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本文結(jié)合文獻(xiàn)研究，整理了7個(gè)重要的臨床問(wèn)題，其中重點(diǎn)討論了食物過(guò)敏和皮膚的關(guān)系。

食物過(guò)敏是全球性問(wèn)題，對(duì)日常生活有重大影響。在食物過(guò)敏的免疫發(fā)病機(jī)制和表現(xiàn)中，環(huán)境影響和遺傳因素有著復(fù)雜的相互作用。

其診斷和治療至關(guān)重要。精確診斷食物過(guò)敏有賴(lài)于可靠而完整的病史，必要時(shí)行皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)、食物特異性IgE檢測(cè)或者口服食物激發(fā)試驗(yàn)。目前尚無(wú)治愈方法，治療上通常包括嚴(yán)格避免過(guò)敏食物、患者教育和藥物治療。

本文結(jié)合文獻(xiàn)研究，整理一些重要的臨床問(wèn)題，其中重點(diǎn)討論了食物過(guò)敏和皮膚的關(guān)系。

要點(diǎn)一：食物過(guò)敏≠食物不耐受

食物過(guò)敏（food allergy）指一種特定的免疫反應(yīng)，在暴露于某一特定食物時(shí)會(huì)重復(fù)發(fā)生。這些免疫反應(yīng)可以是IgE介導(dǎo)的（Ⅰ型超敏反應(yīng)）、非IgE介導(dǎo)的（細(xì)胞介導(dǎo)的反應(yīng)）或兩者的結(jié)合。

非IgE介導(dǎo)的食物過(guò)敏通常被誤解為食物不耐受（food intolerance），但兩者并不相同。食物不耐受并非免疫反應(yīng)，可能因暴露于代謝物質(zhì)（如乳糖不耐受）、毒素（如微生物污染）、活性藥物性成分（如老化奶酪中的咖啡因）后通過(guò)不明機(jī)制所致。

另外還需要厘清幾個(gè)相關(guān)概念：臨床脫敏、持續(xù)無(wú)應(yīng)答和口服耐受。

臨床脫敏（clinical desensitization）：在主動(dòng)治療期間對(duì)食物過(guò)敏原的反應(yīng)閾值增加。脫敏通常在治療數(shù)月后實(shí)現(xiàn)，需要持續(xù)治療。
持續(xù)無(wú)應(yīng)答（sustained unresponsivenes）：在停止主動(dòng)治療后，對(duì)食物過(guò)敏原無(wú)臨床反應(yīng)，這需要一定程度的持續(xù)接觸過(guò)敏原以保持無(wú)應(yīng)答狀態(tài)。獲得持續(xù)無(wú)應(yīng)答需要治療多年，而且僅部分特定人群才會(huì)出現(xiàn)。
口服耐受（oral tolerance）：在攝入食物過(guò)敏原后不會(huì)產(chǎn)生任何臨床反應(yīng)的特定免疫反應(yīng)，通常在生命早期自然發(fā)生。

要點(diǎn)二：食物過(guò)敏不少見(jiàn)

西方國(guó)家兒童食物過(guò)敏的估計(jì)患病率約為6%~8%，甚至有數(shù)據(jù)認(rèn)為可高達(dá)10%。在亞洲國(guó)家中，新加坡、韓國(guó)、中國(guó)東北部的食物過(guò)敏率分別為4%~5%、10.9%、4.98%。也有研究指出，我國(guó)食物過(guò)敏的患病率從1999年的3.5%顯著上升到2009年的7.75%。

預(yù)計(jì)隨著城市化、社會(huì)發(fā)展和富裕程度的進(jìn)一步提高，食物過(guò)敏的發(fā)病率將進(jìn)一步增加。此趨勢(shì)與觀察到的哮喘發(fā)病率上升相似。

要點(diǎn)三：警惕眾多病因及危險(xiǎn)因素

皮膚屏障完整性破壞（如特應(yīng)性皮炎）和嬰兒延遲添加潛在過(guò)敏的食物（如牛奶、雞蛋、花生、堅(jiān)果、大豆、小麥、魚(yú)和貝類(lèi)），則可能促進(jìn)以皮膚為途徑接觸食物和環(huán)境過(guò)敏原，這可能增加局部致敏性，從而避開(kāi)了口服耐受。相反，早期攝入花生等食物則可以起到保護(hù)作用。因此，口腔耐受被破壞或者發(fā)展延遲，則較容易增加食物過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)。

