從心電圖上，尋找蛛絲馬跡。
急性肺栓塞是一種常見的心血管急重癥，但臨床表現(xiàn)常常缺乏特異性，容易漏診、誤診，因此早期快速診斷已成為大家關(guān)注的焦點(diǎn)。心電圖作為一種簡單、易行、無創(chuàng)的檢查方法，其實(shí)能提供一些急性肺栓塞診斷上的蛛絲馬跡。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院許之民教授，在第13屆東方心臟病學(xué)會議中就急性肺栓塞的心電圖表現(xiàn)分享了學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。
雖然這次講座主要是關(guān)于急性肺栓塞的心電圖表現(xiàn)，但是許之民教授一開始就特意強(qiáng)調(diào)“不能就圖論圖”，在閱讀心電圖前應(yīng)了解急性肺栓塞的臨床特點(diǎn)，同時需理解心電圖變化背后的機(jī)理。
急性肺栓塞的癥狀大多數(shù)缺乏特異性，其典型三聯(lián)征為胸痛、咯血、呼吸困難，僅僅見于28%患者，其余癥狀包括暈厥、發(fā)熱、單側(cè)肢體腫脹等。急性肺栓塞的確診手段包括肺動脈CT、肺通氣灌注掃描、肺動脈造影等。
緊接著許之民教授詳細(xì)介紹了急性肺栓塞的常見心電圖改變，并根據(jù)不同的機(jī)制分為四大類。
第一類 心肌缺血及低氧血癥相關(guān)：
包括竇性心動過速和ST-T改變。竇性心動過速是急性肺栓塞最常見的心電圖改變，心率＞90次/分即有診斷意義。而ST段改變，可表現(xiàn)為ST段抬高，但抬高幅度多＜1 mm，常出現(xiàn)在SIQIIITIII型時的下壁導(dǎo)聯(lián)，也可以表現(xiàn)為ST段壓低，ST段壓低可出現(xiàn)在前壁、下壁和側(cè)壁等各導(dǎo)聯(lián)。另外，T波變化多為對稱性T波倒置，V1-V2導(dǎo)聯(lián)T波倒置已有診斷價值，且與病情嚴(yán)重成正比，與冠心病不同的是急性肺栓塞的T波倒置程度由右向左逐漸變淺。
第二類 急性右心擴(kuò)張相關(guān)：
包括電軸右偏、右束支阻滯、SIQIIITIII征。急性肺栓塞的QRS電軸多為右偏，極少數(shù)為左偏。肺栓塞的右束支阻滯多呈一過性，隨著血流好轉(zhuǎn)而消失，少數(shù)可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，發(fā)生率約80%。而SIQIIITIII是指I導(dǎo)出現(xiàn)S波或S波加深、III導(dǎo)Q波出現(xiàn)及T波倒置，它是急性肺栓塞常見而重要的心電圖改變，但不是確診性圖形，發(fā)生率為15-25%，敏感性約50%。
第三類 肺動脈高壓相關(guān)：
房性心律失常和肺型P波。房性心律失常包括房撲、房顫、房速或房性期前收縮。肺型P波是指II導(dǎo)聯(lián)P波診斷≥0.25 mV，時限正常，可見于2%-30%的肺栓塞病例。
第四類 右心負(fù)荷增加相關(guān)：
表現(xiàn)為aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高伴有ST段抬高。
上述的心電圖表現(xiàn)并不特異，可出現(xiàn)在正常人或其他疾病患者。但是總體而言，符合的心電圖改變越多，肺栓塞的可能性越大。因此引入了急性肺栓塞Daniel評分系統(tǒng)，當(dāng)評分越高，對肺栓塞的診斷約有意義。當(dāng)評分＞7分時提示病情危重。
許之民教授再次強(qiáng)調(diào)：急性肺栓塞的心電圖變化均是非特異性的，非確診性的，需緊密聯(lián)系臨床。
急性肺栓塞可引起右室功能不全，右室排血量下降，左心室前負(fù)荷減少，同時室間隔左移，導(dǎo)致左室充盈不足，心搏量下降，血壓降低，冠脈灌注不足，引起心肌缺血，因此肺栓塞也出現(xiàn)心肌缺血的征象，因此肺栓塞的心電圖變化需與急性心梗相鑒別。對于此，許之民教授以5個實(shí)例進(jìn)行了生動形象的介紹。
實(shí)例一
患者45歲女性。卵巢癌手術(shù)2年, 突發(fā)心前區(qū)疼痛，呼吸困難。動脈血 pH 7.50，PO2?59.5 mmHg，PCO2 26 mmHg；血漿肌酸激酶（CK）?595 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）?10 ng/ml，心肌肌鈣蛋白I（cTnI）149.5 ng/ml，心電圖（圖1）酷似急性下壁后壁心肌梗死，冠脈造影正常，但肺通氣與血流灌注（V/Q）顯像示肺栓塞。后出現(xiàn)低血壓休克死亡。
圖1
實(shí)例二
患者42歲男性，因左下肢脹痛2個月余，診斷左下肢深靜脈血栓形成，20余天前患者出現(xiàn)于活動后感心悸，超高速CT證實(shí)為雙側(cè)多發(fā)肺栓塞，入院時心電圖（圖2），入院4天后大便后出現(xiàn)暈厥，經(jīng)心肺復(fù)蘇后恢復(fù)，復(fù)查心電圖（圖3），給予重組人組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）100 mg溶栓治療，患者氣促很快緩解。
圖2
圖3
實(shí)例三
