腫瘤除了按照不同部位來分類（肺癌、肝癌、腸癌、胰腺癌等）,還需要根據(jù)不同的病理類型進行分類，比如肺癌可以進一步分成小細胞肺癌、肺腺癌、肺鱗癌等；肝癌可以進一步分成肝細胞肝癌、肝內膽管癌；胰腺癌還可以進一步分成胰腺導管腺癌、胰腺神經內分泌腫瘤等……
不同部位的癌癥，治療方案差別很大；同一部位的癌癥，如果病理類型不同，其實治療方案也有不小的差異。比如小細胞肺癌，主要靠放化療聯(lián)合PD-L1抗體進行治療，而非小細胞肺癌可以靠靶向治療、放化療、PD1免疫治療等多種方案綜合治療；小細胞肺癌的化療，主要是鉑類+依托泊苷/伊立替康，非小細胞肺癌的化療主要是鉑類+培美曲塞/紫杉醇/吉西他濱等。因此，搞清楚腫瘤的原發(fā)灶、搞清楚腫瘤的病理類型非常重要，這一點不僅對于尚未開始治療的病友非常重要，對于治療一段時間疾病進展、藥物耐藥、陷入瓶頸的患者同樣重要——因為，一部分癌癥，在接受治療后，病理類型會發(fā)生改變：從鱗癌變成腺癌，從腺癌變成小細胞癌……各種變形，應有盡有。
今天，筆者就給大家分享一篇近期發(fā)表在JCO雜志上，總結晚期肺癌“變形記”的重磅論文。
美國哈佛大學麻省總醫(yī)院的LeciaV. Sequist教授總結了67例EGFR突變的非小細胞肺癌，在經過一系列治療（化療、靶向治療、免疫治療等）后轉化為小細胞肺癌的案例。67名患者中包括38名女性和29名男性；67名患者中有58名患者確診的時候是徹底的非小細胞肺癌（當然可能由于腫瘤的異質性和穿刺的有限性，錯過一部分混合癌的病人），另外9名患者在確診的時候就是非小細胞肺癌占多數(shù)成分，但是已經混合有少數(shù)成分的小細胞肺癌或者高級別神經內分泌癌的成分。
上述67名患者在接受了1-6套方案（中位數(shù)是2套）治療后，在平均度過了17.8個月后，發(fā)生了小細胞肺癌的轉化。從這項研究以及既往的研究中可以得到一個結論：在確診的時候，除了EGFR突變，還合并有P53、RB突變的病友，更容易發(fā)生小細胞肺癌轉化；所有EGFR突變的晚期非小細胞肺癌患者，接受靶向藥治療后，大約有5%-10%的患者會發(fā)生小細胞肺癌轉化。
接下來，大家關心的核心問題是：發(fā)生了小細胞肺癌轉化，該如何治療？
1：化療
53名患者接受了經典的小細胞肺癌一線化療方案治療：鉑類+依托泊苷，總的有效率是54%；在那些轉化前已經接受過化療的病人里，該方案的有效率居然還更高，達到了80%——不過，和小細胞肺癌一樣，盡管雙藥化療的有效率很高，但是維持時間不長，療效維持的中位數(shù)只有3.4個月。
除了上述化療方案，21名病人在疾病進展后嘗試過含有紫杉醇的化療方案，20名患者療效可評價，有效率為50%，這個數(shù)字比紫杉醇類在經典的小細胞肺癌中要高一些。不過，療效維持的時間也不長，中位數(shù)是2.7個月。普通紫杉醇和白蛋白紫杉醇，療效類似；多西他賽療效不佳。下圖是一例接受白蛋白紫杉醇后，腫瘤明顯縮小的典型案例：
2：免疫治療
除了化療，也有病友嘗試過免疫治療，PD-1抗體、PD-L1抗體、伊匹木單抗等，單獨使用或者聯(lián)合使用。9名患者接受了PD1單藥治療，8名患者接受了PD1聯(lián)合伊匹木單抗，結果無一人有效——EGFR突變的非小細胞肺癌轉化成小細胞肺癌，單純接受免疫治療，即使是雙免疫治療聯(lián)合，似乎也是無效的。這大概是由于EGFR突變帶來的“詛咒”吧。
3：靶向治療
除了化療、免疫治療，也有人嘗試過靶向藥，畢竟還攜帶EGFR突變呢。35名患者在轉化為小細胞肺癌后，接受過各種各樣的EGFR靶向藥治療，不過絕大多數(shù)都是配合化療一起用，因此很難單獨計算靶向藥的有效率。但是，有零星的案例顯示：如果發(fā)生小細胞轉化后，穿刺出來的腫瘤組織中依然攜帶有非小細胞肺癌的成分（也就是說，EGFR突變的非小細胞肺癌治療后發(fā)生了小細胞肺癌轉化，但是并不是100%的細胞都轉化了，還有相當一部分依然保留著非小細胞肺癌的模樣），這類患者可以用EGFR靶向藥聯(lián)合化療中獲益。
此外，還有一點，和原發(fā)的普通的小細胞肺癌相似，EGFR突變的非小細胞肺癌轉化而來的小細胞肺癌，同樣有很高的腦轉移的風險。67例患者中，64%的患者發(fā)生了腦轉移。因此，這類患者要定期查腦部MRI。
參考文獻：
1. EGFR-Mutant Adenocarcinomas That Transform toSmall-Cell Lung Cancer and Other Neuroendocrine Carcinomas: Clinical Outcomes.J Clin Oncol.2019 Feb 1;37(4):278-285. doi: 10.1200/JCO.18.01585
