本文刊于：中華內(nèi)科雜志, 2021,60(02) : 106-116.
作者：中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管病預(yù)防與康復(fù)專業(yè)委員會
通信作者：胡大一,Email：dayi.hu@hotmail.com
心房顫動（AF）是最常見的心律失常之一，其危險因素控制和多學(xué)科綜合管理逐漸受到人們重視。多項研究證明，AF心臟康復(fù)行之有效，但目前國內(nèi)尚缺乏AF心臟康復(fù)的統(tǒng)一管理方案。結(jié)合近年來國內(nèi)外相關(guān)指南，擇其更新的重要學(xué)術(shù)內(nèi)容，制訂AF（包括瓣膜病性AF和非瓣膜病性AF）患者心臟康復(fù)中國專家共識，以期推動我國AF康復(fù)的發(fā)展。共識內(nèi)容主要包括AF的上游管理，多維度康復(fù)評估和處方制定。
心房顫動（atrial fibrillation，AF）是最常見的心律失常之一，具有高致死率和致殘率。目前AF治療多限于藥物治療和消融手術(shù)，效果有限，AF危險因素控制和多學(xué)科綜合管理逐漸受到人們重視。2016年歐洲AF指南［1］建議由多學(xué)科團隊進行以AF患者為中心的健康宣教、生活方式改進和提高依從性、積極隨訪等綜合管理。2018年澳大利亞AF指南［2］對組建多學(xué)科綜合治療團隊進行以AF患者為中心的綜合管理也給予高級別推薦。2018年韓國AF指南［3］提出綜合護理管理ABC路徑。2019年美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)學(xué)會/美國心律學(xué)會（AHA/ACC/HRS） AF管理指南［4］更加強調(diào)肥胖等危險因素的控制對AF的管理效果。2018年我國AF建議［5］也著重強調(diào)AF危險因素的管理。2019年9月國家衛(wèi)生健康委員會和國家中醫(yī)藥管理局組織制定的《心房顫動分級診療技術(shù)方案》［6］指出，AF患者需要多學(xué)科合作的全程管理，長期隨訪、生活方式干預(yù)、健康宣教、患者自我管理等全程規(guī)范化管理，并成立AF管理團隊，逐步建立AF隨訪制度及醫(yī)療健康檔案。
AF患者心臟康復(fù)是實施AF多學(xué)科團隊管理的重要方法與途徑。鑒于近幾年國內(nèi)外有關(guān)AF心臟康復(fù)取得的最新研究進展，中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管病預(yù)防與康復(fù)專業(yè)委員會組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，撰寫本共識。
一、AF患者心臟康復(fù)目標(biāo)和內(nèi)容
（一）康復(fù)目標(biāo)
合理地恢復(fù)并維持竇性心律，減少復(fù)發(fā)，促進心臟結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)，控制心室率，預(yù)防卒中等血栓栓塞并發(fā)癥，降低住院率及致殘、致死率，提高生活質(zhì)量。
（二）康復(fù)內(nèi)容
AF患者的康復(fù)分期分為：一期康復(fù)（院內(nèi)康復(fù)），二期康復(fù)（院外早期康復(fù)或門診康復(fù)）和三期康復(fù) （院外長期康復(fù)或社區(qū)康復(fù)）［7］?？祻?fù)內(nèi)容包括進行AF相關(guān)評估；制定藥物、運動、營養(yǎng)、戒煙限酒、心理與睡眠管理處方，幫助患者控制AF危險因素并改善生活方式；進行患者教育和隨訪［8, 9, 10］。
1.評估：綜合評估是制定個體化心臟康復(fù)處方的前提。通過評估，了解患者的整體狀態(tài)、危險分層以及影響其治療效果和預(yù)后的各種因素，從而為患者制定急性期和慢性期最優(yōu)化治療策略，實現(xiàn)全面、全程的醫(yī)學(xué)管理。
評估時間包括5個時間點：初始評估、每次運動治療前評估、針對新發(fā)或異常體征/癥狀的緊急評估、心臟康復(fù)治療周期中每30天再評估和結(jié)局評估［7］。
具體評估內(nèi)容包括患者的既往病史和吸煙、飲酒情況、用藥史；患者轉(zhuǎn)變生活方式目標(biāo)和意愿的評估；癥狀評估［可結(jié)合歐洲心律學(xué)會（EHRA） AF癥狀評分［11］等進行評估］；心血管疾病的風(fēng)險和危險分層評估，包括血栓栓塞危險評估（CHA2DS2-VASc 積分）和出血危險評估（HAS-BLED 評分）；體格檢查；輔助檢查（心電圖、動態(tài)心電圖、超聲心動圖、經(jīng)食管超聲心動圖、甲狀腺功能等）及進一步的康復(fù)評估（運動、營養(yǎng)、心理和睡眠評估）［1， 5］。
