簡單化的肺功能知識，一學(xué)就會！
肺功能是呼吸內(nèi)科必須掌握的技能，是其他科室必須了解的知識。肺功能其實不難，難是因為你被書里的一大堆中英混搭的文字嚇到了，今天我把它簡單化，一學(xué)就會。
注 意
臨床上不常用的、用處不大的，暫時不講，比如小氣道阻塞，不能拿來診斷某個疾病，一般也沒人拿它來指導(dǎo)手術(shù)。
肺功能爭議很多，很多地方科學(xué)家還沒有研究明白，親們，地球上甚至連個公認的參考值都有不起，所以每本書寫的不一樣，我的參考文獻主要是2014年發(fā)布在《中華結(jié)核和呼吸雜志》的肺功能檢查指南。
肺功能的英文縮寫多如牛毛，掌握這幾個就可以闖蕩江湖了。
VC（vital capcacity:）：肺活量；
FVC（Forced vital capcacity）：用力肺活量；
FEV1（Forced expiratory volume in one second）：第一秒鐘用力呼氣容積；
TLC（ Total lung capacity）：肺總量；
MVV（maximal voluntary ventilation）：最大自主通氣量；
DL（Diffusing capacity）：彌散量。
如果你還記不住，掌握“TLC：肺總量；FVC：用力吹的肺活量；FEV1：第一秒鐘用力吹的氣體量”就可以搞定基本操作了。
適應(yīng)癥非常廣，連體檢都可以做個肺功能，患者就做個肺功能咋啦。連不明原因的胸悶都可以做個肺功能鑒別“胸悶變異性哮喘”！需要鑒別哮喘做支氣管舒張試驗或激發(fā)試驗。懷疑間質(zhì)性肺病等等疾病，加做肺彌散功能。所以，禁忌癥才是我們必須要掌握的。
■ 支氣管激發(fā)試驗的禁忌癥
在普通肺功能禁忌癥的基礎(chǔ)上，還要加上這幾條：
絕對禁忌證：
曾有過致死性哮喘發(fā)作，或近3個月內(nèi)曾有因哮喘發(fā)作需機械通氣治療者；
對吸入的激發(fā)劑有明確的超敏反應(yīng)；
基礎(chǔ)肺通氣功能損害嚴重（FEV1占預(yù)計值％<60％，或成人FEV1<1 L）；
不能解釋的蕁麻疹。
相對禁忌證：
基礎(chǔ)肺功能呈中度以上損害（FEV1占預(yù)計值％<70％），但如嚴格觀察并做好充足的準備，則FEV1占預(yù)計值％>60％者仍可考慮行支氣管激發(fā)試驗；
肺通氣功能檢查已誘發(fā)氣道痙攣發(fā)生，在未吸人激發(fā)劑的狀態(tài)下FEV1已下降≥20％；
基礎(chǔ)肺功能檢查配合不佳，不符合質(zhì)量控制要求；
哮喘發(fā)作或急性加重期；
妊娠、哺乳期婦女；
正在使用膽堿酶抑制劑（治療重癥肌無力）的患者不宜行乙酰甲膽堿激發(fā)試驗，正在使用抗組織胺藥物的患者不宜行組織胺激發(fā)試驗。
■ 支氣管舒張試驗的禁忌癥
在普通肺功能禁忌癥的基礎(chǔ)上，還要加上這幾條：
對已知支氣管舒張劑過敏者，禁用該類舒張劑；
有嚴重心功能不全者，慎用β2-受體激動劑；有青光眼、前列腺肥大排尿困難者慎用膽堿能受體拮抗劑。
■ 肺彌散功能檢查的禁忌癥
在普通肺功能禁忌癥的基礎(chǔ)上，還要加上這幾條：
嚴重氣短、劇烈咳嗽、配合欠佳等不能配合屏氣，最大屏氣時間低于7秒鐘；
肺活量過小，如<1 L，或呼氣死腔氣量未能完全排空；
重度貧血（血紅蛋白<30 g/L）。
醉了，除非是慢性貧血，一般人血紅蛋白<70 g/L，還有力氣做肺功能嗎？
