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綜合醫(yī)院經(jīng)常遇到伴有以下癥狀的患者（如下圖）。
圖1：各種肢體痛；難以言狀的疲憊感，休息后無法緩解；失眠、早醒；腹痛、腹瀉、便秘；食欲減退、體重下降；注意力不集中、記憶力下降
你可能會想到軀體化障礙、焦慮抑郁，然而它們能解釋所有問題嗎?
在第十三屆中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師年會上，來自吉林大學第一醫(yī)院的董銘教授帶來的課題分享《纖維肌痛之發(fā)病機制、診斷及治療淺析》告訴我們：其實，需要探究深層次的病因——纖維肌痛綜合癥（Fibromyalgia Syndrome，F(xiàn)MS）或纖維肌痛癥（FM）。
該病國內(nèi)發(fā)病率約2%~6.4%，女性發(fā)病率比男性高7倍，可導致患者出現(xiàn)疼痛、失眠、長期疲勞和情緒改變，在美國誤診率73%，在國內(nèi)首診誤診率高達87%，且24.3%的患者在纖維肌痛發(fā)作5年后停止工作。
引起國內(nèi)外醫(yī)療專家高度重視
針對這種情況，在301醫(yī)院于生元主任和董釗主任的發(fā)起和帶領下，國內(nèi)首個頭痛共病纖維肌痛橫斷面調(diào)研項目在2020年10月份啟動，計劃用時3個月，準備入組樣本量為1258人，20家中心參與，截止2020年11月25日，董釗教授發(fā)布數(shù)據(jù)顯示已入組1093人，入組的效率很高，期待國內(nèi)數(shù)據(jù)早日發(fā)表出來。
圖2：國內(nèi)首個頭痛共病纖維肌痛橫斷面調(diào)研項目在今年10月份啟動
除了國內(nèi)關注并重視FMS以外，國際上也有目光聚焦。今年10月份Nature reviews rheumatology上還發(fā)表了一個特大綜述。
圖3：《纖維肌痛：臨床特征的最新進展，病因病機與治療》文獻截圖
FM診斷有爭議！
目前國際上關于FM診斷的有兩種觀點：
觀點1很好理解，觀點2為什么說FM是一個綜合癥狀連續(xù)體的一部分呢？
他們認為FM是一個更大的連續(xù)體的部分，這個連續(xù)體的范圍從以外周傷害性感受性疼痛為主，到以神經(jīng)病理性疼痛為主，再到以中樞性疼痛為主。疼痛連續(xù)體包括許多臨床綜合征（圖4），不同疼痛機制在不同疾病中占比不同，慢性疼痛患者都存在一定程度的中樞性疼痛。同時，許多專家一致認為，F(xiàn)M位于疼痛連續(xù)體的末端。
由于疼痛連續(xù)體的存在，F(xiàn)M往往與其他疾病共病，相當一部分存在基礎疾病（如慢性疼痛、焦慮抑郁等）的患者在病程某一階段發(fā)生FM，與基礎疾病呈共病存在。它與慢性偏頭痛共病的百分比為35.6%，與緊張性頭痛共病的百分比為35.0%，與抑郁共病的百分比為67.9%，與焦慮共病的百分比為65.7%，與癲癇共病的百分比為15.4%......
圖4：疼痛連續(xù)體
FM-ness是什么呢？
FM-ness定義更寬泛，包括多癥狀不適（polysymptomatic distress, PSD），PSD患者的臨床表現(xiàn)主要為痛閥↓+疲勞+軀體癥狀+認知&睡眠問題，有這些癥狀的可能歸類為FM-ness，不是說所有癥狀患者都有，只有符合診斷標準的才認為是纖維肌痛，纖維肌痛癥狀量表（FS）可以評估PSD的癥狀強度。
目前該如何診斷FM？
診斷基于2016年美國風濕學會（ACR）發(fā)表的FM診斷標準（圖5）。
圖5：FM診斷標準
符合以下3個條件：
1. 彌漫性疼痛指數(shù)（WPI）≥7且癥狀嚴重性（SS）積分≥5，或WPI 4-6且SS積分≥9；
2.全身性疼痛；5個區(qū)域中至少4個區(qū)域疼痛，頜；胸、腹痛不包括在其中。
3.癥狀持續(xù)相同的水平至少3個月。
同時，F(xiàn)M的診斷不排除其他疾病的存在，F(xiàn)M的診斷不影響其他臨床診斷，F(xiàn)S = WPI +SS。
1.WPI（2016）
圖6：疼痛點分布圖
在ACR 2016年FM診斷標準中，圖6中方塊代表疼痛點，單側上肢3個點，單側下肢也是3個點，四肢一共12個點，加上胸、腹、上背、下背4個點，則有16個點，同時加上雙側下頜與頸部，共計19個點。