2. AF評估要重視遠程動態(tài)心電圖的監(jiān)測：遠程動態(tài)心電圖的監(jiān)測可極大提高陣發(fā)性AF檢出率，及時發(fā)現(xiàn)寂靜性AF（silent AF，SAF），又稱為無癥狀性AF。Seiler等 ［12］對陣發(fā)性AF患者用持續(xù)心電監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)在無抗心律失常藥物情況下，持續(xù)30 s以上的發(fā)作SAF比有癥狀A(yù)F高至少12倍。應(yīng)用植入式心電監(jiān)測儀或具有記憶功能的起搏器，進一步提高了SAF的發(fā)現(xiàn)率，研究顯示安裝有心電圖記憶功能起搏器，隨訪僅1個月，發(fā)現(xiàn)房性心律失常占50.6%，2/3為AF，其中58%為SAF［13］。薈萃分析顯示，當(dāng)監(jiān)測窗由24 h增加到30 d時，AF的檢出率增加3倍，當(dāng)監(jiān)測窗達到180 d以上時，AF的檢出率達30%［13］。研究表明，通過Amazfit智能穿戴設(shè)備的心電圖（electrocardiogram，ECG）和光電容積脈搏波描記法（photoplethysmography，PPG）功能，判斷AF的準(zhǔn)確度分別為94.76%和93.27%，其監(jiān)測的靈敏度、特異性和準(zhǔn)確度與專業(yè)醫(yī)師的人工判讀結(jié)果基本一致［14］。便攜式遠程單導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖儀或可穿戴設(shè)備（心電圖監(jiān)測）在連續(xù)長程監(jiān)測、便捷使用等方面具有很大優(yōu)勢，適合患者自助監(jiān)測和醫(yī)院遠程監(jiān)測，可以極大提高陣發(fā)性AF檢出率，及時干預(yù)，降低心源性卒中的發(fā)生。在預(yù)后隨訪和康復(fù)管理中起到重要的評估指導(dǎo)作用。對高風(fēng)險患者必要時可作72h或更長時間窗動態(tài)心電圖監(jiān)測。制定康復(fù)處方，預(yù)防卒中等血栓栓塞風(fēng)險（詳見下文相關(guān)部分）。
3.對患者進行教育，鼓勵自我管理，并對患者健康宣教效果進行反饋及評價并作持續(xù)改進。
患者常缺乏AF相關(guān)知識，即使接受口頭和書面信息的患者也存在認識不足［15］，這表明需進一步系統(tǒng)地健康宣教。2016年歐洲AF指南［1］推薦在AF管理的所有階段進行個體化患者教育，以支持患者對AF的理解，改善管理。在醫(yī)療過程中，患者應(yīng)起到核心作用。AF的治療需患者改變其生活方式，并依從長期治療，他們需理解自己在醫(yī)療過程中的責(zé)任。鼓勵患者自我管理和允許患者參與共同決策，支持其理解疾病和建議的治療［16］。
健康宣教內(nèi)容包括患者及家屬認知與需求評估；AF相關(guān)病因、危害、并發(fā)癥、治療等，生活方式和危險因素管理的建議和教育；心血管解剖、心血管疾病病理生理和心血管病癥狀；體力活動、健康飲食和體重管理；戒煙方法和戒煙后復(fù)吸干預(yù)；限酒管理；心血管疾病危險因素的行為管理；心理和情緒自我管理；日常生活指導(dǎo)；心肺復(fù)蘇和心臟自救技術(shù)［7］。包括對其伴侶和親屬進行告知和教育及效果評價反饋。
傳授方法不限，可采取多種形式，如集中答疑、小組課、一對一咨詢、整理打印相關(guān)材料供患者自學(xué)、在線教學(xué)講解，AF管理團隊?wèi)?yīng)與患者互動以確信患者已掌握疾病自我管理的關(guān)鍵信息，在運動訓(xùn)練過程中一對一咨詢等［8, 9, 10］。
4.隨訪：根據(jù)患者病情制定出院計劃和隨訪方案。藥物治療患者至少每月隨訪一次，手術(shù)患者根據(jù)手術(shù)類型定期隨訪。根據(jù)實際情況可采取門診隨訪、社區(qū)上門隨訪、電話隨訪等方式［8, 9, 10］。
二、AF患者心臟康復(fù)獲益證據(jù)
目前已開發(fā)了多套AF的綜合管理系統(tǒng)［17］。一項在一家大型三級醫(yī)療中心進行的隨機對照試驗顯示，平均隨訪22個月，與常規(guī)照護相比，AF綜合管理使心血管住院和心血管死亡的復(fù)合終點均降低，且成本/效益比良好［18, 19］。而一項澳大利亞的隨機對照試驗顯示，應(yīng)用AF綜合管理對非計劃入院和死亡的影響僅有臨界效果，且限于治療前期，可能需要對AF進行持續(xù)的綜合管理［20］。這些差異可能與不同中心采用的綜合康復(fù)方案和研究時間不同有關(guān)，目前相關(guān)研究數(shù)量較少，尤其缺乏多中心大樣本長期隨訪數(shù)據(jù)。
三、AF心臟康復(fù)管理團隊的建設(shè)
以心內(nèi)科心臟康復(fù)醫(yī)師為主導(dǎo)，緊密聯(lián)系心律失常亞?？?、介入心臟病學(xué)工作團隊及心內(nèi)科全體成員，聯(lián)合心外科、神經(jīng)內(nèi)科、老年病科、內(nèi)分泌科、急診科、康復(fù)科、影像科、介入科、心電功能科、全科醫(yī)生及護士、臨床藥師、運動治療師、營養(yǎng)師、精神科醫(yī)生、心理治療師、社工和志愿者等相關(guān)專業(yè)人員組成AF管理團隊，形成團隊決策；同時，逐步建立AF隨訪制度及醫(yī)療健康檔案，重點構(gòu)建基于可穿戴設(shè)備的AF電子醫(yī)療決策管理系統(tǒng)，如利用手機應(yīng)用工具為AF健康管理人員和 AF患者提供數(shù)字化決策工具，提高患者依從性等；鼓勵有條件的醫(yī)院設(shè)立AF專病門診，成立AF人生俱樂部［6］。
第二部分 AF患者的藥物治療
AF患者的藥物治療包括抗凝治療、心室率控制、節(jié)律控制等，同時也包括相關(guān)危險因素如高血壓、糖尿病等的藥物治療，具體用藥詳見國內(nèi)外AF指南［1， 4, 5， 21］。以下是AF康復(fù)藥物處方制定的注意事項。
一、抗凝治療
