顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤評(píng)分盤點(diǎn)。
顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤（UIA），在人群中的發(fā)生率約為3%[1]，其中大多數(shù)UIA將靜悄悄地伴隨一生而不會(huì)出現(xiàn)破裂，少部分將會(huì)發(fā)生破裂，造成蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）等。哪些UIA的患者發(fā)生破裂的風(fēng)險(xiǎn)高，需要積極處理；哪些破裂風(fēng)險(xiǎn)低，可保持隨訪觀察，這些問題備受關(guān)注。本文總結(jié)用于評(píng)估UIA風(fēng)險(xiǎn)的多種評(píng)分方法，為預(yù)測(cè)動(dòng)脈瘤破裂或增長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)提供依據(jù)。將5年動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)為簡(jiǎn)要的PHASES評(píng)分，每個(gè)字母分別代表一種風(fēng)險(xiǎn)因素（人種、高血壓、年齡、動(dòng)脈瘤直徑、SAH病史以及動(dòng)脈瘤位置6個(gè)因素），對(duì)應(yīng)具體得分（圖1）。PHASES評(píng)分的總分為各因素得分相加之和。
PHASES評(píng)分由荷蘭醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)開發(fā)，于2014年發(fā)表于《the Lancet Neurology》。通過對(duì)6個(gè)來(lái)自包括日本、芬蘭在內(nèi)的多個(gè)國(guó)家的顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤的破裂風(fēng)險(xiǎn)的前瞻性隊(duì)列研究進(jìn)行系統(tǒng)綜述及綜合分析，共納入8382例患者，結(jié)局設(shè)定為發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血，研究發(fā)現(xiàn)其顱內(nèi)動(dòng)脈瘤1年破裂風(fēng)險(xiǎn)為1.4% (95% CI 1.1–1.6) ；5年破裂風(fēng)險(xiǎn)為3.4% (95% CI 2.9–4.0)。圖1 PHASES評(píng)分方法 (圖片來(lái)源：參考文獻(xiàn)[2])
通過PHASES評(píng)分可以預(yù)測(cè)患者5年動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)（圖2）。例如，一名60歲日本患者，無(wú)高血壓病史，既往無(wú)SAH病史，動(dòng)脈瘤直徑8mm，位于大腦中動(dòng)脈，其PHASES評(píng)分為3+0+0+3+0+2=8分。對(duì)應(yīng)5年動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)約為3.2%。
研究者發(fā)現(xiàn)，除了預(yù)測(cè)動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)，PHASES評(píng)分也是動(dòng)脈瘤增大的預(yù)測(cè)因素。PHASES評(píng)分高則動(dòng)脈瘤增大的風(fēng)險(xiǎn)增加。PHASES評(píng)分每增加1分，動(dòng)脈瘤增大的風(fēng)險(xiǎn)比約為1.32（95% CI, 1.22–1.43）。研究者認(rèn)為，可以將隨訪中動(dòng)脈瘤的增大作為風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)或動(dòng)脈瘤干預(yù)的依據(jù)[3]。
圖2 根據(jù)PHASES評(píng)分預(yù)測(cè)患者5年動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn) (圖片來(lái)源：參考文獻(xiàn)[2])
2015年，日本Tominari S等在《Annals of neurology》發(fā)表了一項(xiàng)基于日本無(wú)癥狀動(dòng)脈瘤患者的研究，提出一個(gè)未命名的評(píng)分系統(tǒng)來(lái)預(yù)測(cè)3年動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)。我們暫且稱它為“針對(duì)日本患者的評(píng)分”。該評(píng)分系統(tǒng)中的危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、高血壓、動(dòng)脈瘤直徑、動(dòng)脈瘤位置、有無(wú)子囊等6個(gè)因素（圖3）。與PHASES評(píng)分不同，該評(píng)分系統(tǒng)將動(dòng)脈瘤的形狀考慮在內(nèi)。不同得分總和分別有其對(duì)應(yīng)的3年動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)值。研究者將動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)分成4級(jí)（圖4）：Ⅰ級(jí)：<1%；Ⅱ級(jí)：1%–3%；Ⅲ級(jí)：3%–9%；Ⅳ級(jí)：＞9%。雖然Tominari S等建立評(píng)分系統(tǒng)僅研究了特定國(guó)家（日本）患者，但其結(jié)論可在其它獨(dú)立數(shù)據(jù)中進(jìn)行驗(yàn)證。圖3 用于日本患者的未破裂動(dòng)脈瘤評(píng)分系統(tǒng)(圖片來(lái)源：參考文獻(xiàn)[4])
圖4 預(yù)測(cè)患者3年動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn) (圖片來(lái)源：參考文獻(xiàn)[4])
ELAPSS評(píng)分系統(tǒng)用于評(píng)估UIA患者動(dòng)脈瘤增大的風(fēng)險(xiǎn)，共引入6個(gè)危險(xiǎn)因素（每個(gè)字母代表1個(gè)危險(xiǎn)因素）：既往SAH、動(dòng)脈瘤位置、年齡、種族、動(dòng)脈瘤大小、動(dòng)脈瘤形狀 （圖5）。該研究對(duì)來(lái)自全球5個(gè)國(guó)家共10個(gè)隊(duì)列的1507名患者的1909個(gè)UIA的影像學(xué)隨訪資料進(jìn)行了總結(jié)分析，研究結(jié)局動(dòng)脈瘤增大定義為比較每位患者的第一次和最后一次影像學(xué)檢查，直徑增大1mm或出現(xiàn)明顯的形狀改變。由此開發(fā)出ELAPSS評(píng)分系統(tǒng)，于2017年發(fā)表于《Neurology》雜志。圖5 ELAPSS評(píng)分 (圖片來(lái)源：參考文獻(xiàn)[5])