肺功能的質(zhì)量控制很重要，非常、特別、十分、及其重要，肺功能都沒有吹好，還有看下去的必要嗎？看了只會誤診。我們辛辛苦苦打工一年，拿到工資，首先看看是不是假錢。如果是假幣你還有必要拿著回家過年嗎？
首先，10歲以上的小伙伴，呼氣時間要大于或等于6秒，或T-V曲線顯示呼氣平臺出現(xiàn)（容積變化<0.025 L）持續(xù)1秒以上。
其次，呼氣有爆發(fā)力，外推容積（EV）應(yīng)小于FVC的5％或0.150 L（取較大值）。
再者，重復(fù)性好：在3次可接受的測試中，F(xiàn)VC和FEV1的最佳值與次佳值之問的差異應(yīng)≤0.150 L。若FVC≤1.00 L，則差異應(yīng)≤0.100 L。
最后，多次測試時可作F-V曲線和T-V曲線的重疊打印，如曲線重疊，說明測試的重復(fù)性佳；反之，則重復(fù)性不理想。
簡略地說：呼氣要快，有爆發(fā)力，不要像斷氣似的，呼氣時間要在6秒以上，三次吹氣的圖像要基本重疊。
肺功能要吹三次，有2次最好的FVC的差值要≤150 ml，至少不能超過250 ml。
比如吹三次，F(xiàn)VC分別是3.5 L、3.24 L、2.8 L，一看就亂七八糟，3.5-3.24 = 0.26 L = 260 ml，這個肺功能就沒有必要繼續(xù)分析了。
肺量計檢查質(zhì)量等級判斷標準
肺功能質(zhì)量控制圖示
1.阻塞性通氣功能障礙
很可惜，讓大家失望了，F(xiàn)EV1/FVC無公認標準，原則上應(yīng)結(jié)合病史和其他肺功能指標、檢查圖形進行診斷，肺功能指南推薦以FEV1/FVC≥92％預(yù)計值為正常。避免與慢阻肺的診斷標準（FEV1/FVC<70%）混淆。
林黛玉，假如她的FEV1=1.95 L，F(xiàn)VC=2.6 L，那么他的實際FEV1/FVC=75%。乍一看，林妹妹的肺功能非常好，very good！
然而，根據(jù)林黛玉的身高、體重、年齡等計算，她的FEV1/FVC至少應(yīng)該是83%。
那么，他的實際FEV1/FVC除以預(yù)測的FEV1/FVC，就是75%除以83%，大約等于90.4%，很明顯小于92％，即可診斷阻塞性通氣功能障礙。
一句話，實際FEV1/FVC除以預(yù)測FEV1/FVC，假如小于92％，即可診斷阻塞性通氣功能障礙。
2.限制性通氣功能障礙
TLC小于80%的預(yù)測值，即為限制性通氣功能障礙。
很多醫(yī)院的小肺功能機器不能檢測TLC，那么，測VC，VC小于80%的預(yù)測值，即為限制性通氣功能障礙。注意，這是無奈之舉，這個VC很不準確！
比如肺氣腫的患者，不是他沒氣了，而是有氣吹不出來，他的VC很小，但是殘氣量非常的大，他并沒有限制性通氣功能障礙。所以，肺功能報告單，要結(jié)合臨床。
3.混合型通氣功能障礙
FEV1/FVC下降，阻塞；
TLC下降，限制；
FEV1/FVC下降，同時TLC下降，即為混合型通氣功能障礙。
圖三 肺功能障礙類型
注意，肺功能報告單要結(jié)合臨床。假如林黛玉的肺功能顯示，吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC< 70%，能否診斷慢性阻塞性肺疾??？
內(nèi)科學(xué)明確寫了，吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC< 70%，在除外其他疾病后，可診斷為COPD。