中國AF共識［5］建議在抗凝藥物選擇中，如無非維生素K拮抗劑口服抗凝藥物（novel oral anti-coagulant，NOAC）的禁忌，可首選NOAC，也可選用華法林抗凝?？紤]到NOAC存在禁忌證或經(jīng)濟原因等，已長期使用華法林且掌握國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）管理技巧的高依從性AF患者，可考慮繼續(xù)應(yīng)用華法林。由于華法林受飲食、藥物等影響較大，制定藥物處方時應(yīng)注意藥物間的代謝性相互作用，如胺碘酮、普羅帕酮、奧美拉唑、左甲狀腺素等可使華法林增效，維生素K、口服避孕藥、雌激素、巴比妥類等可使華法林減效［22］，且必須在定期檢測INR的基礎(chǔ)上，治療窗內(nèi)時間（time in therapeutic range，TTR）應(yīng)控制>70%［1］。據(jù)報道，華法林的治療依從性僅32.3%~67.7%［23, 24］，持續(xù)性僅有44.8%~77.2%［25, 26］。為此，服用華法林的AF患者需要更充分做好健康宣教，包括抗凝治療的重要性和風(fēng)險/獲益、不同INR檢測方法、華法林用藥規(guī)范和常見藥物食物相互作用等，可制作華法林復(fù)查手冊，提高患者依從性，方便管理。
二、心室率控制
主要適用于慢性持續(xù)性AF。AF患者的最佳心室率控制目標(biāo)值尚不明確。永久性AF的心率控制效果Ⅱ（RACEⅡ）研究顯示，嚴格心室率控制未必能使AF患者獲益［27］。中國AF建議［5］推薦寬松心室率（靜息心率<110 次/min）作為心室率控制的初始心率目標(biāo)。除參考臨床研究證據(jù)外，需根據(jù)患者的癥狀及合并癥（尤其是合并冠心病和心力衰竭）、心功能狀態(tài)等情況個體化決定心室率控制目標(biāo)。在達到心率目標(biāo)后，建議進行運動試驗和/或24 h動態(tài)心電圖，評估心動過緩風(fēng)險。
三、節(jié)律控制
主要適用于頻發(fā)陣發(fā)性AF，以及經(jīng)臨床評估適合進行復(fù)律治療的持續(xù)性AF患者如何減少AF復(fù)發(fā)和復(fù)律后竇性心律的維持。選用抗心律失常藥物進行節(jié)律控制時，首先應(yīng)考慮藥物的安全性，其次考慮藥物的有效性［5］。對一些陣發(fā)性AF患者心律控制，除胺碘酮和普羅帕酮，莫雷西嗪也可用于減少AF發(fā)作。重視中藥的應(yīng)用，如參松養(yǎng)心膠囊對于陣發(fā)性AF，維持竇性心律的效果與普羅帕酮相當(dāng)，且具有更好的安全性［28］。
應(yīng)在充分的患者教育基礎(chǔ)上，注重指導(dǎo)患者的定期復(fù)查和隨訪，減少不良反應(yīng)的發(fā)生（具體詳見《心房顫動：目前的認識和治療的建議-2018》［5］）。
四、AF患者危險因素的藥物治療
AF危險因素控制逐漸受到人們重視。這些危險因素包括高血壓、心力衰竭、糖尿病、瓣膜心臟病、肥胖、睡眠呼吸暫停綜合征、高脂血癥、甲狀腺疾病、吸煙、飲酒、缺乏運動等。建議進行AF的上游治療，包括嚴格進行危險因素的控制，進行綜合管理，最大程度改善預(yù)后。
第三部分 AF患者的運動康復(fù)
一、AF運動康復(fù)獲益和安全性證據(jù)
研究顯示，中、高強度體力運動增加AF風(fēng)險［29］。高強度體力活動>564 h/年，發(fā)生AF危險高于同齡普通人群；但對相關(guān)19項隊列研究薈萃分析顯示，體力活動與AF風(fēng)險間無關(guān)聯(lián)，并不增加AF風(fēng)險，且提示適當(dāng)運動可能有益［30］。心血管健康研究觀察5 445名健康人群，1 061名在12年的隨訪中發(fā)生AF，AF發(fā)病率隨運動強度的增加而下降，中等強度運動量AF發(fā)病率降低28%，最高強度運動量下AF的風(fēng)險與無運動組差異無統(tǒng)計學(xué)意義［31］。納入64 561名成人，平均隨訪5.4年的隊列研究顯示，每提高1代謝當(dāng)量（MET）的運動能力，AF發(fā)病率降低7%［32］。
Pathak等［33］對308例非永久性AF患者進行每周中等強度耐力運動200 min，結(jié)果顯示心肺適能與AF風(fēng)險間存在負相關(guān)，心肺適能越高，心律失常復(fù)發(fā)率越低，心肺適能每提高1MET，AF復(fù)發(fā)風(fēng)險降低13%。對永久性AF患者運動影響的薈萃分析顯示，無AF運動相關(guān)不良事件，支持永久性AF患者進行輕中強度運動的安全性，且運動改善AF患者攝氧量（VO2）峰值和生活質(zhì)量，降低心血管相關(guān)死亡率的風(fēng)險［34］。
綜上，目前運動對AF的作用尚存在爭議，主要集中在高強度運動是否增加AF風(fēng)險，導(dǎo)致AF患者不良預(yù)后［35, 36, 37］。而輕、中強度運動對AF的預(yù)防和治療作用得到肯定［32］。應(yīng)鼓勵A(yù)F高危人群，非永久性或永久性AF患者進行輕、中強度運動康復(fù)。2016年歐洲AF指南［1］推薦中等程度規(guī)律的體力活動以預(yù)防 AF，但應(yīng)告知運動員長期持續(xù)高強度體育運動可能促發(fā) AF。在服用單劑量氟卡尼或普羅帕酮后，只要 AF仍持續(xù)，患者應(yīng)當(dāng)避免運動，直到停用抗心律失常藥物兩個半衰期之后［38］。
二、AF患者運動評估［39, 40, 41, 42, 43, 44, 45］
（一）AF患者康復(fù)運動禁忌證
在運動康復(fù)前需進行細致評估，確認無運動康復(fù)禁忌證后，需簽署運動測試知情同意書。