增加食物過(guò)敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)或嚴(yán)重程度的因素有：特應(yīng)性體質(zhì)（如哮喘）；過(guò)度清潔；暴露感染機(jī)會(huì)減少；慢性肺??；系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增多；使用β-腎上腺素能阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或α-腎上腺素能阻滯劑。

可能降低過(guò)敏反應(yīng)閾值的危險(xiǎn)因素有：運(yùn)動(dòng)、病毒感染、月經(jīng)、情緒緊張和飲酒。

嚴(yán)重食物過(guò)敏的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素有：腎上腺素治療不及時(shí)；對(duì)特定食物（主要指花生、堅(jiān)果、魚(yú)或貝類(lèi)）過(guò)敏；特定年齡段（青春期或青年期）；哮喘；其他風(fēng)險(xiǎn)因素（中老年心血管疾病、懷孕、過(guò)敏反應(yīng)期間無(wú)皮膚癥狀）。

要點(diǎn)四：食物過(guò)敏要根據(jù)機(jī)制進(jìn)行細(xì)分

食物過(guò)敏分為IgE介導(dǎo)的（Ⅰ型超敏反應(yīng)）、非IgE介導(dǎo)的（細(xì)胞介導(dǎo)的反應(yīng)）或兩者的結(jié)合。

IgE介導(dǎo)的食物過(guò)敏

這類(lèi)食物過(guò)敏與嚴(yán)重或致命反應(yīng)相關(guān)性更大，最常見(jiàn)的食物是牛奶、雞蛋、花生、堅(jiān)果、大豆、小麥、貝類(lèi)和魚(yú)。

在食物過(guò)敏原致敏（接觸過(guò)過(guò)敏原并有初始免疫反應(yīng)）的個(gè)體中，再次接觸食物過(guò)敏原會(huì)觸發(fā)IgE介導(dǎo)免疫效應(yīng)細(xì)胞（如肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞）脫顆粒，從而迅速出現(xiàn)臨床癥狀：

胃腸道癥狀可有口腔刺痛、瘙癢、腫脹、惡心、腹瀉、腹痛或嘔吐。
呼吸道癥狀可有喘息和/或喉頭水腫等氣道炎癥。
皮膚癥狀包括潮紅、蕁麻疹、血管性水腫或瘙癢。
另外亦可出現(xiàn)全身性反應(yīng)，例如血管系統(tǒng)的液體滲漏和/或低溫引起的低血壓。

食物過(guò)敏癥狀多變，上述癥狀可隨機(jī)組合發(fā)生。

非IgE介導(dǎo)的食物過(guò)敏

大多數(shù)非IgE介導(dǎo)的食物過(guò)敏主要影響胃腸道，而非皮膚和呼吸道。例如，食物蛋白可能誘發(fā)小腸結(jié)腸炎綜合征、食物蛋白性直腸結(jié)腸炎和食物蛋白腸病。

要點(diǎn)五：食物過(guò)敏與皮膚關(guān)系密切

雖然食物最初接觸胃腸黏膜，但過(guò)敏癥狀通常發(fā)生在胃腸道外。

皮膚不僅是人體最大的器官，也是食物過(guò)敏反應(yīng)最常見(jiàn)的靶器官之一。食物反應(yīng)的臨床表現(xiàn)包括：

IgE介導(dǎo)的反應(yīng)，如蕁麻疹、血管性水腫、潮紅和瘙癢。
細(xì)胞介導(dǎo)的反應(yīng)，如接觸性皮炎。
IgE介導(dǎo)和細(xì)胞介導(dǎo)的混合反應(yīng)，如特應(yīng)性皮炎。