計分原則：過去7天內(nèi)，19個部位出現(xiàn)疼痛記1分，總分0~19分。
診斷時，WPI要求伴隨全身性疼痛，除頜、胸、腹痛的5個區(qū)域中至少4個區(qū)域疼痛。
疼痛描述：
肌肉深度疼痛、酸痛、僵硬、灼痛或搏動；
麻木、刺痛或手臂和腿部不尋常的“爬行'感覺。
疼痛分布：
FM早期可能局限于特定部位，通常是頸部成肩部，最終會涉及到多個區(qū)城，大多數(shù)患者會在頸部、中背部和下背部，上肢和下肢以及胸璧上感到疼痛。
“壓痛點' ：
輕微到中度的壓力也會感到疼痛的部位。
疼痛變化：
盡管總有一定程度的肌肉疼痛。但其強度不同；
可因某些情況而加重，如焦慮或壓力、睡眠不足，勞累或暴露于寒冷或潮濕的環(huán)境中；
人們常把肌內(nèi)癥狀描述為總有流感的感覺。
2.SS積分（2016）
①過去1周內(nèi)下面3個癥狀的嚴重程度：
疲勞感；
無恢復性睡眠；
認知癥狀（感知、記憶、思維）。
計分原則：沒有0分，輕度1分，中度2分，重度3分。每條0~3分。
②過去6個月內(nèi)下面3個癥狀的發(fā)生情況：
下腹疼痛或絞痛；
情緒低落；
頭痛。
計分原則：沒有0分，有則1分。每條0~1分。
合計總分為0~12分。
3.存在的問題：
診斷的核心問題和障礙是缺乏生物學標志物。其中FS≥12為明確診斷FM的敏感切點，此時敏感性100%，特異性60.4%；FS≥16時，診斷為FM的敏感性為88.5%，特異性為87.1%。
圖7：PSD評分直方圖
FM該如何治療？
1.治療流程——四大支柱
這四大支柱是患者教育、藥物治療、心理治療和健身。在FM的治療中，從治療開始，所有的治療支柱都應該被應用，如果一種治療方法（主要是藥物治療）沒有效果，應該根據(jù)患者的需要調(diào)整治療方法。該方案不應嚴格應用于臨床，而應該根據(jù)患者的需求和喜好進行個體化，具體治療流程如下圖。
圖8：FM的治療流程（放大可清晰查看）
2.疼痛治療
對FM的發(fā)病機制缺乏共識，目前尚無一致有效的治療方法。目前研究認為，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂是纖維肌痛綜合征的主因，因此以全身治療為主，包括藥物治療和生活方式調(diào)節(jié)。
雖然沒有明確組織損傷，但FM患者所感受到的痛苦是真實存在的，多一些理解和關愛，幫患者早日回歸正常生活。
圖9 疼痛治療
3.藥物治療
藥物治療時，我們應該選擇多模式鎮(zhèn)痛。
①聯(lián)合應用不同鎮(zhèn)痛技術或作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物：
減少每種鎮(zhèn)痛藥物劑量；
發(fā)揮協(xié)同或相加作用，從而能夠充分鎮(zhèn)痛；
可減輕每種藥物不良反應的嚴重程度。
②作用于疼痛傳導通路的不同靶點（圖10）（涂黑部分為不推薦使用藥物）。
圖10 不同靶點治療手段
圖11 FDA批準用藥
圖12 歐盟指南與加拿大指南
FDA批準用于治療FS的三種藥：度洛西汀、米那普侖、普瑞巴林。這三個藥在別的指南中也得到了推薦，如歐盟、加拿大。其他藥物推薦級別比較低，如阿米替林、曲馬多、環(huán)苯扎林。且各個指南均推薦了非藥物治療的方法。
FM治療藥物的特點
圖13 FM治療藥物的機制與特點
附：梅奧診所FM診治流程圖
圖14 圖源教授ppt
要點歸納：
1.FM是一種慢性廣泛性疼痛，常伴疲勞、無恢復性睡眠、認知障礙、抑郁和頭痛。
2.FM漏診率較高。
3.中樞敏化是FM的主要發(fā)病機制，兼有外周敏化等其他因素。
4.診斷基于2016ACR發(fā)表的FM診斷標準。
5.應基于患者個體化癥狀及共病情況，采用多模式、循序漸進的治療策略。
會議主持人大連醫(yī)科大學附屬第一院王哲教授總結：
FM在臨床上確實是誤診率很高的疾病，未得到足夠的重視，目前國內(nèi)也開始重視了，董釗教授等在開展多中心研究，醫(yī)生們也需要仔細了解、仔細掌握這個疾病，這是能真正體現(xiàn)醫(yī)生經(jīng)驗價值的地方，目前診斷主要靠臨床識別和鑒別診斷，很多檢查均以排除法為主。