運動康復(fù)的絕對禁忌證：（1）心肌梗死或其他急性心臟病發(fā)病2d內(nèi)；（2）安靜時心電圖上可明確觀察到有新的缺血表現(xiàn)；（3）不穩(wěn)定性心絞痛；（4）引發(fā)癥狀或血液動力學(xué)障礙的未控制的心律失常（包括AF）；（5）心力衰竭失代償期；（6）活動性心內(nèi)膜炎、亞急性心肌炎或心包炎；（7）急性非心源性疾病，如感染、腎衰竭、甲狀腺功能亢進癥；（8）急性肺栓塞或肺梗死；（9）靜息心率>120次/min（包括瞬間上升）；（10）嚴重主動脈瓣狹窄；（11）患者不能配合。
運動康復(fù)的相對禁忌證：（1）冠狀動脈主干狹窄>50%或冠狀動脈多支病變且無有效側(cè)支循環(huán)；（2）電解質(zhì)異常；（3）心動過緩或心動過速；（4）靜息狀態(tài)下收縮壓>180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓>100 mmHg；（5）復(fù)雜室性心律失常，如頻發(fā)室性早搏、短陣室性心動過速等；（6）嚴重瓣膜疾病；（7）肥厚性梗阻型心肌病或其他流出道梗阻；（8）嚴重肺動脈高壓；（9）Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；（10）未控制的代謝性疾?。ㄈ缣悄虿?、甲狀腺功能亢進癥等）；（11）患者智力或肢體功能障礙無法配合運動；（12）存在心房血栓或血栓高風(fēng)險者未規(guī)律服用適量抗凝藥物者。
如在運動中或運動后出現(xiàn)異常心電圖和血液動力學(xué)變化，應(yīng)終止運動方案，至康復(fù)評估后患者符合繼續(xù)運動康復(fù)的條件。
終止運動指征：（1）心絞痛發(fā)作，嚴重氣喘、暈厥、頭暈、跛行；（2）發(fā)紺，面色蒼白，虛汗，共濟失調(diào)；（3）收縮壓>180 mmHg，舒張壓>110 mmHg或收縮壓隨運動負荷增加而下降；（4）室性心律失常隨運動發(fā)生頻率增加；（5）ST段水平或下斜型壓低超過1 mm；（6）新出現(xiàn)Ⅱ度、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，AF，室上性心動過速，R on T；（7）其他體力活動不耐受的體征與癥狀。
（二）心肺運動測試
AF運動前評估包括有氧運動能力、抗阻運動能力、平衡性和柔韌性等多方面評估。其中以有氧運動能力評估最為重要。無禁忌證且有條件的可進行心肺運動測試，也可進行6 min步行試驗（6-minute walk test，6MWT）。
心肺運動試驗（cardiopulmonary exercise testing，CPET）是心臟康復(fù)中危險程度評估和制定運動處方的重要手段之一，在個體化運動處方的制定中具有非常重要的價值。CPET的檢測參數(shù)：VO2、無氧閾、呼吸代償點、峰值心率、峰值負荷、心率隨負荷增加的變異性、通氣/二氧化碳排出量變化的斜率等，一方面可以用于評估AF的血液動力學(xué)、心肺功能及藥物控制AF心率的有效性和安全性等，并可發(fā)現(xiàn)日?；顒又形窗l(fā)現(xiàn)的心律失常和交感神經(jīng)亢進等，從而在康復(fù)前進行危險程度的分級。另一方面，通過氣體代謝的分析，為個體化心臟康復(fù)運動方案的制定提供依據(jù)。
運動方案通常從無負荷開始，之后每2~3分鐘增加25~50 W至運動峰值，重癥患者可減量。平板運動方案一般采用變速變斜率運動（BRUCE）方案，重癥患者可采用BRUCE改良方案或恒速變斜率運動（NAUGHTON）方案。理想運動時間以8~12 min為宜。具體可根據(jù)患者的病史、心功能和運動能力選擇不同的運動負荷方案，包括低水平、亞極量和癥狀限制性運動負荷試驗。
若無上述運動禁忌證，AF導(dǎo)管消融術(shù)復(fù)律之后患者可在幾周后進行CPET評估。
（三）6MWT
該試驗測定患者6 min內(nèi)在平坦、硬地上快速步行的距離。它評價運動過程中所有系統(tǒng)全面完整的反應(yīng)，能反映一定的運動能力。應(yīng)用前同樣需進行綜合評估，排除禁忌證。AF患者不建議行傳統(tǒng)6MWT，建議采用配有心電血壓監(jiān)測。
CPET和6MWT中均可進行自我感知勞累用力程度的Borg評分，了解患者的運動能力。尤其對于AF患者，其心律絕對不齊，靶心率法確定靶運動強度使用受限，因此運動強度的設(shè)定應(yīng)該以運動負荷試驗的靶負荷設(shè)定為目標(biāo)運動強度，并結(jié)合實際運動康復(fù)過程中的Borg評分進行微調(diào)［46］。
（四）國際身體活動量表等量表評估
有無CPET和6MWT檢測條件均可采用國際身體活動量表評估患者身體活動水平，以篩查出身體活動水平低下的患者進行干預(yù)。
三、AF患者運動處方制定［39, 40, 41, 42, 43, 44, 45］
運動處方制定的基本原則是FITT，即頻度（frequency）、強度（intensity）、時間（time）和類型（type），它是從事體育鍛煉，增加健康所必須采用的基本監(jiān)控原則。運動可分為增強心肺功能運動、抗阻運動、身體功能性訓(xùn)練、骨質(zhì)增強型運動、柔韌性練習(xí)和神經(jīng)運動能力鍛煉6大類。完整的運動處方需根據(jù)患者實際情況包含多種運動類型，各種運動搭配需有序，一次心臟康復(fù)運動包括：（1）熱身活動（5~10 min）：低強度心肺耐力、肌肉耐力、關(guān)節(jié)活動度練習(xí)；（2）運動（20~30 min）：包括有氧訓(xùn)練，肌肉力量訓(xùn)練，神經(jīng)控制類練習(xí)；（3）整理活動（5~10 min）：低強度耐力、肌肉耐力練習(xí)，柔韌性訓(xùn)練。其中，增強心肺功能運動和抗阻運動的運動處方的制定最為重要。
