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臨床醫(yī)學(xué)是科學(xué)領(lǐng)域中最精致的一門學(xué)科，其發(fā)展歷史悠久，貫穿于人類發(fā)展始終，內(nèi)涵涉及生命科學(xué)、人文、化學(xué)、物理、數(shù)學(xué)等各個(gè)學(xué)科，甚至也與哲學(xué)息息相關(guān)。

哲學(xué)是一門研究事物的發(fā)生發(fā)展規(guī)律的學(xué)科，一元論與多元論的學(xué)說(shuō)，是哲學(xué)中長(zhǎng)期存在著的爭(zhēng)論的矛盾體，一元論認(rèn)為世界只有一個(gè)本原，是本體論的分支，唯物主義的一元論肯定世界的本原是物質(zhì)，唯心主義的一元論肯定世界的本原是精神。多元論主張世界是由多種本原構(gòu)成的哲學(xué)學(xué)說(shuō)，多元論實(shí)質(zhì)是一元論的不同表述形式。凡是把世界歸結(jié)為多種物質(zhì)本原的學(xué)說(shuō)，是唯物主義的多元論；凡是把世界歸結(jié)為多種精神本原的學(xué)說(shuō)，是唯心主義的多元論。

一元論和多元論的學(xué)說(shuō)，早已在企業(yè)管理、政治學(xué)、歷史學(xué)中有相應(yīng)的體現(xiàn)，那么在醫(yī)學(xué)范疇，是否存在著一元論與多元論的對(duì)立統(tǒng)一呢？是否可以概括地理解為：一元論是指在臨床診療中對(duì)于患者所表現(xiàn)的伴隨癥狀考慮是一個(gè)病因引起，而多元論則考慮有多個(gè)病因引起不同的伴隨癥狀。

臨床醫(yī)學(xué)，首重診斷，而正確診斷的提出需要通過(guò)醫(yī)生的診療思維。當(dāng)前的醫(yī)療體制和急診醫(yī)學(xué)的學(xué)科發(fā)展趨勢(shì)，對(duì)每一名急診科醫(yī)生提出了更高的要求，不僅要會(huì)急救處置和治療急診醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的常見(jiàn)病、多發(fā)病，更要會(huì)通過(guò)完善的診療思維快速、準(zhǔn)確地診斷清楚病因。一名醫(yī)生，尤其是急診科醫(yī)生，失去了診療思維的能力，則只能淪為可悲的“開(kāi)藥匠”！而要做到這一點(diǎn)，不僅要有淵博的醫(yī)學(xué)知識(shí)、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、高尚的職業(yè)道德、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度、高超的語(yǔ)言藝術(shù)，更要有科學(xué)的思維方法。

那么，在解釋疾病的病因方面，是采用一元論解釋還是采用多元論解釋？也就是說(shuō)用一個(gè)病因解釋所有的現(xiàn)象還是用多個(gè)病因解釋不同的每一個(gè)現(xiàn)象？這是我們臨床醫(yī)生每天都需要面對(duì)的問(wèn)題。

其實(shí)臨床醫(yī)學(xué)的深化發(fā)展，就是一元論與多元論的反復(fù)更替。為何如此說(shuō)？疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中存在著一些基本規(guī)律，如損傷與抗損傷兩者之間既相互聯(lián)系又相互斗爭(zhēng)，甚至兩者之間可以因果轉(zhuǎn)化。因果轉(zhuǎn)化是指在原始病因作用下，機(jī)體發(fā)生某種損傷性變化，這種變化一方面作為結(jié)果，同時(shí)又作為新的原因引起新的變化，原因、結(jié)果交替出現(xiàn)，互相轉(zhuǎn)化，推動(dòng)疾病的發(fā)展。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，人類對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)逐漸深化，從系統(tǒng)解剖到生理病理，再到組織細(xì)胞，再到DNA、RNA，我們永遠(yuǎn)要對(duì)當(dāng)下的醫(yī)學(xué)研究保持濃厚的興趣，這是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的動(dòng)力。

