編者按：ACS是一種威脅生命的心血管疾病，抗血小板治療是ACS治療的基石。上世紀(jì)80年代開始對ACS的病理機(jī)制有了突破性認(rèn)識，確定血栓是導(dǎo)致ACS的主要病理基礎(chǔ)，從此也開啟了長達(dá)30年的抗血小板治療的探索過程。2019年，恰逢PLATO研究公布10周年之際，在第30屆長城心臟病學(xué)會議期間，《醫(yī)學(xué)界》對話數(shù)十位心血管領(lǐng)域的知名專家，請專家結(jié)合自身的臨床實踐與心得體會，解析ACS抗血小板治療的持續(xù)優(yōu)化之路。本期，我們邀請到了西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院郭寧教授來與我們共同分享……
在PLATO研究公布前，郭教授已從事了非常長時間的介入治療。
我接觸的第一種P2Y12受體抑制劑也不是大家所熟知的氯吡格雷，而是噻氯吡啶，但是應(yīng)用此藥物后常出現(xiàn)嚴(yán)重的粒細(xì)胞減少不良反應(yīng)，所以臨床應(yīng)用時間并不長。
在CURE研究發(fā)布后，阿司匹林+氯吡格雷就成了主流治療方案。雖然此種DAPT方案是很長一段時間內(nèi)的“主旋律”，仍存在很大的問題。兩名患者服用同樣劑量的氯吡格雷后，血小板抑制率是完全不同的。
郭教授至今還難忘一名60多歲的女性患者，談起來仍心有余悸。
當(dāng)時按照指南提前給予了阿司匹林300 mg+氯吡格雷150 mg負(fù)荷治療，此后患者繼續(xù)DAPT，三天之后進(jìn)行了造影，發(fā)現(xiàn)前降支近中段90%的病變，置入支架和后擴(kuò)張的操作都做的非常規(guī)范。
但術(shù)后23個小時，患者就出現(xiàn)了劇烈胸痛，心電圖變化明顯，再次上臺擴(kuò)開后一看，支架兩端已經(jīng)有夾層了。“血栓應(yīng)該是抗血小板療效不足造成的。”郭教授意識到。
如何應(yīng)對支架內(nèi)血栓？
支架內(nèi)血栓是每一名介入醫(yī)生的噩夢，也是術(shù)后最不愿意聽到的消息。但這位阿姨很幸運(yùn)，替格瑞洛剛剛登陸了中國。
當(dāng)時替格瑞洛是新藥，應(yīng)用經(jīng)驗不多，醫(yī)保還不能報銷費(fèi)用，所以我們當(dāng)時并沒有常規(guī)應(yīng)用。
但因為出現(xiàn)急性支架內(nèi)血栓，這名患者還是接到了郭教授的第一張?zhí)娓袢鹇逄幏健?/span>
我印象深刻，因為有過支架內(nèi)血栓病史，所以讓她整整接受了18個月的阿司匹林+替格瑞洛DAPT，患者再也沒有發(fā)生過支架內(nèi)血栓，由于及時開通了血管，心功能恢復(fù)的也不錯。
反思這個病例，“是我們一開始氯吡格雷劑量用的不夠嗎？患者只是一名穩(wěn)定性冠心病患者，不是ACS、沒有糖尿病，沒有慢性腎臟病，缺血風(fēng)險并不高，但為何正規(guī)治療下還是出現(xiàn)了血栓？”郭教授提及道。
最終，基因檢測解開了疑惑。
其實就是單純基因多態(tài)性的問題，這名患者是慢代謝型的，由于氯吡格雷需要在體內(nèi)代謝才能起效，所以藥效就受到了影響。
這位患者也讓郭教授的臨床實踐理念產(chǎn)生了很大變化。
現(xiàn)在我們做的復(fù)雜病變患者越來越多，慢性閉塞病變、多支架、鈣化病變等，雖然指南對替格瑞洛的推薦相對保守（ACS人群），但我們在真實臨床實踐中，很早已將替格瑞洛的應(yīng)用人群擴(kuò)展到穩(wěn)定性冠心病患者，只要患者沒有明確替格瑞洛禁忌證或特別高的出血風(fēng)險，我們大多采用阿司匹林+替格瑞洛DAPT方案。
這是因為——支架內(nèi)血栓的消息，我們真不想再聽到！
TWILIGHT研究，又一項里程碑來了
PLATO研究及其各項亞組分析的公布推動了權(quán)威指南的多次更新，替格瑞洛的應(yīng)用范圍也越來越廣。
近年來，更有數(shù)項探索DAPT療程和藥物劑量的研究公布，其中最讓郭寧教授驚喜的就是TWILIGHT研究了，“這是繼PLATO研究后的另一項里程碑了”。
需要接受DAPT的患者多為動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）極高危，從理論而言，均需接受強(qiáng)化DAPT治療，然而這必然會帶來出血風(fēng)險的增加。
而在臨床實踐中，出血風(fēng)險與缺血風(fēng)險往往有疊加的危險因素，如老年人動脈粥樣硬化病變重，可能存在多血管病變，缺血風(fēng)險高。同時又可能合并低體重、慢性腎臟病等情況，出血風(fēng)險同樣高。
此類患者在接受DAPT 2~3個月后經(jīng)常出現(xiàn)例如刷牙出血、皮膚淤點(diǎn)等滋擾性出血，此時若不處理患者很可能停用DAPT，對預(yù)后影響極大。
那么，我們是否有更好的DAPT方案，在減少缺血事件的同時，不增加出血風(fēng)險？
TWILIGHT研究的研究者做到了。與PLATO研究一樣，此項研究同樣為大樣本、雙盲、隨機(jī)對照，站在了循證醫(yī)學(xué)金字塔的頂層。
研究同時入選了合并至少一個臨床高危因素（如女性、合并糖尿病、合并慢性腎臟?。?/span>和一個解剖高危因素（置入長支架、雙支架治療分叉病變、多支血管病變、左主干病變）的患者。
研究顯示，3個月DAPT后替格瑞洛單藥抗血小板治療的安全性更優(yōu)，且療效非劣于12個月DAPT組。郭教授分析，“這個結(jié)果是完全可以理解的，減少阿司匹林必然降低出血風(fēng)險。而由于目前應(yīng)用的多為二代藥物洗脫支架，支架內(nèi)血栓的高發(fā)期為術(shù)后30天，1個月后乃至3個月后單用強(qiáng)效的替格瑞洛就足夠了，患者缺血風(fēng)險也不會升高?！?/span>
那么，如何實踐TWILIGHT研究的方案？
郭教授認(rèn)為應(yīng)該充分利用出血和缺血評分，對于中高危出血患者，可以在充分DAPT、降低支架內(nèi)血栓的基礎(chǔ)上早期停用阿司匹林。對于缺血高?；颊?，則可以考慮參考PEGASUS-TIMI 54研究的成功經(jīng)驗，應(yīng)用阿司匹林+替格瑞洛60 mg bid延長DAPT，與其他抗血小板藥物超適應(yīng)證應(yīng)用不同，此延長策略已被寫入藥品說明書，且獲得多項指南推薦，具有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。
