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早篩早查，才能嚴防嚴治！

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人身之有本，如同木之有根，水之有源。人之有生，全賴于氣，腎為生氣之根，脾為生氣之源。

因腎為先天之本，生命之源，因此早在《黃帝內經》等多本古方藥典中，中醫(yī)就已言明了腎臟對于人體的重要性，但在當代，隨著人們生活節(jié)奏和飲食習慣等的改變，以及身體其他疾病所帶來的影響，幾乎每十個成年人中就有一個患有慢性腎臟?。–KD）[1]。

CKD與DKD的淵源

據統(tǒng)計， 2017年全球約有6.975億CKD患者，120萬患者死于CKD[2]，中國更不容樂觀。2012年數據顯示中國成人CKD患病率為10.8%，總患病人數達1.195億[3]，CKD顯著增加心血管和全因死亡風險，嚴重縮短患者的預期壽命[4]；對于終末期腎病（ESRD）患者而言，用以維系生命的腎臟替代治療不僅帶來沉重的經濟負擔，也嚴重影響生活質量[5]。

在全球，糖尿病是CKD的主要病因，42%的CKD是由糖尿病所導致，即糖尿病腎?。―KD）[6]。在我國，糖尿病也已經超越腎小球腎炎成為CKD的首要病因，超過26% CKD由糖尿病引起[7]。

高血糖通過多種機制導致DKD的發(fā)生。研究發(fā)現，糖尿病患者腎臟SGLT-2的表達和活性升高，導致重吸收的葡萄糖及Na+增加，輸送至致密斑的Na+減少，進而引起入球小動脈舒張和超濾，致使腎臟發(fā)生高濾過、高灌注和腎內高壓的“三高”狀態(tài)[8-9]。而腎臟增加對葡萄糖的重吸收可能還會加劇腎臟應激，刺激大腦的交感神經中心，并促進交感神經信號向全身的傳出，促進心腎并發(fā)癥發(fā)生[10-12]。更為重要的是，葡萄糖和Na+在腎臟重吸收需要消耗大量的能量，糖尿病患者腎臟重吸收工作負荷增加，造成缺氧，導致腎臟發(fā)生炎癥和纖維化，最終進展到不可逆的腎衰竭階段[13-14]。

對于DKD帶來的危害，更不容小覷。研究發(fā)現，糖尿病引起的CKD（DKD）心血管死亡和全因死亡風險皆高于其他原因引起的CKD[15]，DKD患者一旦進入大量蛋白尿期，進展至ESRD的速度約為其他腎臟病變的14倍[16]。此外，與不合并DKD的糖尿病相比，DKD 患者死亡率更高，且大部分死亡是由于心血管事件導致[17]。改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）指南指出，估算腎小球濾過率（eGFR）＜60 ml/min/1.73m2和尿白蛋白肌酐比（UACR）≥30 mg/g分別是遠期預后的獨立預測因素，伴隨eGFR的降低和/或蛋白尿升高，心血管/全因死亡風險、急性腎損傷（AKI）、ESRD和感染風險增高（詳見圖1）[18]。因此，早期診斷、預防與延緩 DKD 的發(fā)生發(fā)展，對降低大血管事件的發(fā)生、提高患者存活率、改善生活質量具有重要意義。

圖1 CKD患者的預后

DKD的早篩早防

中國全人群調研的CKD患者中，CKD 1期和2期占比84%[3]，但是一項主要在腎內科開展的C-STRIDE研究發(fā)現，CKD1期和2期患者僅占CKD患者的30.8%[19]，可見大部分早期患者并未至腎內科就診。且大多數CKD在4~5期才出現明顯癥狀，使得疾病的早期診斷變得更加困難。因此對于高危人群（如糖尿病患者）的早篩查、早診斷在CKD的預防戰(zhàn)役中至關重要。

圖2 全人群與腎內科CKD各分期患者分布

不同類型糖尿病患者腎臟功能損害病程有差異，1型糖尿?。═1DM）患者一般確診5年后才會發(fā)生糖尿病腎病，而T2DM患者在診斷時即可伴有糖尿病腎病[20]。因此，美國糖尿病協(xié)會（ADA）頒布的糖尿病診療標準（2020）和中國2型糖尿病防治指南（2017）均建議，確診T2DM后應立即進行腎臟病變篩查，包括尿常規(guī)、UACR和血肌酐（計算 eGFR），以后每年至少篩查一次。而對于T1DM患者，應當在糖尿病診斷5年后開始每年至少一次的腎病篩查[20-21]。腎科權威指南KDIGO 2012指南則建議CKD 1期和2期患者，根據蛋白尿的水平每年分別檢測1次和2次eGFR與蛋白尿，之后隨著腎功能下降和蛋白尿進展需要加強監(jiān)測頻率（圖3）[18]。

圖3 KDIGO發(fā)布CKD評估與管理臨床實踐指南對腎功能監(jiān)測頻率的推薦

盡管全世界為提高人們對腎臟重要性的認識做出了諸多努力（世界腎臟日等大型教育活動），但DKD診斷率和知曉率仍然很低。國外調查顯示T2DM患者的蛋白尿篩查率不到50%，早期DKD診斷率甚至不足5%[22]。中國橫斷面研究顯示，CKD總體知曉率僅為12.5%[3]。；而DKD的知曉率也不足20%，治療率不足50%[17]。因此對于糖尿病患者，早期篩查和預防DKD、提升患者對腎病的重視也是內分泌醫(yī)師的重要職責所在。

圖4 DKD診斷率

DKD早期防治新選擇

DKD的預防手段包括定期篩查、改善生活方式（限制鈉攝入、戒煙、減肥等），以及控制血糖、血壓、血脂等危險因素[17]。對于合并高血壓和蛋白尿的DKD患者，2000年初的IDNT和RENAAL研究奠定了RAAS抑制劑的一線治療地位，然而接受RAAS抑制劑治療的患者仍然有相當高的腎病進展風險（30%~40%）[23-24]。SGLT-2i通過抑制腎小管葡萄糖重吸收（圖5），增加尿液排出葡萄糖以降低血糖，同時改善血壓和體重（達格列凈尚未獲批治療高血壓/肥胖適應癥）等DKD的危險因素[25]。

圖5 SGLT-2i作用機制

近年來，多項以心血管安全性的研究也探索了SGLT-2i對腎臟的安全性[26]，其中包括DECLARE研究[27-28]，該研究是一項國際多中心、隨機雙盲的III期臨床實驗，分為達格列凈組和安慰劑組，納入人數17,160例、隨訪時間5年、基線人群腎功能良好（平均eGFR 85.2ml/min/1.73m2），其中eGFR>60 ml/min/1.73m2的比例為91%，而這些研究均證實了SGLT-2i心血管和腎臟的良好安全性。

綜上所述，CKD作為全球主要的公共衛(wèi)生問題，困擾著億萬患者，中國更是重災區(qū)，且病因逐漸和國際同步，轉向以DKD為主。然而目前CKD與DKD的檢測率和知曉率均很低，治療手段少且效果有限，這都是當前慢性腎臟疾病患者未被滿足的治療需求，也急需新的治療手段出現。

其實不僅從疾病角度，單從養(yǎng)生之法而言，也更主張養(yǎng)身先養(yǎng)腎，畢竟“諸臟之陽全賴腎陽以溫之，諸臟之陰全賴腎陰以濡之。”不僅有腎病者需要精心治療，存在腎病危機者也需要多方預防，防微杜漸，才能將危險拒之腎外。

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