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合并癥管理也很重要！

文章伊始，先問個(gè)問題：什么是合理用藥？

用5R概括，即合適的藥物、合適的劑量、合適的流程、合適的給藥途徑及合適的患者。

那么對于兒童的氣道過敏疾病該如何做到合理用藥呢？

在10月23日的中華醫(yī)學(xué)會第二十五次全國兒科學(xué)術(shù)大會上，來自國家兒童醫(yī)學(xué)中心（北京）、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院過敏反應(yīng)科向莉教授從兒童氣道過敏癥的異質(zhì)性出發(fā)講解了兒童的合理用藥問題。一起來看看吧~

一

氣道過敏性疾病該注意什么？

兒童的氣道過敏性疾病主要包括支氣管哮喘和過敏性鼻炎。從最新的《兒童支氣管哮喘規(guī)范化診治建議（2020年版）》中可以看到，哮喘的治療主要是以抗炎癥的吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）為基石，并按需使用短效β₂受體激動劑（SABA）。

圖1：兒童支氣管哮喘臨床實(shí)踐診斷流程圖

兒童的氣道過敏性疾病包括上呼吸道的過敏性鼻炎和下呼吸道的支氣管哮喘，在對患兒進(jìn)行治療的同時(shí)要注意預(yù)防其他相關(guān)疾病，包括鼻竇炎、中耳炎、睡眠呼吸暫停綜合征、腺樣體肥大、上呼吸道咳嗽綜合征、過敏性鼻-結(jié)膜炎以及在慢性咳嗽中最重要的咳嗽變異性哮喘和特應(yīng)性咳嗽等，以及可能發(fā)生的食物過敏問題，這些都可能會影響患兒的治療。

需要注意的是，在中國以多系統(tǒng)并存的氣道過敏性炎癥在青少年中較為普遍。

一項(xiàng)橫斷面調(diào)查顯示，在杭州≤14歲的哮喘兒童中，有79%有過敏性鼻炎病史、51.9%合并藥物過敏史、47.5%有蕁麻疹病史、37.1%有過敏性皮炎病史，而食物過敏在哮喘兒童中也占到了13.6%。

因此預(yù)防和降低伴隨疾病發(fā)病也是治療和管理兒童過敏性鼻炎治療的重要目標(biāo)。

此外，兒童過敏性疾病會隨年齡增長表現(xiàn)出癥狀變化。嬰兒期以過敏性皮炎和食物過敏為主，5歲以上的患兒會逐漸向呼吸道過敏性疾病發(fā)展，主要表現(xiàn)為鼻炎及哮喘。

因此，哮喘的治療不僅要控制目前的癥狀，使患兒達(dá)到哮喘良好控制、維持正?；顒铀?；同時(shí)也要注意降低未來急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，從而減輕患兒氣流受限帶來的氣道損傷、預(yù)防不可逆性氣流受限的發(fā)生，當(dāng)然也要同時(shí)注意避免長期用藥導(dǎo)致的藥物副作用。

圖2：兒童哮喘治療的全程管理

二

具體用藥方案，看這里！

對于過敏性鼻炎，2015年天津《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》推薦的一線治癥藥物包括鼻用激素、口服/鼻用第二代抗組胺藥及白三烯受體拮抗劑，而口服激素、抗膽堿藥、減充血?jiǎng)┘氨怯蒙仕徕c僅作為二線治療推薦。

而在哮喘的常用藥物中，主要可分為控制藥物及緩解藥物。

控制藥物主要通過抗炎來控制哮喘，包括：

ICS；
白三烯受體阻滯劑；
長效吸入β₂受體激動劑（LABA）；
緩釋茶堿；
全身糖皮質(zhì)激素；
抗IgE抗體。

而緩解藥物主要用來解除支氣管痙攣、緩解癥狀，主要包括：

速（短）效入β₂受體激動劑；
全身糖皮質(zhì)激素；
吸入抗膽堿能藥物；
硫酸鎂；
短效茶堿；
短效口服β₂受體激動劑；
中長效口服β₂受體激動劑；
透皮吸收β₂受體激動劑。

而支氣管哮喘的急性發(fā)作期霧化治療，主要還是按需霧化吸入支氣管舒張劑。首選霧化吸入SABA，對于重癥哮喘急性發(fā)作的患兒推薦聯(lián)合SAMA和SABA。而對于中重度急性發(fā)作患兒，初始治療可在第1小時(shí)每20分鐘使用1次霧化吸入支氣管舒張劑，以后根據(jù)治療反應(yīng)逐漸延長給藥間隔，根據(jù)病情每1~4小時(shí)重復(fù)使用霧化吸入支氣管舒張劑。

向莉教授強(qiáng)調(diào)，對于近期有口服糖皮質(zhì)激素的患者，霧化吸入支氣管舒張劑不可作為其使用的全身糖皮質(zhì)激素的替代治療。而對于支氣管哮喘的慢性持續(xù)期或處在臨床緩解期/急性發(fā)作先兆期的患兒，應(yīng)及時(shí)使用局部抗炎藥物。

表1：支氣管哮喘的急性發(fā)作期霧化治療原則

此外，對于兒童哮喘吸入裝置的選擇，必需考慮患兒適用的年齡段及相應(yīng)匹配的吸入裝置。

表2：吸入裝置的選擇和使用要點(diǎn)

在哮喘的分級治療中，GINA2020指南明確指出對于≥5歲兒童哮喘的長期治療方案應(yīng)將ICS作為首選控制藥物。

圖3：GINA2020指南

當(dāng)2級治療中每日服用低劑量的ICS無法作為良好的控制藥物時(shí)，低劑量ICS的加倍是GINA2020推薦的首選選擇；而對于4級治療中的藥物選擇，應(yīng)在繼續(xù)接受控制藥物治療的同時(shí)尋求專家評估。

