原發(fā)免疫性血小板減少癥（Primary Immune Thrombocytopenia，ITP），是一種臨床上最為常見的獲得性自身免疫性出血性疾病。近幾年，關(guān)于其發(fā)病機(jī)制取得了較大進(jìn)展，讓我們跟著彭軍教授一起來盤點(diǎn)回顧！免疫失耐受情況下，ITP主要是由血小板破壞增加和血小板生成減少導(dǎo)致的。引起血小板破壞增加的經(jīng)典破壞方式是在脾臟中被自身抗體所破壞；其次，近年來研究發(fā)現(xiàn)血小板糖蛋白也能通過脫糖引起巨噬細(xì)胞、肝細(xì)胞吞噬；最后是細(xì)胞毒性T細(xì)胞能直接裂解血小板。血小板生成減少一方面由于巨核細(xì)胞正常凋亡異常，導(dǎo)致血小板成熟障礙，另一方面是巨核細(xì)胞的副凋亡。Tregs和MDSCs——其實(shí)是對(duì)難兄難弟
人體中存在多種抑制性免疫細(xì)胞，包括調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）亞群，髓源性抑制細(xì)胞等。研究發(fā)現(xiàn)在ITP患者中Treg細(xì)胞亞型發(fā)生改變[1]：活化性及非抑制性的Treg（a-Treg＆n-s·Treg）顯著增多，而免疫抑制性Treg（r-Treg）有所下降（圖1），而a-Treg水平升高也可做為激素治療的有效預(yù)測(cè)因素。圖1 ITP患者及其對(duì)照組各Treg細(xì)胞亞群所占比例
注：對(duì)比NC組，ITP患者a-Treg＆n-s·Treg顯著增多，而r-Treg明顯下降；組Ⅰ（GroupⅠ）表示CD45RA+Foxp3lo免疫抑制性Treg細(xì)胞，組Ⅱ（GroupⅡ）表示CD45RA-Foxp3hi活化性Treg細(xì)胞，組Ⅲ（GroupⅢ）表示CD45RA-Foxp3lo非抑制性Treg細(xì)胞；NC指正常對(duì)照組，ITP指ITP病人組。
其他有趣的科學(xué)發(fā)現(xiàn)也在近幾年受到學(xué)界廣泛關(guān)注，這其中包括了：在ITP患者CD4+CD25+細(xì)胞上發(fā)現(xiàn)CD39表達(dá)明顯降低，其抑制性功能受損，而給予皮質(zhì)激素治療后就能夠糾正這種異常表現(xiàn)[2]（圖2）；而CD8+CD28+Treg細(xì)胞數(shù)量和功能均受到抑制[3]；ITP患者T細(xì)胞中存在脂閥的異常表達(dá)，從而影響T細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)[4]；對(duì)于激素治療無效的這類ITP患者CD4+細(xì)胞STAT3磷酸化水平明顯低于治療有效者[5]；此外，ITP患者中CD16+單核細(xì)胞亞群的比例是增多[6]。
圖2 ITP患者及其對(duì)照組CD4+CD25+細(xì)胞治療前后數(shù)量對(duì)比注：在ITP患者CD4+CD25+細(xì)胞上CD39表達(dá)明顯降低，給予治療后能夠糾正這種異常表現(xiàn)（圖a），并且增加了激素治療有效患者（R組）的CD4+CD25+細(xì)胞的數(shù)量（圖b和c）；NC組（n=20），Pre-T指治療前的ITP患者組（n=23），Post-T指治療后的ITP患者組，R指反應(yīng)組（n=16），NR指無反應(yīng)組（n=7）。
髓系抑制細(xì)胞（Myeloid derived suppressor cells,MDSCs）是另一類免疫抑制細(xì)胞，具有強(qiáng)大的抑制功能。彭軍課題組發(fā)現(xiàn)[7]：ITP患者外周血及脾臟中的MDSCs顯著減少，功能分子Arg-1的表達(dá)也明顯降低，而誘導(dǎo)型一氧化氮合成酶（iNOS）表達(dá)升高（圖3）。通過體外實(shí)驗(yàn)，觀察到大劑量地塞米松（HD-DXM）可以擴(kuò)增ITP患者的MDSCs，并提高M(jìn)DSCs的抑炎因子的表達(dá)如IL-10、TGF-β、VEGF。圖3 ITP患者及其對(duì)照組MDSCs數(shù)目及Arg-1、iNOS表達(dá)對(duì)比注：圖B為患者及正常人的CD11b+CD33+HLA-DRlow細(xì)胞占全血細(xì)胞的比例；圖C和D分別表示Arg-1或iNOS在MDSCs上的平均熒光密度；MIF指平均熒光密度。