（一）增強心肺功能運動
增強心肺功能運動又稱耐力運動，是最基本的有益于健康的運動。但要達到健康的效果，有氧運動需滿足一定條件才能成為增強心肺功能的運動。
AF患者耐力運動處方建議：
1.運動的強度：推薦中等強度有氧運動， 但需結(jié)合AF患者的具體情況和評估結(jié)果，個性化調(diào)整運動強度。有氧運動強度有以下幾種判斷方法：（1）自主主觀感覺疲勞程度法確定有氧運動的強度：根據(jù)自主主觀感覺的呼吸困難和下肢疲勞的Borg評分（中等強度Borg評分為11~13分）來確定有氧運動的強度。也可通過運動中的談話試驗來判斷運動強度，即在中等強度運動時，可以正常的說話交談，但不能唱歌。（2）根據(jù)代謝當(dāng)量法確定有氧運動的強度：中等強度的有氧運動的代謝當(dāng)量在3METs~6METs，根據(jù)心臟康復(fù)的危險分層，運動強度從3METs開始，逐漸過渡到6METs。（3）靶負荷法確定有氧運動的強度：進行CPET檢測，以無氧閾下的運動負荷強度作為靶負荷確定有氧運動的強度。
其他常用運動強度制定方法包括靶心率法，因永久性AF患者心律絕對不齊，靶心率法對AF患者使用受限。運動鍛煉中，可根據(jù)血壓、癥狀、主觀疲勞程度調(diào)整運動強度。
2. 運動的頻率：建議每天進行有氧運動，至少每周3次。
3. 運動持續(xù)的時間：每次有氧運動最少持續(xù)10 min?？蓮募韧倪\動時長開始，逐漸增加至30~60 min。
4.運動的類型：運動的類型可以是持續(xù)性的，也可以是間歇性的。AF患者存在交感神經(jīng)亢進，運動過程中常有心率增加不足，導(dǎo)致心輸出量不夠，從而引發(fā)呼吸困難或下肢疲勞的現(xiàn)象［47］。特別是在有些射頻消融術(shù)后的AF患者中更常見。因此，運動類型推薦以短時間、多組數(shù)的間歇性的有氧運動開始，逐漸過渡到長時間的持續(xù)性的有氧運動類型。
（二）抗阻運動
抗阻運動，也稱力量練習(xí)。這是對骨骼肌的刺激，能夠增大肌肉體積，增強肌肉力量?？棺杈毩?xí)方法包括克服自身體重的力量練習(xí)，器械練習(xí)和自由重量練習(xí)。
1.運動的強度和持續(xù)時間：抗阻運動的基本單位是RM（repetition maximun）。1-RM代表只能運動一次的最大重量。推薦老年人或無運動習(xí)慣者以40%~50%的1-RM（低到較低強度）為起始強度，逐漸過渡到65%~75%的1-RM（中等強度），即重復(fù)10~15次的負荷。組數(shù)1~3組，從1組練習(xí)開始。有經(jīng)驗的力量練習(xí)者以70%~80%的1-RM（較大到大強度），即重復(fù)8~12次的負荷，2~3組重復(fù)增加肌肉的圍度和提高肌肉的力量。在沒有有效的血流限制的情況下，需要超過30%的1-RM的強度才能起到對Ⅱ型肌纖維的活化作用［48］。組間的運動間隔休息1~3 min，更大重量可休息3~5 min。
2.運動的頻率：每周訓(xùn)練2~3次，每次訓(xùn)練完，須至少有1 d的休息時間間隔。
AF患者進行抗阻運動訓(xùn)練時，需注意按照危險程度分層，確定運動的負荷上限，不得過量。訓(xùn)練必須循序漸進，可從30%的1-RM做起，逐漸增加負荷的強度，建議每兩周可進步的幅度不超過5%。運動時要絕對避免屏氣，發(fā)力時呼氣，放松復(fù)位時吸氣。若發(fā)力時需屏氣才能完成，說明負荷強度過大，要及時調(diào)整運動強度。同時力量訓(xùn)練前，也要進行熱身，拉伸筋膜、活動關(guān)節(jié)、增加肌肉血供，不僅有利于運動的效果，還能防止受傷，提高運動的安全性。
制定運動處方時須注意運動強度的相對性，應(yīng)根據(jù)患者具體情況制定個性化運動處方。
推薦進行以調(diào)息為主導(dǎo)的有氧運動，如八段錦、瑜伽、站樁、正念行走等，尤其對于靜息心室率較快的患者。
一、肥胖對AF的影響
肥胖增加AF風(fēng)險［49, 50］。2016歐洲AF指南［1］推薦肥胖的AF患者應(yīng)考慮同時降低體重與管理其他危險因素，以減輕AF負荷及癥狀。
強化減肥（減輕體重達到10~15 kg）可減少肥胖患者AF復(fù)發(fā)，且癥狀較少［40， 51, 52］。澳大利亞AF指南［53］推薦建議，對于體重過重和肥胖的AF患者，體重減輕至少10%或最終體重指數(shù)（body mass index，BMI）<27 kg/m2，同時將相關(guān)心血管危險因素控制在目標(biāo)水平。中國心臟康復(fù)與二級預(yù)防指南［7］建議超重和肥胖者在6~12個月內(nèi)減輕體重5%~10%，使BMI維持在18.5~23.9 kg/m2；腰圍控制在男≤90 cm、女≤85 cm［54］。具體減重幅度尚需結(jié)合患者的個體化評估。
二、酒精對AF的影響
酒精攝入是發(fā)生AF、血栓栓塞事件以及導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素［55］。限制飲酒是AF患者管理的重要組成部分。澳大利亞指南［53］建議限制每周飲酒少于或等于3杯標(biāo)準(zhǔn)飲品［56, 57］。
三、評估
