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美國胸科學(xué)會于2020年11月15日最新發(fā)布了成人慢性肺病的家庭氧療臨床實踐指南，干貨滿滿，一起來看！

“走出家門繼續(xù)活動對我來說是最重要的!我不想成為一個電視迷，我需要騰出手來打網(wǎng)球……也許有一天我不能再做這些事情，所以我在努力享受現(xiàn)在擁有的每一分鐘……”

上面這段文字來自一位接受家庭氧療的慢性肺病患者。

由此可見，慢性肺病患者對于正?；顒幽芰Φ目释卸嗝磸娏?，而高質(zhì)量的長期氧療（long-term oxygen therapy，LTOT）正好能夠給他們以氧氣支持，讓他們也能夠享受正常人一樣的生活。

其實，30多年前發(fā)表的針對慢性阻塞性肺疾病（COPD）和嚴(yán)重慢性低氧血癥患者的兩項隨機臨床試驗就已經(jīng)證實了LTOT的生存獲益。

然而，最近研究數(shù)據(jù)強調(diào)，不同肺部疾病、生活方式和氧供應(yīng)需求的患者在家庭氧療的需求和經(jīng)驗上存在顯著差異，阻塞性和限制性肺病之間的低氧血癥生理機制也是不同的。

為此，美國胸科學(xué)會（ATS）于2020年11月15日最新發(fā)布了成人慢性肺病的家庭氧療臨床實踐指南^[1]，主要針對COPD和間質(zhì)性肺疾病（ILD）患者給出了家庭氧療的相關(guān)意見和建議。指南干貨滿滿，一起來看！

圖1：成人慢性肺病的家庭氧療臨床實踐指南

慢性阻塞性肺疾病

▎推薦一：

對于患有重度慢性低氧血癥（休息時、呼吸室內(nèi)空氣）的成人COPD患者，指南推薦開具至少15小時/天的LTOT處方（強烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

滿足以下任一標(biāo)準(zhǔn)即為重度低氧血癥：

PaO₂＜55mmHg（7.3 kPa）或脈搏血氧儀測得的氧飽和度（SpO₂）＜88%；
PaO₂=56-59mmHg（7.5-7.9 kPa）或SpO₂=89%，加上以下情況之一：水腫，紅細(xì)胞壓積＞55%，或心電圖上出現(xiàn)肺性P波。

專家組認(rèn)為，LTOT對重度慢性低氧血癥的成人COPD患者死亡率的預(yù)期影響很大，與2年和5年死亡率下降相關(guān)。

相比之下，2015年英國胸科學(xué)會（BTS）指南^[2]建議，休息時重度低氧血癥（PaO₂＜55mmHg或PaO₂＜60mmHg合并外周水腫的證據(jù)，血細(xì)胞比容≥55）的穩(wěn)定COPD患者，考慮使用15-24小時/天的LTOT。

而慢性肺病全球倡議（GOLD）2020報告^[3]則建議，對于SpO₂≤88%的COPD患者采用LTOT，并建議氧滴定法維持COPD患者的飽和度≥90%。

▎推薦二：

對于患有中度慢性低氧血癥（休息時、呼吸室內(nèi)空氣；動脈血氧飽和度為89-93%）的成人COPD患者，指南建議不要開具LTOT處方（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

專家組認(rèn)為，LTOT對中度慢性低氧血癥的成人COPD患者死亡率的影響以及對12個月的健康相關(guān)生命質(zhì)量（HRQL）的影響均沒有臨床意義

GOLD 2020也同樣指出，對于休息或運動引起的中度低氧血癥的穩(wěn)定COPD患者，不應(yīng)常規(guī)進(jìn)行LTOT。

▎推薦三：

對于患有重度勞力性低氧血癥（呼吸室內(nèi)空氣）的成人COPD患者，指南建議開具動態(tài)供氧處方（有條件推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

對于患有COPD的成人患者，專家組沒有發(fā)現(xiàn)一致證據(jù)表明動態(tài)氧治療在臨床上有顯著改善（以HRQL為關(guān)鍵結(jié)果），而效果通常支持動態(tài)氧治療（中度證據(jù)）。

在單純勞力性低氧血癥患者和符合LTOT條件的患者中，動態(tài)氧治療都可以看到運動能力的急性改善，且未報告死亡風(fēng)險。

而2015年BTS指南則指出，不應(yīng)常規(guī)為單純勞力性低氧血癥的COPD患者動態(tài)供氧，而僅應(yīng)為在戶外活動且符合LTOT條件的患者提供。

間質(zhì)性肺疾病

▎推薦四：

對于患有重度慢性低氧血癥（休息時、呼吸室內(nèi)空氣）的成人ILD患者，指南建議開具至少15小時/天的LTOT處方（強烈建議，非常低質(zhì)量證據(jù)）。

嚴(yán)重的靜息低氧血癥在成人ILD患者中非常普遍，纖維化型的ILD患者（例如IPF），通常會經(jīng)歷以呼吸困難、咳嗽、低氧血癥、急性呼吸系統(tǒng)惡化發(fā)作和早期死亡為特征的進(jìn)行性病程。