患者56歲男性，因肺間質(zhì)纖維化入住ICU，入院時心電圖（圖4），2天后突發(fā)嚴(yán)重低氧血癥，立即心肺復(fù)蘇。心電圖出現(xiàn)類似急性心梗改變（圖5），行急診冠造，未發(fā)現(xiàn)冠狀動脈狹窄、閉塞和痙攣表現(xiàn)。后患者死亡，尸檢發(fā)現(xiàn)多發(fā)肺栓塞。
圖4
圖5
實(shí)例四
患者75歲女性，腰間盤突出癥術(shù)后第二天，起床后突發(fā)暈厥，心電圖示S1Q3T3征，ST：avR、V1、V2抬高（圖6），搶救無效死亡。
圖6
實(shí)例五
患者72歲男性，直腸癌術(shù)后放療住院，入院心電圖（圖7），入院次日突發(fā)胸痛，復(fù)查心電圖（圖8），經(jīng)過搶救無效去世后，尸檢提示：雙側(cè)大量肺栓塞，肺動脈分支幾乎完全阻塞。
圖7
圖8
在本次講座的最后環(huán)節(jié)，許之民教授結(jié)合自身豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，跟我們分享了4例典型的肺栓塞的救治過程。
01
患者75歲女性，有冠心病、高血壓病史。主因“胸悶氣促5天，加重1天”入院。入院當(dāng)日心電圖示III、avF呈Qr，QT延長，順鐘向轉(zhuǎn)位（圖9）；次日心電圖示QIIITIII征，II、III、avF、V1-V3廣泛倒置，QT延長、室早（圖10），Daniel評分為8分；完善肺動脈CTA：雙側(cè)肺動脈內(nèi)多發(fā)栓塞，雙下肢深靜脈B超：右側(cè)下肢脛后靜脈血栓形成?？紤]年齡及出血風(fēng)險，未溶栓，抗凝治療，入院第五天復(fù)查心電圖示胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置好轉(zhuǎn)，QT延長好轉(zhuǎn)（圖11）。
圖9
圖10
圖11
02
患者57歲女性，既往有高血壓病史，現(xiàn)因頭暈、心悸、黑便伴暈厥、兩便失禁入院。
DD二聚體：3.9 mg/，心電圖示SIQIIITIII征，ICRBBB，II、III、avF、V1-V5導(dǎo)聯(lián)T波倒置，QT延長（圖12），Daniel評分為10分。臨床考慮肺栓塞行溶栓治療，溶栓后復(fù)查心電圖示：SIQIIITIII征好轉(zhuǎn)，ICRBBB消失，II、III、avF、V1-V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置加劇，QT延長加劇（圖13）。
圖12
圖13
03
患者25歲男性，主因“胸痛氣促16小時伴暈厥6分鐘”入院，入院心電圖示S1T3征，完全性右束支阻滯（CRBBB），V1-V2導(dǎo)聯(lián)T波深倒置（圖14），Daniel評分為7分。肺通氣灌注顯像：不匹配，肺動脈CTA：左右肺動脈及其主要分支栓塞，經(jīng)過一系列檢查考慮免疫機(jī)制異常導(dǎo)致高凝狀態(tài)，采用激素、丙球、磺達(dá)肝癸鈉，血小板恢復(fù)正常后華法林抗凝，后復(fù)查心電圖為正常心電圖（圖15）。
圖14
圖15
04
患者70歲女性，有股骨頸骨折手術(shù)史，主因“突發(fā)氣促2天”入院。本次發(fā)病前兩周心電圖未見明顯異常（圖16），本次就診時心電圖示竇速，SIQIIITIII征，V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置（圖17），Daniel評分10分，而D-Dimer＞20 mg /L，予溶栓治療。
圖16
圖17
最后，許之民教授對急性肺栓塞的心電圖表現(xiàn)進(jìn)行了總結(jié)：特異性高的心電圖變化包括SIQIIITIII征、右胸導(dǎo)聯(lián)深大T波倒置、右室高電壓、CRBBB；特異性相對低的心電圖表現(xiàn)包括竇速、房早、肺型ｐ波、電軸右偏、avR的R波增高伴ST段抬高。并重申心電圖是一把雙刃劍，既有簡單實(shí)用同步的優(yōu)點(diǎn)，也有非特異性、易誤導(dǎo)診治的缺點(diǎn)，在臨床工作中，應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)踐來鑒別動態(tài)變化，以特異性檢查結(jié)果為準(zhǔn)。
許之民，中國預(yù)防醫(yī)學(xué)會心臟康復(fù)評估與控制學(xué)組主任委員，中華醫(yī)學(xué)會心身醫(yī)學(xué)分會雙心學(xué)組常委、整體健康學(xué)組委員，中國醫(yī)師學(xué)會心血管醫(yī)師分會雙心學(xué)組委員，中華醫(yī)學(xué)會雙心醫(yī)師培訓(xùn)基地特聘專家，海峽兩岸醫(yī)藥交流協(xié)會心臟康復(fù)專業(yè)委員會常委，上海醫(yī)學(xué)會行為醫(yī)學(xué)分會委員，上海中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會心身醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會常委，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師，國家II級心理咨詢師。
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