常規(guī)心電圖對(duì)預(yù)測(cè)下壁心肌梗死相關(guān)罪犯血管的定位診斷具有重要的臨床實(shí)踐意義。
由上海市醫(yī)學(xué)會(huì)、上海市醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)主辦的“第十三屆東方心臟病學(xué)會(huì)議（OCC2019）”于5月30日在上海世博中心盛大開(kāi)幕，來(lái)自全國(guó)各地的心血管病專(zhuān)家齊聚一堂，共同探討心血管疾病的診療新進(jìn)展。其中，來(lái)自同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科的徐文俊教授對(duì)“心電圖預(yù)測(cè)下壁心肌梗死罪犯血管的臨床實(shí)踐”進(jìn)行了分享報(bào)告。
急性下壁心肌梗死約占急性心肌梗死的40%-50%，而在下壁心肌梗死的相關(guān)罪犯血管的定位診斷中，右冠約占80%，回旋支約占20%，少數(shù)為繞過(guò)心尖部的前降支；通過(guò)心電圖預(yù)判下壁心肌梗死的罪犯血管對(duì)預(yù)后的判斷有重要意義。
圖1:心臟的血管系統(tǒng)（膈面觀）.
徐文俊教授為我們?cè)敿?xì)地介紹了應(yīng)用常規(guī)心電圖來(lái)預(yù)測(cè)下壁心肌梗死相關(guān)罪犯血管的幾種常用且可靠的方法。
理論依據(jù)：
右冠脈（RCA）近段閉塞時(shí)，損傷ST段綜合向量指向右下方，與Ⅲ導(dǎo)聯(lián)電極方向的夾角小于Ⅱ?qū)?lián)，心電圖應(yīng)表現(xiàn)為Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于Ⅱ?qū)?lián)；
左旋支（LCX）閉塞時(shí)，損傷ST段綜合向量指向左下方，心電圖應(yīng)表現(xiàn)為Ⅱ?qū)?lián)ST段抬高大于Ⅲ導(dǎo)聯(lián)。
Zimetbaum等報(bào)道采用ST↑Ⅲ>ST↑Ⅱ預(yù)測(cè)RCA近中段閉塞，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為97%，陰性預(yù)測(cè)值77%。
ST↑Ⅲ>ST↑Ⅱ也可用于預(yù)測(cè)右室心肌梗死，有研究表明ST↑Ⅲ>ST↑Ⅱ比V4RST段抬高預(yù)測(cè)右室心肌梗死的敏感性更高(97% vs 65%)。
圖2: 男，45歲，冠脈造影提示右冠近段閉塞.
圖3: 男，59歲，冠脈造影提示右冠近中段閉塞.
圖4:男，60歲，冠脈造影提示回旋支近段閉塞.
ST↑Ⅲ/ST↑Ⅱ的局限性：
ST↑Ⅲ/ST↑Ⅱ<1幾乎均提示LCX病變，而ST↑Ⅲ/ST↑Ⅱ>1并非均是RCA病變；
Zhan等的研究表明，98%的RCA病變ST↑Ⅲ/ST↑Ⅱ>1，然而83%的LCX病變也表現(xiàn)ST↑Ⅲ/ST↑Ⅱ>1；
隨著發(fā)病時(shí)間的變化，ST段抬高的程度在不斷發(fā)生變化。
avL導(dǎo)聯(lián)是Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的鏡像導(dǎo)聯(lián)，RCA閉塞常表現(xiàn)為ST↓avL>ST↓Ⅰ；
avL導(dǎo)聯(lián)ST段不壓低或抬高，提示LCX病變；
ST↓ avL導(dǎo)聯(lián)>1 mm診斷RCA病變的特異性達(dá)100%。
圖5: 男，45歲，冠脈造影提示右冠近段閉塞.
圖6:男，46歲，造影提示右冠近段閉塞，avL壓低大于I.
圖7: 男，53歲，冠脈造影提示回旋支近段閉塞.
近半數(shù)下壁心肌梗死患者出現(xiàn)avR導(dǎo)聯(lián)ST段改變；
多數(shù)患者表現(xiàn)為avR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，avR導(dǎo)聯(lián)ST抬高>0.5 mm提示RCA閉塞的特異性為100%。
V4RST↑>1 mm提示右冠近段病變；
若右冠近段病變，V4RST段不抬高可能由于后壁V7-V9ST段抬高消弱了V4R的ST段抬高。
V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高提示右冠近段閉塞。
V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高型預(yù)測(cè)RCA近段閉塞的敏感性為70%，特異性87%。
ST↓V1-V3壓低明顯提示回旋支病變可能性大。
Fiol等入選了152例急性下壁心肌梗死患者，其中64例為RCA近段病變（RCA開(kāi)口至第一右室支），69例為RCA遠(yuǎn)端病變（第一右室支以遠(yuǎn)），19例為L(zhǎng)CX病變。
V3導(dǎo)聯(lián)ST段下降<1.5 mm預(yù)測(cè)RCA近段閉塞的敏感性為78%，特異性為76%。
1.5 mm<V3導(dǎo)聯(lián)ST段下降<3 mm，提示RCA遠(yuǎn)端閉塞（敏感性49%，特異性80%）。
V3導(dǎo)聯(lián)ST段下降>3 mm,提示LCX閉塞，敏感性58%，特異性86%
圖8: 男，61歲，V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，造影提示右冠近段閉塞.