蕁麻疹（除外接觸性蕁麻疹）

蕁麻疹和血管性水腫是食物過(guò)敏最常見(jiàn)的表現(xiàn)之一，發(fā)生率占8.7%~62%。

急性蕁麻疹易發(fā)生于特應(yīng)性患者，相比之下，慢性蕁麻疹很少由食物的IgE介導(dǎo)反應(yīng)引起。雖然患者常認(rèn)為食物是慢性蕁麻疹的潛在病因，但雙盲安慰劑對(duì)照未能證實(shí)兩者的關(guān)聯(lián)。據(jù)估計(jì)，僅1%~2%的患者會(huì)因食物引起慢性蕁麻疹。

在兒童中，最常引起蕁麻疹的食物是雞蛋、牛奶、花生和堅(jiān)果。在成人中最常見(jiàn)的是魚(yú)類(lèi)、貝類(lèi)、堅(jiān)果和花生。

接觸性蕁麻疹

急性蕁麻疹可能因胃腸道攝取和處理抗原所致，也可能是局部接觸食物引起的反應(yīng)。食物可以直接接觸皮膚或以灰塵、蒸汽和霧化蛋白質(zhì)（在烹調(diào)或煮沸過(guò)程中產(chǎn)生）的形式接觸。過(guò)敏反應(yīng)可能從局部開(kāi)始，但會(huì)伴隨全身癥狀傳播。

這些接觸反應(yīng)可分為免疫性或非免疫性。

免疫性（變應(yīng)性）接觸性蕁麻疹是由速發(fā)型超敏反應(yīng)（IgE介導(dǎo)）引起。非過(guò)敏性接觸性皮炎是由直接刺激和肥大細(xì)胞釋放血管活性物質(zhì)（如組胺）引起。這兩種形式的接觸性皮炎同樣表現(xiàn)為在紅色基底上迅速出現(xiàn)的風(fēng)團(tuán)和紅斑。

非免疫性接觸性蕁麻疹的食物常含大量組胺/組胺相關(guān)化合物（泡菜、腌鯡魚(yú)、金槍魚(yú)）、直接釋放組胺的食物（草莓）或軟飲料/口香糖/烘焙食品中的食品添加劑（苯甲酸、山梨酸、肉桂酸、肉桂醛和秘魯香脂）。

接觸性皮炎

除了蕁麻疹，食物的接觸反應(yīng)還包括刺激性接觸性皮炎、過(guò)敏性接觸性皮炎、蛋白質(zhì)接觸性皮炎、光接觸性皮炎（光毒性和光過(guò)敏）和全身性接觸性皮炎。

刺激性接觸性皮炎（ICD）是最常見(jiàn)的，是一種藥物對(duì)表皮直接毒性作用的結(jié)果，無(wú)需事先致敏。常誘發(fā)ICD的食物包括大蒜、洋蔥、香料、柑橘類(lèi)水果、土豆、菠蘿、玉米、蘿卜、胡蘿卜、芥末、香料及其精油。

過(guò)敏性接觸性皮炎（ACD）是一種典型的皮膚遲發(fā)型超敏反應(yīng)（IV型），發(fā)生在接觸致敏個(gè)體身上。ACD很難與ICD鑒別，前者可能更為急性，表現(xiàn)為顯著瘙癢，可能形成水皰和腫脹，邊界往往更模糊。此外，ACD可能會(huì)經(jīng)歷“二次傳播”——在身體其他未接觸過(guò)敏原的部位會(huì)出現(xiàn)額外的皮損。

與食物有關(guān)的ACD的典型例子是芒果皮炎。芒果屬于漆樹(shù)科植物，后者還包含腰果和銀杏，它們都含有與毒常春藤交叉反應(yīng)的相同油樹(shù)脂“漆酚”。芒果皮炎最常見(jiàn)于口周和手部，因接觸芒果的果皮、葉子或莖所致，果汁無(wú)影響。

其他較少見(jiàn)的接觸性皮炎還有蛋白接觸性皮炎（如生海鮮、雞蛋和面粉）、光接觸性皮炎（如柑橘類(lèi)水果）和光變反性接觸性皮炎（如大蒜中的二烯丙基二硫）。

特應(yīng)性皮炎（AD）

AD是一種慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病，以明顯瘙癢和獨(dú)特的皮膚分布為特征。AD患者（主要指兒童）的過(guò)敏性疾病發(fā)生率高于一般人群，成年人群中極少出現(xiàn)食物加重AD的情況。