常用的營養(yǎng)狀況觀察指標(biāo)包括體重、BMI、腰圍、腰臀比和上臂圍等。營養(yǎng)問卷評估包括微型營養(yǎng)評價法（mini nutritional assessment，MNA）量表、主觀全面評定法（subjective global assessment，SGA）、營養(yǎng)風(fēng)險篩查表（nutrition risk screening-2002，NRS-2002）等［58］?？陀^檢測方法包括生化等血液化驗和人體成分分析儀，可精確測量出人體水分、脂肪和蛋白質(zhì)等的含量。通過膳食回顧法，食物頻率問卷和以上問卷、檢查方法等，以評估既往能量、營養(yǎng)攝入，飲食習(xí)慣和行為方式等，有利于營養(yǎng)處方的制定［48］。評估內(nèi)容應(yīng)包括機體礦物質(zhì)元素含量。
四、制定個體化膳食營養(yǎng)處方
AF患者營養(yǎng)處方制定的基本原則參考中國心血管病預(yù)防指南（2017）、心血管疾病營養(yǎng)處方專家共識（2014）等國內(nèi)外相關(guān)指南［59, 60, 61, 62］。AF患者營養(yǎng)處方制定時，還需注意以下內(nèi)容。
1.適量補充鈣、鎂、多種微量營養(yǎng)素和維生素，特別是維生素C和B族維生素B1、B6和B12，適當(dāng)增加葉酸攝入。
2.適量飲酒應(yīng)因人而異，并取得醫(yī)師的同意。不飲酒者，不建議飲酒。如有飲酒習(xí)慣，建議男性一天的飲酒量不超過25 g酒精，相當(dāng)于50度白酒50 ml（1兩），或38度白酒75 ml，或葡萄酒250 ml（1杯），或啤酒750 ml（1瓶）。女性減半。
3.服用華法林的患者，應(yīng)注意維生素K的拮抗作用，保持每日維生素K攝入量穩(wěn)定。維生素K含量豐富的食物有綠色蔬菜、魚類、豆類、乳制品、動物內(nèi)臟、麥麩等。
4.茶和咖啡并不會加重AF風(fēng)險和負擔(dān)，不應(yīng)強調(diào)限制茶和咖啡的攝入。
五、膳食指導(dǎo)和營養(yǎng)教育
根據(jù)營養(yǎng)處方和個人飲食習(xí)慣，制定食譜，指導(dǎo)行為改變，糾正不良飲食行為。對患者及其家庭成員進行膳食指導(dǎo)和營養(yǎng)健康宣教，使其關(guān)注自己的膳食目標(biāo)，并知道如何完成它；了解常見食物中鹽、脂類和水分的含量，各類食物營養(yǎng)價值，食品營養(yǎng)標(biāo)簽等，養(yǎng)成良好的膳食習(xí)慣。具體實施過程中要充分考慮患者的接受程度，循序漸進［45， 60, 61］。
吸煙的危害毋庸置疑，越早戒煙，獲益越多［63］。
一、評估［7， 64, 65］
了解患者吸煙史和被動吸煙情況，了解戒煙的意愿，評估煙草依賴程度，可使用尼古丁依賴量表評估。
二、制定戒煙處方［7， 64, 65］
根據(jù)以上評估結(jié)果制定個性化戒煙處方。所有患者需用明確清晰的態(tài)度建議患者戒煙，對于沒有戒煙意愿的患者，采用“5R”法（即強調(diào)健康相關(guān)性、危害、回報、障礙、重復(fù)）干預(yù)。均需要進行健康宣教和行為指導(dǎo)，告知出現(xiàn)戒斷癥狀的應(yīng)對方法，避免戒煙中體重增加。建議所有患者避免暴露于煙草煙霧的環(huán)境中。
藥物結(jié)合行為干預(yù)療法會提高戒煙成功率?；诮鋽喟Y狀對心血管系統(tǒng)的影響，建議有心血管病史且吸煙的患者使用戒煙藥物輔助戒煙（一線戒煙藥物：鹽酸伐尼克蘭、鹽酸安非他酮、尼古丁替代治療），以減弱神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂對心血管系統(tǒng)的損害。
三、隨訪和復(fù)吸處理［7， 64, 65］
加強戒煙教育和隨訪。至少需在戒煙后第1周、第2周、第1個月、第3個月和第6個月隨訪1次。隨訪時間至少持續(xù)6個月。隨訪中注意總結(jié)患者取得的成績并給予鼓勵，對戒煙中出現(xiàn)的問題給予解答。
第六部分 AF患者的心理干預(yù)和睡眠管理
一、心理干預(yù)
認知功能障礙、生活質(zhì)量下降和焦慮、抑郁情緒常見于AF患者［66, 67, 68, 69］。AF引起的患者睡眠障礙和心理困擾，尤其是消融和外科術(shù)后失敗或AF復(fù)發(fā)的心理問題康復(fù)尚未引起大多AF醫(yī)生的重視［70］。
“在心血管科就診患者的心理處方中國專家共識”［71］推薦采用軀體化癥狀自評量表、患者健康問卷9項（PHQ-9）和廣泛焦慮問卷7項（GAD-7）3個量表相結(jié)合進行心理測評，評定方便、快捷。生活質(zhì)量評估推薦使用健康調(diào)查簡表SF-36、SF-12、達特茅斯生活質(zhì)量問卷。法國AF指南［72］推薦進行抑郁評估，簡版老年抑郁量表（Mini-GDS量表）。并對老年人進行認知功能評估，如記憶障礙篩查（memory impairment screen， MIS）量表，簡易精神狀態(tài)檢查（mini-mental state examination，MMSE）量表。
對評估結(jié)果提示為重度焦慮抑郁的患者，請精神?？茣\或轉(zhuǎn)診精神?？浦委煛Ｔu估結(jié)果為輕度焦慮抑郁的患者尤其伴有軀體癥狀的患者，心臟康復(fù)專業(yè)人員可先給予對癥治療，包括正確的疾病認知教育、運動治療和抗抑郁藥物對癥治療，推薦首選5-羥色胺再攝取抑制劑和苯二氮?類藥物［7， 71］。
二、睡眠管理
通過問診了解患者對自身睡眠質(zhì)量的評價，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量評定量表（PSQI）、愛潑沃斯嗜睡量表（ESS）、失眠嚴重指數(shù)（ISI）、睡眠信念與態(tài)度量表（DBAS）評價患者的睡眠質(zhì)量。客觀評估方法包括多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG）和體動記錄儀［45］。