作為一名急診科醫(yī)生，對(duì)于醫(yī)學(xué)中的一元論與多元論，筆者有以下幾點(diǎn)淺見(jiàn)，在此作拋磚引玉之用：

一元論就是要求我們臨床醫(yī)師在診療過(guò)程中務(wù)必抽絲剝繭，探尋疾病的根源?？床∪缤榘?，關(guān)鍵的線索十分重要，將一個(gè)個(gè)線索串聯(lián)起來(lái)，解釋最終的患者結(jié)局。所以臨床中所謂的多元論，可能僅僅是沒(méi)有找到關(guān)鍵的源頭，需要臨床醫(yī)師反復(fù)斟酌，查閱文獻(xiàn)，從病史、癥狀、體征、檢驗(yàn)檢查中查找蛛絲馬跡。這樣做不僅可以解決大量的診斷難題，真正解決病患的痛苦，也可以解決我們急診很多年輕醫(yī)師所抱怨的科研難做的問(wèn)題。其實(shí)科研就在我們的臨床實(shí)踐當(dāng)中，如果對(duì)于任何出現(xiàn)的臨床問(wèn)題都進(jìn)行深入的思考，總會(huì)發(fā)現(xiàn)一些特殊的疑點(diǎn)，而從這些疑點(diǎn)切入分析，深入思考并在臨床工作中進(jìn)行驗(yàn)證總結(jié)，可能就是一個(gè)很好也很實(shí)用的科研方向。

急診醫(yī)師面對(duì)患者的臨床診斷，既要以一元論為主調(diào)，抓住主要矛盾，也要分析是否有多元因素相干擾，警惕漏診可能。比如我科曾經(jīng)遇到一名敵草快中毒的患者，患者主訴“口服敵草快致惡心嘔吐、嗜睡10小時(shí)”，患者口服敵草快150ml后反復(fù)惡心嘔吐，嘔吐綠色液體，目擊者拿到標(biāo)有敵草快標(biāo)簽的農(nóng)藥瓶，給我們急診醫(yī)師的第一印象，就是該患者為單純敵草快中毒，但是接下來(lái)患者的病情變化則提示患者的診斷沒(méi)那么簡(jiǎn)單。

患者在中毒第2天，突發(fā)胸悶、氣促、呼吸困難，并逐漸出現(xiàn)煩躁，伴有大汗，脈氧下降。進(jìn)一步完善胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)氣胸，前上胸壁及縱隔內(nèi)廣泛積氣，兩肺間質(zhì)性改變，肺部病變十分明顯！面對(duì)不同尋常的臨床表現(xiàn)，臨床醫(yī)師就必須要有較真的心態(tài)。后來(lái)通過(guò)追查制藥廠家的制藥配方，發(fā)現(xiàn)其在敵草快的配方中加入大量的百草枯，而且通過(guò)檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，這種將百草枯加入到敵草快中的違規(guī)做法可能成為了制藥廠家的常規(guī)手段。

整合醫(yī)學(xué)與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的碰撞，是中西臨床思維的碰撞，也是一元論與多元論在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域各自極致代表的一種學(xué)科碰撞。兩者分別表現(xiàn)了一元論與多元論的各自的頂點(diǎn)。

隨著基因組測(cè)序技術(shù)的快速發(fā)展、生物信息與大數(shù)據(jù)科學(xué)的應(yīng)用，以美國(guó)為首的西方國(guó)家興起了“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究推向了一個(gè)高潮。人們發(fā)現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)可以精確到如此地步，同時(shí)也逐漸將精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的應(yīng)用如腫瘤靶點(diǎn)基因治療逐漸擴(kuò)展到其他醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，并對(duì)一種疾病不同狀態(tài)和過(guò)程進(jìn)行精確分類，最終實(shí)現(xiàn)對(duì)于疾病和特定患者進(jìn)行個(gè)體化精準(zhǔn)治療的目的，提高疾病診治與預(yù)防的效益。

但在個(gè)體化治療呼聲日高，學(xué)科分類日漸精細(xì)的今天，我國(guó)有許多醫(yī)學(xué)專家，在樊代明院士的倡導(dǎo)下，興起了“整合醫(yī)學(xué)”研究。主要站在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的巨人肩膀上，從大局觀的視角來(lái)重新審視疾病，重新審視患者，強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)生都要具備完善的診療思維，將患者當(dāng)作一個(gè)整體來(lái)看，而不是一個(gè)攜帶了某個(gè)有疾病器官的機(jī)器。

可以說(shuō)，“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”是以一元論分析疾病的臨床醫(yī)學(xué)的代表，而“整合醫(yī)學(xué)”則是將所有的疾病特征整合在一起分析，視角不同，看待疾病的特點(diǎn)也會(huì)有所不同，但歸根到底，兩者都是運(yùn)用各自不同的思維模式和極致方法來(lái)解決臨床病患實(shí)際存在的問(wèn)題。

對(duì)于我們急診科醫(yī)生來(lái)講，培養(yǎng)完整、規(guī)范的診療思維才能成為一名合格乃至優(yōu)秀的醫(yī)生，而在診療思維的培養(yǎng)中，對(duì)立統(tǒng)一地應(yīng)用一元論與多元論，既有助于我們撥開(kāi)迷霧見(jiàn)明月，也有利于我們?nèi)P考慮不漏診。