血壓那么高，是什么引發(fā)的呢？
病例簡介
患者為一位15歲少女，家屬發(fā)現(xiàn)其癱倒在家里，呼之反應遲鈍，不能言語，隨送至當?shù)蒯t(yī)院，送醫(yī)途中出現(xiàn)兩次肢體抽搐伴意識喪失、雙眼上凝視，醒后不能回憶。
當?shù)蒯t(yī)院查：頭顱MRI示兩側側腦室旁及胼胝體、延髓內異常信號；腦電圖示中重度異常腦電圖；血壓最高達220/160 mmHg，腰椎穿刺顯示腦壓升高，細胞數(shù)正常，蛋白1.5g/l；血常規(guī)示白細胞較高16.64×109/l 。
考慮急性播散性腦脊髓膜炎，繼發(fā)性癲癇，予以抗感染，抗癲癇及降壓治療后，血壓控制在150/100 mmHg左右；患者肢體抽搐未發(fā)作，意識清楚，間斷稍煩躁，反應稍遲鈍，仍時有昏睡。
故轉入本市某家醫(yī)院神經內科，復查腦電圖示雙側見大量散在和陣發(fā)性中波幅4-7HZ的尖波和慢波，頭顱MRI增強示胼胝體體部少許異常信號灶，考慮變性可能；復查腰穿腦脊液顯示基本正常；排除腦膜炎，考慮癲癇繼續(xù)予以丙戊酸鈉治療，患者未再有發(fā)作。
但入院后患者服用降壓藥物后，血壓仍控制欠佳140-150/90-100 mmHg，查腎功能正常，尿蛋白++，血鉀2.56 mmol/l，血鈉124 mmol/L，血醛固酮306.7 pg/ml，全主動脈CTA主動脈，腎動脈均未見異常，但可見左腎上腺增粗。故為求進一步診治，我科門診就診。
這個患者的診斷？
下一步應該怎么做？
其實，這個患者無論是腦電圖的變化，還是頭顱MRI的異常，都是典型的高血壓腦病表現(xiàn)。故可以用高血壓一元論解釋所有現(xiàn)象。
但患者高血壓的原因確實尚未查清。
對于年輕患者，血壓最高達220/160 mmHg，必須首先考慮繼發(fā)性高血壓的可能性。根據(jù)發(fā)病機制進行的繼發(fā)性高血壓分類我們都已耳熟能詳。
然而，其中大多數(shù)原因都比較少見。
腎實質性高血壓
血清肌酐濃度升高和/或尿液分析異常提示存在腎臟疾病導致的血壓升高。
原發(fā)性醛固酮增多癥
多于中年發(fā)病，青少年少見。指腎上腺皮質分泌過量醛固酮，導致體內潴鈉、排鉀、血容量增多、腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性受抑。臨床主要表現(xiàn)為高血壓伴或不伴低血鉀，可測定血漿醛固酮與腎素比值初步篩查，行鹽水試驗或卡托普利試驗確診，行腎上腺CT及腎上腺靜脈取血分型。
腎動脈狹窄
腎動脈狹窄主要發(fā)生在動脈粥樣硬化、大動脈炎及纖維肌性發(fā)育不良的患者中，由于腎灌注減少，導致RAAS系統(tǒng)的過度激活，在高血壓的同時也會伴有低鉀血癥。
甲狀腺疾病
甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、甲狀旁腺功能亢進均能引起高血壓，根據(jù)甲功檢查結果及血鈣濃度可為此類疾病提供線索。
睡眠呼吸暫停綜合征
睡眠呼吸暫停綜合征最常發(fā)生在睡眠時鼾聲較大的肥胖男性中。
嗜鉻細胞瘤
如果有陣發(fā)性血壓升高（可能在長期穩(wěn)定高血壓基礎上發(fā)病），特別是伴有頭痛（通常為搏動性頭痛）、心悸和出汗三聯(lián)征時，應懷疑有嗜鉻細胞瘤。
庫欣綜合征
庫欣綜合征（包括糖皮質激素所致庫欣綜合征）通常有下列典型的體格檢查結果：滿月臉、向心性肥胖、近端肌無力和瘀斑。
主動脈縮窄
主動脈縮窄的是年幼兒童出現(xiàn)繼發(fā)性高血壓的主要原因之一，但首次發(fā)現(xiàn)可能是在成人期（影像 1A-B）。典型的表現(xiàn)是上肢高血壓，股動脈搏動減弱或延遲（肱-股延遲），或者下肢動脈血壓低或測不出。
口服避孕藥
— 口服避孕藥通常會使血壓在正常范圍內升高，但也可誘發(fā)顯性高血壓。
雖然這個患者在外院查了醛固酮偏高，但由于患者為未成年人，故醛固酮本身水平較成年人高，另外患者查醛固酮的時候，仍在服用厄貝沙坦氫氯噻嗪等影響腎素-血管緊張素受體（RAS）的藥物，故我科門診予以換成緩釋異搏定+特拉唑嗪，并予以補鉀，4周后重復檢測腎素，醛固酮水平。并收治入院對其他繼發(fā)性因素予以排查。
該患者針對這些繼發(fā)性高血壓的病因進行了以下篩查：
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篩 查
影像學檢查
腹部彩超：左腎輕度積水，左腎回聲欠均勻，肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、右腎未見明顯異常；雙腎動脈未見明顯異常。
（外院）頭顱+頸部+胸主動脈+腹主動脈CTA+SWI：未見明顯異常。
ABI 1.2左，1.16 右；PWV 1434左，1478右
入院后經查
患者無滿月臉、水牛背、皮膚紫紋，血尿皮質醇均正常，排除庫欣綜合征；
無陣發(fā)性心悸、大汗、頭痛，血尿兒茶酚胺均正常，排除嗜鉻細胞瘤；
