患兒，男，10歲，讀小學(xué)五年級，平時住在寄宿學(xué)校，睡的是高低床的上鋪，小男孩比較淘氣，那天從自己的床往對面床跳的時候不小心摔了下來，頭部與地面接觸，受到撞擊。之后，小男孩告訴老師頭痛厲害，老師隨即通知家長，讓家長帶孩子去醫(yī)院進(jìn)行檢查。
家長了解小男孩的性格，平時為了逃避學(xué)習(xí)也沒少跟家里人編理由撒謊。這次，家長同樣懷疑小男孩的動機(jī)，以為他是裝的，感覺休息一天就沒事了，于是沒把這件事放在心上，把孩子接回家后就自顧自的忙起了其他事情。待家長忙完去叫孩子吃飯的時候，才發(fā)現(xiàn)孩子怎么叫也不說話，只能發(fā)出'嗯、啊'的聲音，這下家長慌了神，背起孩子叫了輛車就往醫(yī)院趕。到了醫(yī)院，醫(yī)生立即為其做了頭顱CT，CT顯示：腦挫裂傷，硬膜下血腫。經(jīng)過一段時間的治療，最終康復(fù)出院，撿回了一條性命，但孩子在醫(yī)院遭了很多罪，大人看著也心疼。隨著社會的發(fā)展，人們的生活水平有了大幅度提高，在農(nóng)村生活的越來越多的孩子被送到了條件及師資力量都比較好的寄宿學(xué)校進(jìn)行學(xué)習(xí)。寄宿學(xué)校宿舍提供的大多是上下鋪，雖然學(xué)校管理比較嚴(yán)格，并且有專人負(fù)責(zé)，但也不能保證24小時一刻也不離開老師及宿管的視線，在缺乏安全意識、對任何事物都充滿好奇的這個年齡段，一不小心都有可能出現(xiàn)意外。在臨床，我們見到過許多因住校而從上鋪墜落的孩子，他們顱腦都或多或少、不同程度的受到了損傷。腦震蕩通常定義為“中樞神經(jīng)系統(tǒng)的暫時性功能障礙”，一般是在頭部受到輕度暴力的打擊后，產(chǎn)生的短暫意識喪失，隨即清醒，可有近事遺忘，神經(jīng)系統(tǒng)病理解剖無明顯變化，無器質(zhì)性損害，它所表現(xiàn)出的一過性神經(jīng)功能改變，可能與腦組織受暴力打擊后引起的病理生理變化有關(guān)。臨床表現(xiàn)：意識障礙在受傷后即刻發(fā)生，時間短暫，一般不超過30分鐘。神志轉(zhuǎn)清后患者可有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐和乏力等癥狀。有明顯的近事遺忘，但往事仍能回憶。恢復(fù)期常有頭暈、頭痛、耳鳴、失眠等癥狀，一般在受傷后數(shù)周或數(shù)月逐漸消失。硬膜外血腫是指外傷后出血積聚于顱骨內(nèi)板和硬腦膜間的潛在空間。由于硬腦膜的骨膜層和顱骨膜在骨縫線處的連接組織非常緊密，因此血腫通常被骨縫線所限制。
硬膜外血腫發(fā)生率在閉合性顱腦創(chuàng)傷中占2%～3%;顱內(nèi)血腫中占25%～30%，僅次于硬膜下血腫。通常發(fā)生于青壯年，平均年齡在20～30歲，很少出現(xiàn)在2歲以下的兒童(由于不成熟顱骨的可塑性)或大于60歲的老年人(因為硬腦膜已經(jīng)和顱骨內(nèi)板粘連)。
硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)：硬膜外血腫的典型表現(xiàn)，除了顱內(nèi)血腫的頭痛嘔吐、肢體運(yùn)動受障礙之外，也有它自己的特點，那就是中間清醒期。
有些病人腦損傷之后，剛開始可能只是短暫的幾分鐘的昏迷，如果腦組織受傷不重，短暫昏迷以后會很快清醒過來。但如果合并了硬膜外血腫，這個血腫會慢慢增大，當(dāng)硬膜外血腫增大到一定程度之后，病人會再次昏迷，這就叫做中間清醒期。硬膜下血腫是指顱內(nèi)出血血液積聚在硬腦膜下腔，在顱內(nèi)血腫中發(fā)生率最高。根據(jù)傷后血腫發(fā)生的時間，分為急性硬膜下血腫（傷后3天以內(nèi)）、亞急性硬膜下血腫（傷后3天至3周內(nèi)發(fā)生）和慢性硬膜下血腫（傷后3周以上）。臨床表現(xiàn)：急性硬膜下血腫的臨床癥狀較重，來勢兇猛。