與前述評(píng)分系統(tǒng)不同的是，該評(píng)分系統(tǒng)對(duì)動(dòng)脈瘤增大風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)，包括了3年和5年兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)（圖6），便于醫(yī)務(wù)人員估算患者動(dòng)脈瘤增大的風(fēng)險(xiǎn)，有助于臨床決策患者下一次影像學(xué)隨訪的時(shí)間。圖6 ELAPSS評(píng)分與UIA患者3年及5年動(dòng)脈瘤增長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn) (圖片來(lái)源：參考文獻(xiàn)[5])
上述各評(píng)分系統(tǒng)均考慮了動(dòng)脈瘤破裂的多個(gè)危險(xiǎn)因素。將不同危險(xiǎn)因素賦予特定分值，達(dá)到“量化”的目的，在臨床隨訪和決策中將提供循證依據(jù)。需要注意的是，受研究時(shí)數(shù)據(jù)收集的限制等，上述評(píng)分系統(tǒng)沒有將UIA破裂或增大所有危險(xiǎn)因素都納入評(píng)分系統(tǒng)。例如，多項(xiàng)研究表明吸煙是動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素[6]，在進(jìn)行患者教育時(shí)不可將其忽視。其它因素（如種族、基因、甚至高分辨率磁共振等）也可為UIA破裂風(fēng)險(xiǎn)模型提供數(shù)據(jù)支撐，對(duì)這一課題的探索仍需繼續(xù)深入。
除了上述3個(gè)評(píng)分，你還知道哪些UIA的評(píng)分系統(tǒng)，歡迎在評(píng)論區(qū)留言。蔣星軍主任醫(yī)師點(diǎn)評(píng)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在成人中的檢出率可達(dá)1%-3%，在未破裂出血之前，絕大多數(shù)患者并無(wú)癥狀。人群中，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血的每年發(fā)病率約為8-10/100,000，但動(dòng)脈瘤一旦破裂出血?jiǎng)t引起較高的致死致殘率。據(jù)統(tǒng)計(jì)，第一次出血的動(dòng)脈瘤死亡率可達(dá)20%-40%。隨著影像技術(shù)的普及，越來(lái)越多的未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤獲得診斷。開顱手術(shù)和血管內(nèi)治療是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的常用治療方式，但都存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，可能發(fā)生并發(fā)癥甚至危及生命。鑒于UIA在人群中并非少見，而其位置、大小、形態(tài)等特征以及病人年齡、血壓等狀況存在較大差異，如何科學(xué)評(píng)估UIA的風(fēng)險(xiǎn)，精準(zhǔn)判斷每一患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，從而合理選擇處置時(shí)機(jī)和處置方式，具有重要的科學(xué)意義和臨床價(jià)值。本文盤點(diǎn)了近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道的UIA三種評(píng)分方法，介紹了其評(píng)分指標(biāo)及應(yīng)用特點(diǎn)，為預(yù)判UIA風(fēng)險(xiǎn)提供了一定的標(biāo)尺和依據(jù)，從而為哪些患者需積極干預(yù)、哪些患者可隨訪觀察提供個(gè)性化指導(dǎo)意見，具有一定的臨床參考價(jià)值。當(dāng)然，這些評(píng)分方法并未囊括UIA的所有危險(xiǎn)因素，也不能對(duì)某一具體UIA患者的動(dòng)脈瘤是否會(huì)破裂出血給出完全肯定或否定的精準(zhǔn)預(yù)測(cè)，其評(píng)分結(jié)果對(duì)臨床實(shí)際病例分析的可靠性也還需進(jìn)一步驗(yàn)證。因而，評(píng)分結(jié)果的解讀也不能機(jī)械對(duì)待，尚需審慎分析。相信隨著臨床診治實(shí)踐的發(fā)展，人們認(rèn)識(shí)逐步深入，可能會(huì)有新的、更好的UIA評(píng)分系統(tǒng)出現(xiàn)，為科學(xué)選擇UIA診治方案提供依據(jù)。蔣星軍
蔣星軍，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，博士，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院神經(jīng)外科副主任。擔(dān)任湖南省醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科專業(yè)委員會(huì)青年委員、湖南省抗癌協(xié)會(huì)神經(jīng)腫瘤專業(yè)委員會(huì)理事、國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目評(píng)審專家、《中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志》《囯際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科雜志》編委。從事神經(jīng)外科醫(yī)療、教學(xué)、科研工作多年，工作質(zhì)量和社會(huì)效應(yīng)優(yōu)良，工作作風(fēng)及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)為人稱道。在腦腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病、顱腦創(chuàng)傷等領(lǐng)域具備豐富的知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)。
迄今主持國(guó)家自然科學(xué)基金面上科研項(xiàng)目、國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)項(xiàng)目課題等國(guó)家級(jí)科研項(xiàng)目3項(xiàng)、中國(guó)科學(xué)院戰(zhàn)略性科技先導(dǎo)項(xiàng)目子課題3項(xiàng)、湖南省科技廳科研項(xiàng)目1項(xiàng)，另參加國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目等國(guó)家級(jí)科研項(xiàng)目4項(xiàng)及省部級(jí)科研項(xiàng)目2項(xiàng)。以第一作者或通訊作者身份共發(fā)表論文24篇（其中SCI收錄18篇）。參考文獻(xiàn)：
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