無怕熱、多汗、消瘦，化驗甲功正常，排除甲狀腺疾病相關性高血壓，患者ABI正常，外院全主動脈CTA正常，排除主動脈縮窄。
患者有低血鉀、高醛固酮血癥，但患者腎素活性升高，ARR小于300，排除原發(fā)性醛固酮增多癥，考慮繼發(fā)性醛固酮增多癥。
這個患者為典型的繼發(fā)性醛固酮增多癥，但外院腎動脈CTA又是正常的，下一步應該怎么處理？
雖然外院行全主動脈CTA，其中提示雙腎動脈未見狹窄，但CTA僅對近段血管顯示清楚，對分支小血管可能會漏診，且患者有典型的繼發(fā)性醛固酮增多癥表現(xiàn)，故腎動脈狹窄不能完全排除，所以先予以腎圖檢查。
腎圖：右腎灌注減弱，左腎GFR：87.1 ml/min，右腎GFR；16.4 ml/min
圖1 腎圖檢查結果
腎圖提示右腎灌注減弱，GFR明顯降低，因此應高度懷疑腎性或腎血管性高血壓可能，因此患者進一步接受了腎動脈造影檢查，結果提示：右腎動脈近段90%局限性狹窄；左腎動脈近段無狹窄。
圖2 右腎動脈檢查
引起腎動脈狹窄的原因包括：動脈粥樣硬化、大動脈炎及纖維肌性發(fā)育不良。患者青年女性，炎癥及免疫指標均未見異常，因此考慮纖維肌性發(fā)育不良可能性大。該患者接受了右腎動脈球囊擴張術，術后無殘余狹窄（見圖3）。術后第二天患者血壓就恢復正常，停用降壓藥物。
圖3 右腎動脈球囊擴張術后
纖維肌性發(fā)育不良（fibromuscular dysplasia, FMD）是非炎癥性、非動脈粥樣硬化性疾病，可導致動脈狹窄、閉塞、動脈瘤、動脈夾層和動脈迂曲。幾乎所有動脈床中都可出現(xiàn)這些表現(xiàn)。
最常受累的動脈是腎動脈和頸內動脈，其次是椎動脈、內臟動脈和髂外動脈，其中腎動脈受累的幾率為75%-80%。多數(shù)大型病例系列研究顯示，約90%的病例是女性。而在腎血管性高血壓患者中，35%-50%的兒童和5%-10%的60歲以下成人存在FMD。
動脈中膜纖維組織增生是最常見的發(fā)育不良病變，占纖維肌病變的80%以上。在血管造影檢查中，中膜纖維組織增生具有典型的“串珠樣”表現(xiàn)。其原因是纖維肌網(wǎng)和動脈瘤樣擴張節(jié)段交替出現(xiàn)。然而，其發(fā)病機制尚不明確。
高血壓是腎動脈FMD最常見的表現(xiàn)。腎灌注下降激活了腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，其會直接影響鈉排泄、交感神經活性、腎內前列腺素濃度和一氧化氮生成。以上變化最終導致腎血管性高血壓。
頭顱動脈FMD會引起短暫性腦缺血發(fā)作、卒中等疾病。內臟血管FMD則會引起慢性腸系膜缺血、腸絞痛等疾病。
FMD的診斷依賴影像學檢查，其血管造影表現(xiàn)為分為多灶性（多發(fā)受累動脈呈“串珠樣”改變）和局灶性（影像學顯示同心性、平滑的條帶狀局灶性狹窄或管狀狹窄）。本例患者即屬于局灶性病變。
FMD引起的繼發(fā)高血壓的治療優(yōu)選藥物治療，鑒于其RAAS激活的特點，優(yōu)選血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體抑制劑（ARB），血壓控制不良可加用其他降壓藥物。
使用三種以上降壓藥仍控制不佳時，可考慮血運重建治療，多數(shù)患者可直接采用球囊擴張，通常，只有在進行球囊擴張時導致動脈夾層，或少數(shù)情況下在血管成形術期間發(fā)生腎動脈穿孔時，才放置支架，解剖學條件不適合球囊擴張術時，也可以選擇外科手術治療。
不過，隨著血運重建技術的進步，其治療風險逐漸減小，血運重建的時機選擇也可以更加積極。
青少年高血壓其中繼發(fā)性高血壓占50%，一定要篩查繼發(fā)性高血壓。
對于診斷癲癇的患者，要注意測量血壓。高血壓腦病的患者臨床可能表現(xiàn)為癲癇樣發(fā)作。
腎動脈狹窄是常見的繼發(fā)性高血壓，青少年中病因以纖維肌性發(fā)育不良及大動脈炎多見。纖維肌性發(fā)育不良導致的腎動脈狹窄，優(yōu)選球囊擴張術，支架治療只是作為球囊擴張術后出現(xiàn)內膜撕裂，或彈性回縮明顯等補救措施。
參考文獻：
[1]Gornik HL, Persu A, Adlam D, et al. First international consensus>[2]Olin JW, Gornik HL, Bacharach JM, et al. Fibromuscular dysplasia: state of the science and critical unanswered questions: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2014; 129:1048.
本文首發(fā)：醫(yī)學界心血管頻道
病例提供：上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院
審稿專家：許建忠教授
文章整理：武德崴
責任編輯：董小雯
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