而對于6~11歲兒童初始控制藥物的選擇，在2~3級控制中就已經(jīng)提到了低劑量ICS及低劑量ICS+LABA做為主要治療步驟；對于≥12歲的青少年及成年人，ICS+福莫特羅被作為適合的維持和緩解治療藥物。

在≥6歲兒童哮喘的長期治療、控制和調(diào)整的方案中，2020年最新更新的《兒童支氣管哮喘規(guī)范化診治建議（2020年版）》特別提及了強(qiáng)化治療，對于輕度持續(xù)的患者在強(qiáng)化治療2~4周后即可重新評估，若療效良好即可維持2級治療；對于中、重度持續(xù)的哮喘患兒，需強(qiáng)調(diào)4~6周時(shí)的評估；向莉教授指出對于重度的（I）、（II）級的評估，需要多學(xué)科合作參與治療方案的制定。

表3：≥6歲兒童哮喘控制治療和調(diào)整建議

（點(diǎn)擊查看大圖）

那么在輕度哮喘患者中，每當(dāng)使用SABA時(shí)都要使用ICS嗎？

在GINA 2019的哮喘管理中有這樣一個(gè)重大變化——GINA不再推薦在輕度間歇性患者中按需使用SABA即按需聯(lián)合使用ICS降低重度急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)；而是建議所有少年及成人患者應(yīng)使用含ICS的控制治療以降低發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。

而對于各種吸入型糖皮質(zhì)激素的等效劑量估算，GINA2020也給出了明確推薦：對于目前國內(nèi)常用的丙酸氟替卡松、布地奈德等藥物，>12歲患者與6~12歲患者低中高劑量的用量均是以成倍方式遞增。

圖4：各種吸入型糖皮質(zhì)激素的等效劑量估算

而哮喘臨床緩解期治療下調(diào)劑量和療程（含停藥指導(dǎo)）的原則中，對于單用中高劑量ICS者，應(yīng)嘗試在達(dá)到并維持哮喘控制3個(gè)月后劑量減少25%~50%，直至達(dá)到可以改用每日一次給藥的低劑量水平，若患者在6~1年內(nèi)無癥狀反復(fù)，可考慮停藥。而對于聯(lián)合使用ICS和LABA的患兒，應(yīng)先將ICS減少約50%，直至達(dá)到低劑量ICS才考慮停用LABA。

對于6歲以下的患兒每年至少應(yīng)進(jìn)行2次評估決定是否需要繼續(xù)治療，若繼續(xù)3~6個(gè)月的控制劑量后病情穩(wěn)定，可考慮停藥觀察，但要重視停藥后的管理和隨訪。

如果出現(xiàn)哮喘癥狀復(fù)發(fā)，應(yīng)根據(jù)癥狀發(fā)作的強(qiáng)度和頻度確定進(jìn)一步的治療方案。

如僅為偶爾出現(xiàn)輕微喘息癥狀，對癥治療后可以繼續(xù)停藥觀察；
非頻發(fā)的一般性喘息發(fā)作，恢復(fù)至停藥前的治療方案；
當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重和（或）頻繁發(fā)作，應(yīng)在停藥前方案的基礎(chǔ)上升級或越級治療。

圖5：哮喘臨床緩解期治療下調(diào)劑量和療程（含停藥指導(dǎo)）

藥物有效、安全、可及、經(jīng)濟(jì)是合理用藥的重要指導(dǎo)方針，同時(shí)，對于異質(zhì)性疾病個(gè)體化治療選擇、癥狀表型、危險(xiǎn)因素及患者感受也是如今合理用藥的重要方面。

三

重點(diǎn)來了！針對兒童氣道過敏癥

合理用藥難點(diǎn)的對策是什么？

向莉教授從兩方面進(jìn)行了介紹，首先是改善患兒的依從性，包括對慢性異質(zhì)性氣道炎癥的認(rèn)知以及患者在用藥后感受的關(guān)注。其次是有效性，改變有效性的方式包括優(yōu)化和制定個(gè)體化治療方案、規(guī)范精準(zhǔn)用藥、強(qiáng)化表型評估。

還有一大難點(diǎn)，就是對患兒未來風(fēng)險(xiǎn)的評估，例如對于≤5歲哮喘患兒風(fēng)險(xiǎn)的評估，在GINA2018中就強(qiáng)調(diào)，幼年重度哮喘、數(shù)次住院及毛細(xì)支氣管炎病史都是固定性氣流受限的危險(xiǎn)因素。除此之外，早產(chǎn)、出生時(shí)體重偏低及嬰兒期體重過度增長等也都是患兒發(fā)展為固定氣流受限的危險(xiǎn)因素。

最后，讓我們一起來總結(jié)下兒童氣道過敏癥的合理用藥原則：

以慢性氣道炎癥全程控制和預(yù)防為目標(biāo)；
重視周期性評估調(diào)整治療以應(yīng)對個(gè)體化用藥需求；
探索炎癥標(biāo)志物和表型分類指導(dǎo)復(fù)雜嚴(yán)重氣道過敏疾病的精準(zhǔn)用藥。

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界兒科頻道

講課老師：國家兒童醫(yī)學(xué)中心（北京）、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院向莉教授

本文整理：醫(yī)學(xué)界NCCPS 2020報(bào)道組-辣醬

責(zé)任編輯：李小榮

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