來源 | 醫(yī)學(xué)界心血管頻道
房顫患者卒中總體發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是無房顫患者的5倍，房顫導(dǎo)致的卒中一年致殘率和死亡率超過50%，一年內(nèi)復(fù)發(fā)率超過1/3。
近期，美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)學(xué)會/美國心律協(xié)會（AHA/ACC/HRS）發(fā)布的2019年房顫管理指南（下文簡稱“新指南”）[1]，在血栓栓塞事件預(yù)防一章多處將“抗栓（Antithrombotic）”替換為了“抗凝（Anticoagulant）”，新指南為何做出這樣的調(diào)整？又會給房顫的臨床診治帶來哪些影響呢？
圖1：2019年美國房顫管理指南題圖
為此，《醫(yī)學(xué)界》特邀上海市房顫中心聯(lián)盟主席、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院的李毅剛教授對新指南熱點(diǎn)問題進(jìn)行深度解析，和小編一起看看吧~
0 1
要說明白兩者區(qū)別，咱們得先從血栓談起。
血栓可分為動脈血栓和靜脈血栓，兩者形成的機(jī)制不同：
房顫發(fā)作時，心房無序顫動失去有效的收縮和舒張，心房泵血功能惡化或喪失，導(dǎo)致心臟內(nèi)的血流速度減慢，血液易在左心房、左心耳部位滯留，進(jìn)而形成以凝血因子和纖維蛋白網(wǎng)為主的“靜脈”血栓。因此，臨床上對于房顫的患者為預(yù)防血栓形成基本都是給予抗凝治療。
0 2
抗凝治療可使房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)降低60%-70%，目前國際公認(rèn)CHA?DS?-VASc評分用于評估是否需要抗凝治療，其中女性本身是房顫患者卒中的危險(xiǎn)因素之一。
2014年發(fā)布的房顫管理指南建議CHA?DS?-VASc評分0分的患者可不接受抗凝治療，1分可使用口服抗凝藥，2分及以上應(yīng)長期使用抗凝藥物。
但近期的臨床研究顯示，在不存在其他危險(xiǎn)因素的情況下，女性似乎不增加卒中風(fēng)險(xiǎn)。換而言之，如果女性是唯一的危險(xiǎn)因素，則其CHA?DS?-VASc評分不為1。只有當(dāng)另一個危險(xiǎn)因素存在時，女性才會增加栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)，增加CHA?DS?-VASc評分。
表1：CHA2DS2-VASc評分
因此，新指南推薦CHA?DS?-VASc評分男性高于2分、女性高于3分的房顫患者建議口服抗凝藥物。對此，李毅剛教授認(rèn)為新指南對女性房顫患者的界定更加明確，有利于臨床醫(yī)生對房顫栓塞風(fēng)險(xiǎn)的判斷。
0 3
2014年美國房顫指南推薦，非瓣膜性房顫且CHA?DS?-VASc評分為1，可以考慮一種口服抗凝藥或阿司匹林治療（IIb，C）[2]。
但新指南否定了阿司匹林單藥治療在房顫患者血栓栓塞事件預(yù)防中的地位，建議CHA?DS?-VASc評分男性=1分、女性=2分（中度至重度二尖瓣狹窄或植入機(jī)械心臟瓣膜者除外），可以考慮使用口服抗凝藥物治療（IIb，C-LD）。
此外，2016歐洲心臟病學(xué)會（ESC）房顫指南不推薦單純使用抗血小板藥物用于房顫卒中的預(yù)防，無論卒中風(fēng)險(xiǎn)高低（III，A）[3]；2018中國房顫指南將單獨(dú)使用抗血小板治療用于預(yù)防房顫血栓栓塞列為III類推薦[4]。
阿司匹林難道就此退出了房顫舞臺嗎？并非如此。
據(jù)李毅剛教授介紹，很多房顫患者伴有其他心血管疾病，其中房顫合并冠心病是臨床工作中的常見情況。這類患者在使用抗凝藥物的同時，往往還要加用抗血小板藥物，但同時會增加出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床上最為關(guān)鍵的問題在于平衡好其缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)。
對此，2016年ESC房顫指南的主張是盡量縮短雙聯(lián)或三聯(lián)治療時間。
穩(wěn)定型冠心病合并有卒中風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者，擇期支架植入術(shù)后推薦使用阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝藥物三聯(lián)治療1個月，以預(yù)防復(fù)發(fā)冠脈和腦缺血事件（IIa，B）；
植入支架的急性冠脈綜合征（ACS）合并有卒中風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者，推薦使用阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝藥物三聯(lián)治療1-6個月，以預(yù)防復(fù)發(fā)冠脈和腦缺血事件（IIa，C）。
但是，對于植入支架的房顫合并ASC的患者（CHA?DS?-VASc風(fēng)險(xiǎn)評分≥2），新指南建議使用P2Y12抑制劑和調(diào)整劑量的維生素K拮抗劑（VKA）雙聯(lián)治療而非三聯(lián)治療（IIa，B-R）。
這一建議主要是考慮到三聯(lián)治療的出血風(fēng)險(xiǎn)，近期《循環(huán)雜志（circulation）》刊登的一項(xiàng)研究顯示，與VKA的單藥治療相比，VKA和抗血小板藥物的雙聯(lián)治療出血風(fēng)險(xiǎn)增加82%；VKA的三聯(lián)治療出血風(fēng)險(xiǎn)增加3倍多，即使是用直接口服抗凝藥（DOAC）替換VKA的三聯(lián)治療出血風(fēng)險(xiǎn)仍增加2倍多[5]。
圖2：circulation文章題圖
“從目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來看，不建議房顫合并冠心病患者長期使用三聯(lián)藥物方案?！崩罱淌谌缡钦f。
- 未完待續(xù)，敬請期待下篇 -
李毅剛教授
李毅剛，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。德國歌德大學(xué)(J. W. Goethe University)醫(yī)學(xué)博士。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院心內(nèi)科主任、上海交通大學(xué)心律失常診治中心主任。美國明尼蘇達(dá)大學(xué)心律失常中心客座教授。FACC， FHRS，F(xiàn)ESC，F(xiàn)EHRA。上海市醫(yī)學(xué)會心血管分會副主任委員、上海市房顫聯(lián)盟中心主席。
主要研究心律失常的基礎(chǔ)與臨床，心臟電、結(jié)構(gòu)重構(gòu)及心臟介入診療，新碳納米管技術(shù)在心肌定向生長和同步化收縮方面的創(chuàng)新與應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)：
[1]CraigT. January, L. Samuel Wann, Hugh Calkins, et al. 2019 AHA/ACC/HRSFocused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Managementof Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the AmericanCollege of Cardiology/American Heart Association Task Force onClinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society.Circulation. Originally published 28 Jan 2019.
[2]JanuaryCT, Wann LS, Alpert JS, et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for themanagement of
patientswith atrial fibrillation: a report of the American College ofCardiology/American
HeartAssociation Task Force on Practice Guidelines and the Heart RhythmSociety.
Circulation2014;130:e199–267.
[3]AtrialFibrillation 2016 (Management of) ESC Clinical PracticeGuidelines.European Heart Journal (2016) 37, 2893–2962doi:10.1093/eurheartj/ehw210.
[4]《心房顫動：目前的認(rèn)識和治療的建議-2018》
[5]Nienkevan Rein.Uffe Heide-J?rgensen,Willem M. Lijfering,et al.MajorBleeding Rates in Atrial Fibrillation Patients on Single, Dual, orTriple Antithrombotic Therapy.Circulation. 2018;139:775–786.
- 完 -
