新冠病毒引發(fā)的肺炎疫情將全國(guó)人民的神經(jīng)繃得緊緊的，疫情當(dāng)下，人人自危。與此同時(shí)，正在進(jìn)行免疫治療的癌癥患者正經(jīng)歷著比常人更多的壓力與焦慮，缺醫(yī)少藥是一方面，免疫治療的不良反應(yīng)也讓這類患者憂心忡忡，不良反應(yīng)中的免疫治療相關(guān)性肺炎因?yàn)榕c新冠肺炎癥狀有相似之處，也給大家造成諸多困擾。
為了幫助大家更多地了解免疫治療和它的不良反應(yīng)，以及免疫治療相關(guān)性肺炎和新冠肺炎的區(qū)別，和相應(yīng)的處理方法，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科主任醫(yī)師王佳蕾，為廣大病友提供切實(shí)可行的防護(hù)與治療建議，愿大家平安度過疫情特殊時(shí)期。
一、在新型冠狀病毒疫情下，如何更好的了解免疫治療和相關(guān)不良反應(yīng)？出現(xiàn)這些不良反應(yīng)后，患者應(yīng)該如何應(yīng)對(duì)進(jìn)行有效管理？
王佳蕾主任：我給大家詳細(xì)介紹一下關(guān)于免疫治療的相關(guān)不良反應(yīng)，以及應(yīng)對(duì)的措施。
癌癥的免疫治療是化療、靶向治療、內(nèi)分泌治療以外的一個(gè)非常新興的治療方式。主要區(qū)別在于：化療與靶向治療是針對(duì)腫瘤細(xì)胞的治療方式，而免疫治療是針對(duì)腫瘤微環(huán)境。免疫治療最主要是通過運(yùn)用藥物來增強(qiáng)機(jī)體對(duì)惡性腫瘤的免疫殺傷功能，從而達(dá)到殺死腫瘤細(xì)胞的目的，也就是說它其實(shí)是對(duì)自身免疫細(xì)胞授之以漁的作用。
如果將人體比作一座花園，我們自身的免疫力是土壤，雜草是腫瘤細(xì)胞，那么化療就像在整個(gè)花園噴灑除草劑，靶向治療像是針對(duì)性地對(duì)雜草噴灑除草劑，而免疫治療就像往土壤里添加除草肥料，這種肥料能夠使土壤肥沃，幫助控制雜草，繼而使花園恢復(fù)欣欣向榮。
但是任何事物都過猶不及，在整個(gè)花園噴灑除草劑，這種方法可能未必殺死所有雜草，同時(shí)也會(huì)損害部分好的植物（化療）。直接對(duì)雜草噴灑除草劑，有時(shí)候也會(huì)波及健康植物，并且雜草耐藥后春風(fēng)吹又生，雜草會(huì)重新生長(zhǎng)，甚至爆發(fā)（靶向治療）。而往土壤里添加除草肥料，也可能會(huì)因?yàn)榉柿线^多而對(duì)花園造成損害（免疫治療）。這也就是我們常說的“是藥三分毒”，即藥物的不良反應(yīng)。
除草肥料“肥力過多”，導(dǎo)致“燒苗”——免疫治療不同于化療和靶向治療，通過激活人體自身免疫系統(tǒng)殺傷腫瘤，引起自身免疫細(xì)胞活化、自身抗體增加、炎癥細(xì)胞因子增加，相應(yīng)器官出現(xiàn)炎性癥狀，稱為免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)。
肺部不良反應(yīng)主要是免疫治療相關(guān)性肺炎，可以表現(xiàn)為呼吸急促、咳嗽，有些可能伴有發(fā)熱，所以需要和新型冠狀病毒肺炎進(jìn)行鑒別。
免疫治療不良反應(yīng)可出現(xiàn)在治療開始后的任何時(shí)間，甚至治療停止后，通常在開始治療后的1~6個(gè)月內(nèi)發(fā)生，且大部分為低級(jí)別并可逆。
神經(jīng)系統(tǒng)癥狀–約出現(xiàn)在4%~6%的免疫治療患者，癥狀包括肌無力、麻木和呼吸困難等。
風(fēng)濕病癥狀–2%~12%的免疫治療患者可能出現(xiàn)輕度或中度肌肉或關(guān)節(jié)疼痛。
腎臟癥狀–不到1%的免疫治療患者可能出現(xiàn)腎臟癥狀，如尿量減少、血尿、腳踝水腫等。
心臟癥狀–不到1%的免疫治療患者可能出現(xiàn)心臟癥狀，如胸痛、心悸等心肌炎癥狀，需要早期與心臟病專家進(jìn)行會(huì)診。
如果有任何疑問或擔(dān)憂，或注意到任何癥狀變化（新出現(xiàn)的癥狀或原有癥狀的惡化），應(yīng)盡快通知醫(yī)生，以便及時(shí)處理。及早報(bào)告和處理，免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)通常是溫和可逆的。
預(yù)防→評(píng)估→檢查→治療→監(jiān)測(cè)是管理免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)的五大要素。治療前進(jìn)行常規(guī)篩查是管理免疫不良反應(yīng)的基礎(chǔ)，常規(guī)篩查包括：您的既往病史、血常規(guī)、肝腎功能、感染性疾病檢查、皮膚黏膜檢查、內(nèi)分泌檢查、胸部CT、心肌酶譜、心電圖檢查等。免疫治療當(dāng)中也需要密切隨訪監(jiān)測(cè)以上檢查項(xiàng)目，以更好地管理相關(guān)不良反應(yīng)。