處理睡眠障礙時應(yīng)注意確定睡眠障礙原因，同一患者可能有多種原因，包括心血管疾病各種癥狀所致睡眠障礙、冠狀動脈缺血導(dǎo)致睡眠障礙、心血管藥物所致睡眠障礙、心血管手術(shù)后不適癥狀所致睡眠障礙、因疾病發(fā)生焦慮抑郁導(dǎo)致睡眠障礙、睡眠呼吸暫停以及原發(fā)性睡眠障礙。了解患者睡眠行為，認知行為療法糾正患者不正確的睡眠障礙認知和不正確的睡眠習(xí)慣。也可結(jié)合正念療法，生物反饋療法等改善睡眠［7］。
患者在發(fā)生睡眠障礙的急性期要盡早使用鎮(zhèn)靜安眠藥物，原則為短程、足量、足療程，用藥順序如下：苯二氮?類（安定、舒樂安定、勞拉西泮等）、非苯二氮?類（吡唑坦、佐匹克隆、扎來普隆等）以及具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥。苯二氮?類藥物連續(xù)使用不超過4周。一種鎮(zhèn)靜安眠藥療效不佳時可并用兩種鎮(zhèn)靜安眠藥物。每種藥物都盡量用最低有效劑量［7］。
AF的發(fā)病和進展與睡眠呼吸暫停的嚴重程度呈正相關(guān)［73］。2016年歐洲AF指南［1］推薦應(yīng)優(yōu)化阻塞性睡眠呼吸暫停的治療，以減少AF復(fù)發(fā)，改善AF治療效果。澳大利亞AF指南［53］推薦建議：對有復(fù)發(fā)癥狀的AF患者，建議進行阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hyponea syndrome，OSAHS）篩查。中國心臟康復(fù)與二級預(yù)防指南［7］也推薦對高度懷疑有OSAHS的患者采用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀或便攜式睡眠呼吸暫停測定儀了解患者夜間缺氧程度、睡眠呼吸暫停時間及次數(shù)。對睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）≥15次/h或白天嗜睡等癥狀明顯的患者，建議接受持續(xù)氣道或雙水平正壓通氣治療。
第七部分 AF患者物理康復(fù)治療
如耳迷走神經(jīng)刺激療法，自主神經(jīng)再平衡療法等。低強度迷走神經(jīng)刺激可使心臟自主神經(jīng)節(jié)叢的放電頻率和振幅明顯降低，增加AF閾值，降低AF誘發(fā)。低強度迷走神經(jīng)刺激能夠預(yù)防和逆轉(zhuǎn)由快速心房起搏誘導(dǎo)的心房電重構(gòu)，并抑制乙酰膽堿誘發(fā)的AF。2019年HRS臨床研究專場上，美國俄克拉荷馬大學(xué)心律研究所Sunny Po教授團隊介紹了經(jīng)皮電刺激迷走神經(jīng)抑制AF臨床試驗（TREAT-AF）［74］的結(jié)果，研究表明在不引起心動過緩的情況下，低強度耳緣迷走神經(jīng)刺激可使AF負荷降低75%。
重視如針灸等中醫(yī)康復(fù)療法的應(yīng)用。
AF伴隨人口老齡化快速發(fā)展，為與增齡相關(guān)的常見心律失常，機制復(fù)雜，病因不明。但已知AF發(fā)生與多種危險因素相關(guān)，而AF心臟康復(fù)方案對大多數(shù)危險因素均能有所改善，可預(yù)防或減少AF，改善預(yù)后。無心血管病危險因素和器質(zhì)性心臟病的陣發(fā)性AF年輕人若發(fā)病頻繁，癥狀明顯，藥物治療無效時可考慮經(jīng)導(dǎo)管消融治療。但目前AF機制不明，消融方案與靶點不明，消融成功標(biāo)準(zhǔn)不明，故行消融治療須慎重。伴隨多種心血管病危險因素和器質(zhì)性心臟病的老年慢性持續(xù)性AF患者則不建議導(dǎo)管消融，建議合理用藥和心臟康復(fù)［22］。
執(zhí)筆：
陳桂英、孟曉萍、丁榮晶
共識專家組名單（按姓氏漢語拼音排序）：
卜培莉（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心內(nèi)科）；布艾加爾·哈斯木（南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院老年科）；曹鵬宇（吉林大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科）；陳桂英（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科）；戴若竹（福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院心內(nèi)科）；丁榮晶（北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科）；董少紅（深圳市人民醫(yī)院心內(nèi)科）；范志清（大慶油田總醫(yī)院心內(nèi)科）；高海青（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院干部保健科）；郭航遠（紹興市人民醫(yī)院心內(nèi)科）；郭建軍（國家體育總局體育科學(xué)研究所）；郭蘭（廣東省人民醫(yī)院心血管病研究所）；郭琪（上海健康醫(yī)學(xué)院康復(fù)學(xué)院）；洪華山（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院干部病房）；胡大一（北京大學(xué)人民醫(yī)院心血管疾病研究所）；胡盟皎（