AD、食物致敏（sensitization）與食物過(guò)敏（allergy）的關(guān)系較為復(fù)雜，尚存在爭(zhēng)議。一方面，食物特異性IgE水平高與AD發(fā)病年齡早和疾病嚴(yán)重程度增加有關(guān)。另一方面，AD患者對(duì)食物的致敏率在30%到80%之間（比例較高），但確認(rèn)真正食物過(guò)敏的實(shí)際比率要低得多。

因此，AD中發(fā)現(xiàn)食物特異性IgE與臨床相關(guān)的食物過(guò)敏相關(guān)性很差，食物是否加重（以及多大程度上加重）AD還需要更多研究。

要點(diǎn)六：診斷需要綜合病史和檢查

了解食物過(guò)敏和其他對(duì)食物的不良反應(yīng)的流行病學(xué)、自然過(guò)程、病理生理學(xué)和臨床表現(xiàn)，才能進(jìn)行可靠診斷和治療。

對(duì)于診斷，病史（過(guò)敏史）是關(guān)鍵，包括可能的食物、過(guò)敏反應(yīng)時(shí)間，癥狀、反應(yīng)的一致性、攝入數(shù)量、其他因素（運(yùn)動(dòng)、藥物和并發(fā)疾病）等。

IgE介導(dǎo)的食物過(guò)敏呈急性發(fā)作（暴露后2h內(nèi)），癥狀通常累及皮膚、呼吸道和胃腸道，而非IgE介導(dǎo)的食物過(guò)敏癥狀呈延遲發(fā)作（通常1~24h）。

食物過(guò)敏的診斷包括皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)、特定血清IgE試驗(yàn)和口服食物激發(fā)試驗(yàn)（oral food challenge，OFC），后者為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。需要注意的是，忽略病史的檢查對(duì)評(píng)估和診斷價(jià)值有限。

在食物過(guò)敏的診斷方面，不建議使用血清總IgE測(cè)定、皮內(nèi)試驗(yàn)、貼貼試驗(yàn)和嗜堿性粒細(xì)胞活化試驗(yàn)等手段。更不應(yīng)使用未經(jīng)證實(shí)的檢測(cè)，如血清過(guò)敏原特異性IgG4測(cè)定、頭發(fā)分析、虹膜學(xué)檢查、應(yīng)用運(yùn)動(dòng)學(xué)（applied kinesiology）和皮膚電檢測(cè)（德國(guó)Vega Expert儀器）。

要點(diǎn)七：治療需要細(xì)化

治療的重點(diǎn)是：識(shí)別過(guò)敏反應(yīng)的癥狀和體征；隨時(shí)提供腎上腺素自動(dòng)注射器，在出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的癥狀或體征時(shí)盡早使用，然后在使用后立即在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估和監(jiān)測(cè)；嚴(yán)格避免引起食物過(guò)敏的原因（包括可能的交叉反應(yīng)）；同時(shí)做好安全食品的患者教育。

對(duì)于單純的皮膚受累，可考慮抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素等藥物。嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)可能發(fā)病迅速，累及多器官系統(tǒng)（如呼吸道、胃腸道和皮膚），甚至可導(dǎo)致死亡，除了注射腎上腺素外，可能需要吸入β受體激動(dòng)劑等減輕癥狀的輔助藥物。

此外，針對(duì)食物過(guò)敏的過(guò)敏原特異性免疫療法有顯著進(jìn)展，主要有3種治療形式：口服、舌下和皮內(nèi)免疫療法。這些療法與傳統(tǒng)的皮下免疫療法和黏膜免疫療法相比有巨大的安全優(yōu)勢(shì)，它們通過(guò)逐漸增加過(guò)敏原提取物的劑量來(lái)誘導(dǎo)對(duì)過(guò)敏性食物的耐受。

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來(lái)源：醫(yī)學(xué)界皮膚頻道

作者：唐教清

責(zé)編：風(fēng)禾

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要點(diǎn)三：警惕眾多病因及危險(xiǎn)因素