林黛玉十七八歲的青春少女，怎么就慢阻肺了？可能是肺結(jié)核、支氣管擴張、哮喘發(fā)作或者彌漫性泛細支氣管炎等等引起的阻塞性通氣功能障礙，要排除這些疾病，才能診斷慢阻肺。
肺通氣功能障礙的程度分級
那么，問題來了，為什么不用FEV1/FVC的大小來判斷患者阻塞的嚴重程度呢？
因為當嚴重氣流阻塞時，受試者難以完成充分呼氣，F(xiàn)VC也明顯下降（有氣吹不出來），F(xiàn)EV1/FVC反而有所升高。因此FEV1/FVC可反映氣流阻塞的存在，但不能準確反映阻塞的程度。
早晨口服潑尼松，或者吸入沙丁胺醇，然后去做支氣管舒張試驗，做了干什么？
支氣管激發(fā)試驗影響因素及其停用時間
支氣管舒張試驗陽性：
基本操作：FEV1和（或）FVC，用藥后較用藥前增加≥12％，且絕對值增加≥200 ml。
臨床操作：口服糖皮質(zhì)激素1～2周或規(guī)律使用長效支氣管舒張劑2～4周后再復(fù)查肺功能，如FEV1和（或）FVC增加≥12％且絕對值增加≥200 ml，也可以認為支氣管舒張試驗陽性。
支氣管激發(fā)試驗陽性：
在檢測過程中，F(xiàn)EV1、PEF（最大呼氣流量）較基礎(chǔ)值下降≥20％，或sGaw（比氣道傳導(dǎo)率）下降≥35％。
支氣管激發(fā)試驗陰性：
不是哮喘。
是哮喘，但是操作不規(guī)范，或者患者配合差。
部分運動誘發(fā)哮喘患者可能對常規(guī)的激發(fā)試驗不敏感，需進行過度通氣、冷空氣或運動激發(fā)試驗等才能誘導(dǎo)出來。
對于當前無癥狀的受試者，可能空氣源性過敏原暴露的季節(jié)已過。
少數(shù)職業(yè)性哮喘患者，僅對單一的抗原或化學(xué)致敏劑有反應(yīng)，可能只能用特定過敏原刺激才能激發(fā)出陽性反應(yīng)。
支氣管激發(fā)試驗陽性：
哮喘。
變應(yīng)性鼻炎，慢支炎、病毒性上呼吸道感染、支氣管擴張癥，過敏性肺泡炎、熱帶嗜酸細胞增多癥、肺囊性纖維化、結(jié)節(jié)病、急性呼吸窘迫綜合征，心肺移植術(shù)后，心力衰竭，以及長期吸煙、接觸臭氧等，也可能出現(xiàn)氣道高反應(yīng)性，表現(xiàn)為支氣管激發(fā)試驗陽性，但陽性時吸人激發(fā)劑的劑量或濃度較高，而哮喘患者則較低，且激發(fā)陽性時會出現(xiàn)明顯的喘息、胸悶等癥狀。
支氣管舒張試驗如上，陽性不一定是哮喘，陰性不能排除哮喘，只能協(xié)助診斷哮喘。
DL：彌散量。
CO：一氧化碳。
DLCO：一氧化碳彌散量。因為彌散量一般都是用CO來做，所以一氧化碳彌散量，也可簡稱為“彌散量”。
血紅蛋白、PIO2（吸入氧分壓）和 COHb（碳氧血紅蛋白）等異?？捎绊懛螐浬⒐δ艿慕Y(jié)果，需進行校正，并應(yīng)以DL-CO校正值來判讀正常與否，并在檢查報告中注明。吸煙會輕微一氧化碳中毒，建議吸煙者檢查當天不要吸煙。
目前，彌散功能沒有統(tǒng)一的參考值，種族、工種、生存環(huán)境等很多因素都會影響參考值。各實驗室應(yīng)盡量選取與其相適應(yīng)（如地區(qū)、種族等相似） 的正常參考值；如選用國外預(yù)計值，應(yīng)考慮加用矯正系數(shù)。
理論上，最準確的參考值是正常值下限，但是這個計算很復(fù)雜，所以，彌散量的正常值是：