研究發(fā)現(xiàn)在新診斷的ITP患者中，CR組（完全緩解組）患者中MDSCs的比例增加，且與M2樣巨噬細(xì)胞占比呈現(xiàn)正相關(guān)[8]。得到治療后CR組患者的MDSCs和M2樣巨噬細(xì)胞均得到了顯著升高，而PR組（部分緩解）及NR組（沒有緩解）的MDSCs的數(shù)量明顯減少，M2樣巨噬細(xì)胞則略有減少（圖4）。圖4 治療后ITP患者及其對(duì)照MDSCs和M2樣巨噬細(xì)胞數(shù)目注：圖c表示治療前后ITP患者的外周MDSCs的比例有顯著性上升；但圖d顯示治療前后M2樣巨噬細(xì)胞并沒有明顯變化；HC指健康對(duì)照組，ITP指ITP患者組，ITO-CR指治療后ITP患者病情得到完全緩解組，ITP-PR+NR指治療后ITP患者病情得到部分緩解或沒有緩解組。
關(guān)于B細(xì)胞的研究也得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注，ITP患者中CD95+幼稚B細(xì)胞的增加被認(rèn)為與疾病相關(guān)[9]，自身抗體陽(yáng)性患者體內(nèi)的CD21+幼稚B細(xì)胞群體特征性增多。1.ITP患者存在Treg細(xì)胞亞群改變，脂閥異常影響信號(hào)傳導(dǎo)，STAT3磷酸化水平變化等，給予激素治療能糾正其異常的蛋白表達(dá)；
2.ITP患者的外周MDSCs顯著減少，功能分子Arg-1的表達(dá)明顯降低，iNOS表達(dá)升高，給予HM-DXM能促進(jìn)MDSCs增殖及抑制功能。
血小板脫糖即血小板去唾液酸化，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院曾清教授與彭軍教授課題組均發(fā)現(xiàn)糖蛋白GP1b-Ⅸ抗體陽(yáng)性患者對(duì)IVIG（靜脈注射免疫球蛋白）和激素治療的效果不佳。
針對(duì)這一現(xiàn)象背后的機(jī)制，國(guó)外學(xué)者指出非Fc依賴性機(jī)械分子信號(hào)通路所致的ITP，通過機(jī)械力的作用導(dǎo)致血小板活化，后被清除，從而引起血小板數(shù)量減少，此成果發(fā)表在著名雜志Blood[10]?？筁BD（GP1b-Ⅸ的配體結(jié)合域）抗體與GP1b-Ⅸ結(jié)合使得2個(gè)相反的血小板發(fā)生交聯(lián)，在剪切流作用下，這種交聯(lián)作用對(duì)GP1b-Ⅸ產(chǎn)生拉力并使MSD（GP1b-Ⅸ的機(jī)械傳感域）展開，從而激活信號(hào)通路，導(dǎo)致血小板清除，但如果抗體結(jié)合力較弱，如AK2這種交聯(lián)作用便不穩(wěn)固（圖5）。圖5 血小板激活的非Fc依賴性機(jī)械分子信號(hào)通路示意圖
另一種非Fc依賴性血小板清除的機(jī)制是抗GFIba抗體誘導(dǎo)非Fc依賴性血小板激活，NEU-1易位及脫糖，抗GFIba抗體結(jié)合的血小板則在肝臟中通Ashwell-Morell受體清除，經(jīng)唾液酸酶抑制劑處理后，小鼠抗GPIba抗體介導(dǎo)的血小板減少[11]。
除了GP1b-Ⅸ抗體介導(dǎo)的血小板脫糖，2019年國(guó)際血栓與止血年會(huì)（ISTH）會(huì)議上Jan Ziamal教授也提出：GPⅡb/Ⅲa抗體也能引起血小板脫糖，即便是在MAIPA陰性的ITP患者身上，使用ITP患者的IgG片段洗滌血小板也能引起脫糖，阻斷了FcyRⅡa可減少此情況下的血小板的脫糖。緊接著通過體內(nèi)實(shí)驗(yàn)，將人的血小板打入非肥胖糖尿病/重癥聯(lián)合免疫缺陷（NOD/SCID）小鼠體內(nèi)，發(fā)現(xiàn)使用唾液酸酶抑制劑后，血小板的生存情況有了明顯改善，這說明GPⅡb/Ⅲa抗體介導(dǎo)的血小板清除至少部分依賴于脫糖。
脫糖對(duì)血小板的影響顯著，不僅會(huì)影響血小板的數(shù)目和功能（纖維蛋白原粘附導(dǎo)致聚合），并且能引起巨核細(xì)胞的脫糖，其脫糖后將抑制前體血小板的形成，進(jìn)一步加劇血小板的下降。
血小板的脫糖水平也被翟志明教授證實(shí)與疾病有密切的聯(lián)系[12]。激素治療前，血小板的脫糖水平較高，治療后，水平明顯降低，同時(shí)GP1b-Ⅸ抗體陽(yáng)性患者的脫糖水平較高。1，ITP患者中抗體介導(dǎo)的反應(yīng)能導(dǎo)致血小板及巨核細(xì)胞脫糖；
2，脫糖作用不限于GP1b-Ⅸ抗體，還包括GPⅡb/Ⅲa抗體，后者通過FcyRⅡa介導(dǎo)此過程。
3，抗體介導(dǎo)的脫糖導(dǎo)致ITP血小板被清除