盡管對基礎(chǔ)疾病進(jìn)行了最佳的醫(yī)療管理，仍出現(xiàn)重度低氧血癥的患者，除了肺移植，長期氧療是唯一可以改善低氧血癥的治療方法。

盡管沒有任何發(fā)表的隨機試驗數(shù)據(jù)，專家組認(rèn)為LTOT治療嚴(yán)重靜息低氧血癥的ILD患者療效顯著。LTOT可以緩解呼吸困難以及改善殘疾和HRQL。

此外，LTOT還可以預(yù)防由于嚴(yán)重的持續(xù)低氧血癥引起的器官功能障礙，包括預(yù)防肺動脈高壓（PH）。

▎推薦五：

對于患有重度運動低氧血癥（呼吸室內(nèi)空氣）的成年ILD患者，指南建議開具動態(tài)供氧處方（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

勞力性低氧血癥是ILD的一個特征，通常情況下，ILD患者的勞力性低氧血癥比COPD患者更嚴(yán)重。

專家組認(rèn)為，對于勞力性低氧血癥的成人ILD患者，動態(tài)氧治療可改善HRQL的關(guān)鍵結(jié)果，這可能具有重要的臨床意義。

然而，目前只有一個2周療程的交叉試驗，因此對HRQL的長期影響尚不清楚。在實驗室研究中，運動能力的提高傾向于支持動態(tài)供氧，但通常程度較小。

2015年BTS指南同樣承認(rèn)這是一個“良好的實踐點”，動態(tài)氧療可能對ILD患者有用。

便攜式液態(tài)氧

LTOT可以通過結(jié)合固定設(shè)備（如靜止的氧氣集中器和液體水庫）和動態(tài)氧氣設(shè)備（如壓縮氧氣鋼瓶，便攜式制氧機和液態(tài)氧罐）實現(xiàn)長期供氧（下圖）。

圖2：固定式和便攜式氧氣供應(yīng)裝置

目前有三種便攜式供氧設(shè)備可供患者在戶外使用：壓縮氣態(tài)氧的金屬鋼瓶、便攜式制氧機（POCs）和液態(tài)氧（LOX）氧氣罐。每一種設(shè)備都有不同的尺寸、重量、脈沖或連續(xù)氣流設(shè)置、供氧能力和供氧時間

液態(tài)氧既往被用于那些有較高流動性要求的人群，以促進(jìn)流動性和增加外出時間，但其相對功效尚不清楚。

▎推薦六：

對于在戶外活動且需要＞3L/min持續(xù)氧流量的慢性肺病患者，指南建議開具便攜式LOX處方（有條件推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)）。

盡管目前還沒有對3L/min持續(xù)流量LOX進(jìn)行檢測的研究，但專家組認(rèn)為便攜式LOX治療的益處大于危害，間接證據(jù)表明HRQL的某些領(lǐng)域得到了改善，提高了依從性，并增加了外出的時間。

此外，國家臨床卓越協(xié)會COPD管理指南^[4]指出，治療慢性阻塞性肺病患者應(yīng)使用輕型小氣瓶、氧氣保存裝置和便攜式LOX系統(tǒng)。在選擇指定設(shè)備時，應(yīng)考慮病人需要的門診氧氣使用時間和氧氣流量。

教育和安全

▎ATS指南指出，對于家庭氧療的患者，建議患者和他們的護(hù)理人員接受關(guān)于使用和維護(hù)氧氣設(shè)備的指導(dǎo)和培訓(xùn)，以及關(guān)于氧氣安全的教育，包括戒煙、防火和絆倒危險（最佳實踐聲明）。

專家組一致認(rèn)為，對于所有接受家庭氧療的患者，沒有任何方案能夠取代向患者及其陪護(hù)人員提供有關(guān)遵守氧氣處方、正確使用和排除氧氣設(shè)備故障、氧氣安全的教育。

教育內(nèi)容包括預(yù)防絆倒，禁止室內(nèi)吸煙、明火、火花、鼻部非石油類產(chǎn)品以預(yù)防火災(zāi)，運輸和使用氧氣安全旅行，以及避免皮膚因接觸LOX設(shè)備連接器上的磨砂部件而燒傷等。

最后，專家組敦促學(xué)術(shù)界和資助機構(gòu)共同努力，建立一個更強有力的證據(jù)基礎(chǔ)，指導(dǎo)氧氣處方的臨床實踐。

參考文獻(xiàn)

1.Jacobs SS,Krishnan JA,Lederer DJ,et al.Home Oxygen Therapy for Adults with Chronic Lung Disease.An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline.Am J Respir Crit Care Med.2020 Nov 15;202(10):e121-e141.doi:10.1164/rccm.202009-3608ST.

2.Hardinge M,Annandale J,Bourne S,Cooper B,Evans A,Freeman D,et al.British Thoracic Society Home Oxygen Guideline Development Group;British Thoracic Society Standards of Care Committee.British Thoracic Society guidelines for home oxygen use in adults.Thorax 2015;70:i1–i43.

3.Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(GOLD).Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(2020 report).Fontana,WI:Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease;2020[accessed 2020 Jul 16].

4.National Clinical Guideline Centre,National Institute for Health and Clinical Excellence.Guidance:chronic obstructive pulmonary disease—management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care.London,UK:Royal College of Physicians;2010.

本文來源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

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