實測彌散量≥80%預(yù)計值
彌散功能嚴重程度分級：
輕度：≥60%預(yù)計值，<80%預(yù)計值；
中度：≥40%預(yù)計值，<60%預(yù)計值；
重度：<40%。
彌散功能升高：
能使肺毛細血管流量增加，使正常情況下很少開放的肺毛細血管開放的生理或病理狀態(tài)，均能使彌散量增加，如：世居高原，運動、平臥體位，部分左向右分流的先天心臟病變，肥胖、部分早期的左心衰竭、早期的紅細胞增多癥、部分彌漫性肺泡出血。
彌散功能降低：
彌散距離增加，如間質(zhì)性肺病；
肺泡破壞引起的肺毛細血管床減少，導(dǎo)致彌散面積減少，如肺氣腫、肺葉切除術(shù)后等；
肺血管病，如肺動脈高壓、肺血管炎、肺栓塞等；
貧血；
少數(shù)過度肥胖、右心衰竭、紅細胞增多癥及彌漫性肺泡出血等；
一些肺外疾病，如糖尿病、腎功能不全、甲亢、化療藥物及抗心律失常藥物的影響。
呼氣峰值流量又叫最大呼氣流量。
正常值：≥80%預(yù)計值。
提示輕中度受限：60~79%預(yù)計值。
提示重度受限：<60%預(yù)計值。
PEF變異率計算公式：
成人平均每日晝夜PEF變異率>10%，或者周變異率>20%，可協(xié)助診斷哮喘。
指南上沒有寫肺功能與手術(shù)的關(guān)系，因為這個問題很復(fù)雜，現(xiàn)在還沒有搞清楚。
麻醉學(xué)教材提到，MVV<30%預(yù)計值，一般是手術(shù)禁忌癥。
那么，請問，患者胃穿孔，怎么做肺功能評估手術(shù)風(fēng)險？
假如患者之前做了肺功能，MVV<30%預(yù)計值，也不能做手術(shù)？
患者現(xiàn)在腦出血、腦疝形成，曾經(jīng)肺功能示MVV<30%預(yù)計值，也不能做手術(shù)？
所以，這個沒有統(tǒng)一的標準，要具體問題具體分析。隨著麻醉技術(shù)、外科微創(chuàng)手術(shù)的進步，以前風(fēng)險大的手術(shù)，現(xiàn)在可能輕松搞定。
另外，MVV的檢查，要求患者以最大呼吸幅度、最快呼吸速度持續(xù)重復(fù)呼吸12秒或15秒，休息5～10分鐘后重復(fù)第2次檢查。簡直是要命地吹，所以，這個檢查患者不容易配合，有時候很不準確。
1993年，Miller提出：
一側(cè)全肺切除：FEV1 > 2 L，MVV > 50%預(yù)計值。
肺葉切除：FEV1 > 1 L，MVV > 40%預(yù)計值。
肺段或楔形切除：FEV1 > 0.6 L，MVV > 35%預(yù)計值。
2009年廣州呼研所鄭勁平老師寫的《肺功能檢查使用指南》，第92頁提到：MVV < 65%預(yù)計值，不建議全肺切除；MVV < 50%預(yù)計值，不建議肺葉切除。但是，能否手術(shù)，需要結(jié)合病情、手術(shù)方式、麻醉方法等等綜合考慮。
后 記
目前的肺功能機器，只能檢測肺的一部分功能。有些患者，肺功能是重度阻塞，仍然健步如飛。
肺功能檢查最主要的功能，仍然是診斷慢阻肺，協(xié)助診斷哮喘。肺功能的很多指標及其臨床意義，有待進一步研究。
其他參考文獻：
[1]金遠林, 薛慶亮, 肖永久. 肺通氣功能降低對胸肺手術(shù)耐受性的影響[J]. 中國臨床醫(yī)學(xué), 2007, 14(2):167-168.
本文作者：云南省一院 孫丹雄