圖9: 男，61歲，造影提示右冠彌漫性痙攣，V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高.
圖10: 男，66歲，造影提示右冠遠(yuǎn)段閉塞，V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，V3導(dǎo)聯(lián) ST段壓低約1.5mm.
圖11: 男，57歲，造影提示回旋支近段閉塞，V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段明顯壓低.
V5、V6導(dǎo)聯(lián)面向左室心尖部的后側(cè)壁，此部分心肌可由LCX的大鈍緣支，前降支（LAD） 的對(duì)角支，RCA的左室后支供血；
因此僅憑有無(wú)V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高難以界定罪犯血管，但可提示巨大的冠脈閉塞伴較大面積心肌梗死。
Assali等將141例下壁心肌梗死患者分成2組，一組為V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高組（34例），一組為不抬高組(107例)，兩組中出現(xiàn)巨大冠狀動(dòng)脈閉塞的比例為94%和2%。
V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高預(yù)測(cè)巨大冠脈閉塞的敏感性和特異性為94%和98%。
圖12: 男，46歲，V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，造影提示巨大右冠近段閉塞.
圖13: Fiol三步法
Fiol三步法：第一步
Ⅰ導(dǎo)聯(lián)ST段壓低大于0.5 mm，提示RCA閉塞（敏感性92%，特異性77%）；
Ⅰ導(dǎo)聯(lián)ST段壓低小于0.5 mm，提示LCX閉塞（敏感性31%，特異性100%）；
Ⅰ導(dǎo)聯(lián)ST段在等電位線，進(jìn)入第二步。
Fiol三步法：第二步
檢查ST ↑ Ⅲ/ST ↑ Ⅱ比值；
ST ↑ Ⅲ/ST ↑ Ⅱ<1,提示LCX閉塞（敏感性66%，特異性100%）；
若ST ↑ Ⅲ/ST ↑ Ⅱ>1,進(jìn)入第三步。
Fiol三步法：第三步
檢查∑ST↓ V1-V3/∑ST ↑Ⅱ，Ⅲ，avF比值；
∑ST↓ V1-V3/∑ST ↑ Ⅱ，Ⅲ，avF≤1，提示RCA病變（敏感性、特異性均100%）；
∑ST↓ V1-V3/∑ST↑Ⅱ，Ⅲ，avF>1，提示LCX病變（敏感性、特異性均100%）。
圖14:Ⅰ導(dǎo)聯(lián)ST段壓低大于0.5 mm,提示RCA閉塞
圖15: 女，81歲，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)ST段壓低小于0.5 mm，造影提示LCX閉塞
圖16: Tierala三步法
Tierala三步法：
第一步：ST↑Ⅲ/ST↑Ⅱ比值：若<1，提示LCX病變，若≥1進(jìn)入第二步；
第二步：V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 or V1導(dǎo)聯(lián)ST段等電位且V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，提示RCA病變，否則進(jìn)入第三步；
第三步：avR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低超過(guò)avL導(dǎo)聯(lián)，提示LCX病變，反之為RCA病變。
圖17:avR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低大于avL，提示LCX病變.
圖18:avR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低小于avL，提示RCA病變.
小 結(jié)
心電圖對(duì)于判斷下壁心肌梗死罪犯血管有一定價(jià)值，相關(guān)心電圖指標(biāo)包括：
ST↑Ⅲ/ST↑Ⅱ；
ST↓avL/ST↓Ⅰ；
V4R ST段抬高，提示右冠近段閉塞；
V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，提示右冠近段閉塞；
V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段顯著壓低，提示LCX閉塞；
聯(lián)合使用上述指標(biāo)可顯著提高診斷的準(zhǔn)確率，常用的方法包括：Fiol三步法、Tierala三步法。
徐文俊教授
徐文俊，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，碩士生導(dǎo)師。同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科副主任，心導(dǎo)管室副主任。現(xiàn)任上海市醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理與起搏專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員，上海市生物工程學(xué)會(huì)心律學(xué)分會(huì)委員，《國(guó)際心血管雜志》編委。
從事心血管內(nèi)科臨床及研究工作近30年，熟練掌握心血管急危重癥及疑難雜癥的診治，獨(dú)立完善冠狀動(dòng)脈介入治療近2000例，完成心臟再同步化治療（CRT）及埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）200余例，獨(dú)立完成心律失常射頻消融500余例。專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)：心臟內(nèi)科急危重癥的治療；復(fù)雜冠心病的介入治療；快速性心律失常的射頻消融治療。
本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界心血管頻道
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