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院深圳醫(yī)院心臟康復(fù)科）；孔永梅（山西省心血管病醫(yī)院心臟康復(fù)中心）；李保（山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院）；李秀麗（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科）；李真（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟康復(fù)科）；梁軍（北京大學(xué)第六醫(yī)院精神科）；梁莉雯（云南省第一人民醫(yī)院心內(nèi)科）；梁崎（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)科）；劉慧（河南省安陽地區(qū)醫(yī)院心內(nèi)科）；劉培良（遼寧省金秋醫(yī)院心血管康復(fù)中心）；劉遂心（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院康復(fù)科）；劉興德（貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科）；陸峰（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）；陸曉（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)科）；孟繁波（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院心血管內(nèi)科）；孟曉萍（長春中醫(yī)藥大學(xué)心內(nèi)科心臟康復(fù)中心）；銘勇（西藏林芝市人民醫(yī)院心內(nèi)科）；潘燕霞（福建醫(yī)科大學(xué)健康學(xué)院康復(fù)醫(yī)學(xué)系）；任愛華（浙江醫(yī)院心臟康復(fù)科）；申曉彧（山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科）；沈琳（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科）；沈玉芹（同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院心臟康復(fù)科）；斯琴高娃（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科）；蘇津自（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科）；陶貴州（錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科）；王寶蘭（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心）；王東偉（鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院心內(nèi)科）；王樂民（同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院心臟康復(fù)科）；王磊（南京中醫(yī)藥大學(xué)江蘇省老年醫(yī)院康復(fù)科）；王一波（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院黃浦分院心內(nèi)科）；王瑛（大連慢病醫(yī)療專家工作站-恩希地診所）；王越暉（吉林大學(xué)第一醫(yī)院老年病科）；吳延慶（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科）；蕭長江（湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院心內(nèi)科）；許丹焰（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院心血管內(nèi)科）；薛偉珍（山西醫(yī)科大學(xué)太原中心醫(yī)院心內(nèi)科）；依馬木（喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院心律失?？疲?；張國林（廣東省人民醫(yī)院心血管病研究所）；張輝（鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科）；張苗苗（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科）；張慶（四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科）；張嘯飛（清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院臨床流行病和生物統(tǒng)計室）；趙冬（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院流行病學(xué)研究所）；趙明中（鄭州市第九人民醫(yī)院心內(nèi)科）；鄭揚（吉林大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科）；鄭茵（海南省腫瘤醫(yī)院成美國際健康管理中心）；壯可（云南省第一人民醫(yī)院心內(nèi)科）。
參考文獻（略）