4，體外實(shí)驗(yàn)中，唾液酸減少將導(dǎo)致前血小板生成受阻。
抗GPIba抗體誘導(dǎo)Akt信號(hào)通路激活，致使血小板凋亡，但其機(jī)制與血小板的激活無關(guān)，而是與PKA激酶的活化有關(guān)[13]，最終，與抗GPIba抗體結(jié)合的血小板表面磷脂酰絲氨酸（PS）過表達(dá)，使其在肝臟中被吞噬清除，這一過程是非Fc依賴的。圖6 抗GPIba抗體誘導(dǎo)Akt信號(hào)通路導(dǎo)致血小板凋亡示意圖
PKA作為血小板細(xì)胞凋亡的穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)因子，能決定血小板壽命和存活，調(diào)節(jié)PKA活性可延長(zhǎng)血小板存活周期，因此PKA活性對(duì)于ITP這類血小板數(shù)量相關(guān)疾病的治療有深遠(yuǎn)意義[14]。注：圖F表示對(duì)比野生小鼠，PKA敲除小鼠的血小板數(shù)量顯著性下降；圖H表示PKA敲除小鼠的血小板壽命明顯縮短；+/+和PKA+/+指野生型小鼠，+/-指PKA雜合小鼠，-/-和PKA-/-指PKA基因敲除小鼠。
此外GPIba簇集能誘導(dǎo)肝臟血小板吞噬清除，而在GPIba誘導(dǎo)的血小板減少模型中，急性ITP模型上可以觀察到血小板在脾臟及肝臟中快速破壞，體內(nèi)血小板生成素（TPO）水平增高，但慢性模型中，TPO水平?jīng)]有顯著變化，并且GPIba自身抗體也不影響ITP患者體內(nèi)TPO水平[15]。1.抗GPIba抗體誘導(dǎo)的血小板凋亡，主要是通過激活A(yù)kt信號(hào)通路，該通路中PKA作為關(guān)鍵穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)因子，能決定血小板壽命和存活。
2.GPIba誘導(dǎo)的ITP模型中，急性模型上觀察到TPO水平增高，而慢性中則沒有顯著改變。
北京大學(xué)、蘇州大學(xué)的研究表明，ITP患者中骨髓轉(zhuǎn)錄因子HIF-1水平降低，HIF-1能夠調(diào)控鼠骨髓細(xì)胞來源的巨核細(xì)胞的大小和數(shù)量，及其多倍體與CD41+細(xì)胞的比例[16]。
香港大學(xué)的報(bào)告指出[17]，5-HT（5-羥色胺）能夠刺激人巨核細(xì)胞結(jié)構(gòu)（CPU-MK）形成，促進(jìn)巨核細(xì)胞增殖，降低巨核細(xì)胞凋亡并刺激Akt磷酸化。體外實(shí)驗(yàn)中還觀察到5-HT能促進(jìn)人骨髓巨核細(xì)胞血小板前體形成。
北京大學(xué)人民醫(yī)院的研究表明，急速耐藥的ITP患者中存在骨髓內(nèi)皮前體細(xì)胞受損的情況，采用阿托伐他汀糾正骨髓內(nèi)皮前體細(xì)胞數(shù)量和功能，能為此類病人提供新的治療選擇[18]。
2019年美國(guó)血液學(xué)會(huì)年會(huì)（ASH）會(huì)議上Oliver Herd教授指出，ITP患者體內(nèi)多能祖細(xì)胞和造血干細(xì)胞增加，促使長(zhǎng)期造血干細(xì)胞定向分化、骨髓造血相關(guān)基質(zhì)細(xì)胞擴(kuò)增、平均血管面積增加，從而促進(jìn)造血。骨髓中的HIF-1、5-HT和其他細(xì)胞如骨髓內(nèi)皮前體細(xì)胞、造血干細(xì)胞等對(duì)血小板的生存有一定影響。
近幾年有學(xué)者發(fā)現(xiàn)腸道微環(huán)境異常與ITP具有疾病相關(guān)性。ITP患者的腸道菌群失調(diào)，與對(duì)照組相比，變形桿菌、擬桿菌比例增加，而厚壁菌的比例降低，此外厭氧菌、薩特菌、消化鏈球菌、肉毒桿菌等可作為ITP的潛在標(biāo)志[19]。[1]Cheng L,Liu C,Li F,Wu B,Min Z,Chen P,Zhan Y,Ke Y,Hua F,Yuan L,Sun L,Chen H,Ji L,Cheng Y.The prediction value of Treg cell subtype alterations for glucocorticoid treatment in newly diagnosed primary immune thrombocytopenia patients[J].Thromb Res 2019;181:10-16.
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