總結(jié)來說：早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早管理至關(guān)重要。盡早發(fā)現(xiàn)癥狀并及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，切勿因擔(dān)心免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)造成治療終止而瞞報(bào)不良反應(yīng)。如果健康狀況與治療前相比有變化，無論變化是多么細(xì)微或看起來沒有意義，都可能是免疫治療不良反應(yīng)的表現(xiàn)，應(yīng)立即向醫(yī)護(hù)人員報(bào)告。及時(shí)報(bào)告，及時(shí)處理，不但有助于改善免疫相關(guān)不良癥狀，也會(huì)增加繼續(xù)接受免疫治療的可能性。
二、新型冠狀病毒感染患者的癥狀與免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)的癥狀如何區(qū)分？如果肺癌患者感染新型冠狀病毒肺炎，免疫治療如何進(jìn)行？
王佳蕾主任：鑒別診斷方面大致有以下幾點(diǎn)：
第一，從病史上來看，首先，新冠肺炎患者基本都有重點(diǎn)疫區(qū)的旅行史和（或）確診/疑似患者的接觸史，可以從流行病學(xué)上進(jìn)行溯源；免疫治療相關(guān)的肺炎患者首先是惡性腫瘤患者，而且正在接受或接受過腫瘤免疫治療。當(dāng)然，我們也不能完全排除因?yàn)閻盒阅[瘤患者免疫力低下，進(jìn)而感染新型冠狀病毒的可能性。
第二，在癥狀上也有所區(qū)別，免疫相關(guān)肺炎的癥狀以胸悶、氣急、喘憋比較常見，部分病人癥狀較重；新冠肺炎除了少數(shù)重癥患者，大部分病人都是輕癥。
第三，從影像學(xué)診斷來說，新冠肺炎往往從肺的周邊開始發(fā)生病變；免疫相關(guān)肺炎則不會(huì)發(fā)生如此典型的病變。
第四，實(shí)驗(yàn)室檢查也有所不同，新冠肺炎往往表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞減少、C-反應(yīng)蛋白升高、降鈣素原正常；免疫相關(guān)肺炎的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果則有所不同。
第五，新冠肺炎患者往往從咽拭子或呼吸道分泌物中能夠查到新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性；如果是免疫相關(guān)肺炎，新型冠狀病毒核酸檢測(cè)是陰性。
目前對(duì)新冠肺炎的了解還是有限，免疫治療合并新冠肺炎的情形，目前還沒有文獻(xiàn)報(bào)道處理方法，我們腫瘤內(nèi)科的醫(yī)生會(huì)經(jīng)常討論這個(gè)話題。當(dāng)前比較一致的觀點(diǎn)是建議暫停免疫治療，優(yōu)先進(jìn)行新冠肺炎的治療。
三、疫情期間，建議腫瘤患者做好哪些防護(hù)和應(yīng)對(duì)措施？
王佳蕾主任：新型冠狀病毒是所有人都普遍易感。因?yàn)槟[瘤患者的免疫力相對(duì)更低，加之放化療或者營(yíng)養(yǎng)不良等因素，所以是新冠肺炎的高危人群。
其實(shí)，腫瘤患者預(yù)防新冠肺炎的方法與普通大眾沒有太大區(qū)別，最主要是響應(yīng)號(hào)召，不要去人多的地方聚集。另外在公眾場(chǎng)合一定要佩戴口罩，并且經(jīng)常洗手。關(guān)于口罩，醫(yī)用外科口罩已經(jīng)足夠應(yīng)付日常防護(hù)，建議將N95口罩留給更需要嚴(yán)格防護(hù)的一線醫(yī)護(hù)人員。
正確洗手也很重要，比如咳嗽打噴嚏以后要洗手，護(hù)理患者之后要洗手，準(zhǔn)備食物前后要洗手，飯前便后也要洗手；對(duì)飼養(yǎng)寵物的家庭來說，日常護(hù)理與玩耍之后也需要洗手。建議用肥皂和流水洗手，超過20秒鐘，也可使用含酒精的免洗洗手液。洗手的七字口訣是“內(nèi)、外、夾、弓、大、立、腕”。
此外，還需要注意養(yǎng)成一些好習(xí)慣，盡量避免未清潔過的手接觸口鼻；打噴嚏、咳嗽、擤鼻涕需要有效遮擋，避免飛沫傳播；外出與人保持一米以上距離；室內(nèi)保持通風(fēng)換氣每天半小時(shí)以上；不要開中央空調(diào)。
除外以上各種外部防護(hù)措施，大家對(duì)自身的健康管理也不能松懈，規(guī)律作息與健康飲食能夠很大程度上提高自身免疫力，也對(duì)防護(hù)新冠肺炎有幫助。一旦出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀，一定要及時(shí)就診。
最后重要的事情說三遍：避免去人群聚集的地方！避免去人群聚集的地方！避免去人群聚集的地方！
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