有的病人醫(yī)生急診室會診的時候還能進(jìn)行簡單交流，到了科室就出現(xiàn)了昏迷。顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)也較早，腦疝癥狀出現(xiàn)較快，局灶癥狀如偏癱、失語多見。慢性硬膜下血腫病史多不明確，可有輕微外傷史。慢性顱內(nèi)壓增高癥狀常于傷后1～3個月后出現(xiàn)如頭痛、視物模糊、一側(cè)肢體無力等。精神智力癥狀表現(xiàn)為記憶力減退、智力遲鈍、精神失常等。局灶性癥狀表現(xiàn)為輕偏癱、失語等。腦挫裂傷是腦挫傷和腦裂傷的統(tǒng)稱，單純腦實質(zhì)損傷而軟腦膜仍保持完整者稱為腦挫傷，如腦實質(zhì)破損伴軟腦膜撕裂成為腦裂傷。因腦挫傷和腦裂傷往往同時并存，故合稱腦挫裂傷。意識障礙：大多傷后立即昏迷，常以傷后昏迷時間超過30分鐘作為判定腦挫裂傷的參考時限，長期昏迷者多有廣泛的腦皮質(zhì)損害或腦干損傷。局灶癥狀：根據(jù)受傷部位可有相應(yīng)的癱瘓、失語、視野缺損、感覺障礙和局灶性癲癇等征象。顱內(nèi)高壓：為腦挫裂傷的最常見表現(xiàn)，如傷后持續(xù)劇烈頭痛、頻繁嘔吐，或一度好轉(zhuǎn)后再次加重，應(yīng)明確有無血腫、水腫等情況出現(xiàn)。顱骨骨折是指頭部骨骼中的一塊或多塊發(fā)生部分或完全斷裂的疾病，多由于鈍性沖擊引起。顱骨結(jié)構(gòu)改變大多不需要特殊處理，但如果伴有受力點附近的顱骨內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)損傷，如血管破裂、腦或顱神經(jīng)損傷，腦膜撕裂等，則需要及時處理，否則可引起顱內(nèi)血腫、神經(jīng)功能受損、顱內(nèi)感染及腦脊液漏等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響預(yù)后。
臨床表現(xiàn)：顱前窩的骨折主要表現(xiàn)為眼瞼淤血，俗稱熊貓眼。顱中窩的骨折主要是耳道、鼻腔流血或流無色透明液體，部分會伴有聽力，嗅覺障礙。如后窩骨折主要表現(xiàn)為耳后皮下淤血，一般在外傷后3~5天出現(xiàn)。孩子在學(xué)校不小心墜床后，家長一定要檢查孩子受傷的部位，重視孩子的主訴，詢問孩頭部是否受到了撞擊，學(xué)會觀察孩子出現(xiàn)的異常變化，必要時到醫(yī)院讓專業(yè)醫(yī)生做出判斷，看是否需要做進(jìn)一步的檢查，以保證孩子后續(xù)的安全。有時候看得見的傷并不嚴(yán)重，看不見的才有些嚇人。觀察孩子的精神是否正常。如果孩子由最初的清醒逐漸變?yōu)槭人?，胡言亂語，甚至昏迷，要立即就醫(yī)。頭痛、嘔吐、視乳頭水腫是顱內(nèi)高壓三主征。如果孩子出現(xiàn)了頭痛，嘔吐等癥狀，特別是出現(xiàn)劇烈頭痛及噴射樣嘔吐時，家長一定要引起重視，迅速前往醫(yī)院就診。注意觀察有無自主活動，活動是否對稱，有無癱瘓以及癱瘓的程度等。抽搐是因腦缺氧或腦水腫所致。如果抽搐反復(fù)發(fā)作并為局限者，提示有局限性硬腦膜下血腫可能。如果孩子從鼻腔或者外耳道流出淡紅色液體，則可能為顱骨骨折后引起的腦脊液漏。家長在遇到這種情況時，切記不要用任何東西對漏出液進(jìn)行堵塞，以免引起顱內(nèi)感染。同時讓患者進(jìn)行患側(cè)臥位，以保證漏出液順利流出。在腦部損傷的當(dāng)時常伴有大小便失控情況，但當(dāng)意識清醒以后再出現(xiàn)者并不多見。頭部受傷這件事可大可小，希望每一位家長在孩子受傷后都能引起足夠重視，根據(jù)孩子的具體情況及時做出反應(yīng)，以免錯過最佳治療時機(jī)，給孩子、給家庭造成不可挽回的損失。參考文獻(xiàn)：吳肇漢，秦新裕，丁強(qiáng).《實用外科學(xué)》[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2017，6345--6426
