風險有所預案。術(shù)后應注意控制感染和徹底引流，待傷口床準備好后再使用幫助肉芽生長的藥物及敷料，如過早封閉傷口會導致傷口遷延不愈或復發(fā)，增加患者痛苦。
痛風巨大潰瘍創(chuàng)面往往覆蓋有黃色分泌物和壞死組織，常常合并感染。控制傷口感染可以提高傷口的愈合速度。傷口床細菌的感染程度可以分為污染、聚集定植、局部感染和全身感染4個等級。污染和聚集定植不會對傷口的愈合產(chǎn)生影響，局部感染和全身感染則需要采用一些抗菌的敷料，必要時聯(lián)合使用全身抗菌藥或提高免疫的藥物。
該患者痛風石破潰合并感染，未徹底清創(chuàng)，小切口引流幾天就閉合，2周抗生素治療，停藥后再次復發(fā)
適度的濕性環(huán)境有利于傷口愈合，但過多的滲液將會導致傷口周圍組織的浸漬和脫皮，滲液長時間接觸皮膚還會使皮膚發(fā)紅和發(fā)炎。傷口過度干燥或脫水會加重傷口疼痛或瘙癢，由于上皮細胞不能在干燥傷口床面上移行，而導致傷口延遲愈合。
因此，在評估傷口滲液量的基礎(chǔ)上選擇不同吸收能力的敷料，保持傷口適當?shù)臐穸扔兄趥诘挠?。目前臨床上較為常用的敷料有：水膠體、水凝膠、泡沫敷料等，這些敷料在慢性頑固性傷口的管理中起到了很好的治療效果。
頑固性痛風潰瘍往往滲液較多，痛風石難以完全通過清創(chuàng)清除。目前認為，采用負壓封閉引流輔助治療有其獨特的優(yōu)勢。負壓封閉引流可使受正壓組織內(nèi)的血液加速向受負壓的組織內(nèi)流動，加速創(chuàng)面的血液循環(huán)，并促進肉芽組織生長；可抑制細菌的生長繁殖，阻止感染擴散、毒素的吸收；通過物理牽拉消除潛在腔隙，加速創(chuàng)面愈合，負壓封閉引流還能吸引出部分手術(shù)無法吸出的小結(jié)石。
傷口邊緣的生長可以對治療效果起到指導作用。健康的創(chuàng)面邊緣較為模糊且不均勻，上皮在傷口床上展開，呈現(xiàn)粉紅色。而不健康的邊緣可能會有感染、水腫或者肥厚，表面出現(xiàn)深紅色、易碎的肉芽組織，細胞生長不穩(wěn)定，創(chuàng)緣彈性差。此時可以再次聯(lián)合運用清創(chuàng)術(shù)、控制炎癥和保持濕性環(huán)境，刺激創(chuàng)面邊緣，促進傷口上皮細胞的生長遷移，用高滲鹽水敷料貼敷抑制肉芽過度生長。
良好的全身因素是傷口愈合的前提
治療前應系統(tǒng)、全面的分析與患者傷口相關(guān)的全身情況，包括全身用藥情況、營養(yǎng)條件、原發(fā)病和并發(fā)癥等。及時控制血尿酸、血糖，糾正低蛋白血癥及全身感染。對這些情況的評估和干預，可以幫助減少影響或延遲傷口愈合的因素。
勿忘心理護理
受長期巨大潰瘍不愈及疼痛的長期折磨，患者往往心中焦慮、信心不足。加強心理疏導和幫助，主動、充分的與患者進行溝通，告知傷口治療的進程及計劃，可有效幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。
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