關(guān)于氣管切開(kāi)概述
定 義
喉部的解剖結(jié)構(gòu)
呼吸困難的分級(jí)
氣管切開(kāi)的目的
氣管切開(kāi)的適應(yīng)癥
氣管切開(kāi)的禁忌癥
氣管切開(kāi)的優(yōu)點(diǎn)
氣管切開(kāi)的缺點(diǎn)
氣管套管型號(hào)的選擇
氣管切開(kāi)的時(shí)機(jī)
急救時(shí)氣管切開(kāi)時(shí)機(jī)：如果預(yù)測(cè)患者因氣道原因即將面臨死亡時(shí)，通常需要行緊急環(huán)甲膜切開(kāi)。如果無(wú)條件實(shí)施氣管插管或環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)，則需要考慮床旁緊急氣管切開(kāi)。急救時(shí)氣管切開(kāi)并發(fā)癥高達(dá)21％。
緊急氣管切開(kāi)時(shí)機(jī)：患者因吸氣性呼吸困難需要及時(shí)外科干預(yù)，這時(shí)操作最好在具有良好搶救設(shè)施的科室進(jìn)行，如加強(qiáng)醫(yī)療病房或手術(shù)室?；颊咄ǔＪ乔逍褷顟B(tài)，采用局部麻醉，這些條件能使手術(shù)更加從容安全。
擇期氣管切開(kāi)時(shí)機(jī)：多數(shù)需要擇期氣管切開(kāi)的患者已經(jīng)有氣管導(dǎo)管等人工氣道，這些患者需要延長(zhǎng)人工氣道建立時(shí)間：另外一些頭或頸部大型手術(shù)，手術(shù)中、手術(shù)后為了加強(qiáng)氣道管理，也可以考慮擇期氣管切開(kāi)。
氣管切開(kāi)的方式
氣管切開(kāi)的流程
術(shù)前準(zhǔn)備
ULTRAperc 牛角形氣切套裝操作流程：
3、患者面朝上平臥，頸肩部下方墊物，使頭后仰成過(guò)伸位；
4、確認(rèn)解剖標(biāo)志和穿刺點(diǎn)，吸痰（如果必要的話(huà)），當(dāng)氣管內(nèi)有氣管插管時(shí)，要調(diào)整氣囊位置到聲帶上方，以避免損傷氣管插管?？梢栽诰植啃芯致?。建議選用2-3軟骨環(huán)之間為穿刺點(diǎn)；
5、在選擇的穿刺點(diǎn)切一個(gè)1.5-2.0厘米的橫切口；
6、注射器內(nèi)預(yù)先裝好水。14號(hào)針頭&套管經(jīng)選定點(diǎn)穿刺入內(nèi)，接好注射器。朝尾端方向插入。前推針頭，直至可輕松回抽空氣，注射器內(nèi)可見(jiàn)氣泡。移除針頭，將套管留于原處；
7、緩慢向前移動(dòng)導(dǎo)絲固定器，弄直導(dǎo)絲的J 型末端。
8、將固定器插入套管。沿固定器向前送入導(dǎo)絲，直至第一條標(biāo)記到達(dá)皮膚水平。確認(rèn)導(dǎo)絲可自由運(yùn)動(dòng)。撤出針頭套管，將導(dǎo)絲留于原處。
9、沿導(dǎo)絲置入14FR 初步擴(kuò)張器。擴(kuò)張軟組織。當(dāng)感覺(jué)到氣管壁的阻力時(shí)，輕微扭轉(zhuǎn)并前推擴(kuò)張器，使其穿透氣管前壁。確認(rèn)導(dǎo)絲和擴(kuò)張器可自由移動(dòng)后，移除擴(kuò)張器并將導(dǎo)絲留于原處。
10、沿著導(dǎo)絲，朝箭頭方向置入引導(dǎo)管。置入引導(dǎo)管時(shí)，切忌其超出安全停止線（后者應(yīng)置于皮膚水平）。引導(dǎo)管的近端末端需對(duì)準(zhǔn)導(dǎo)絲的近端標(biāo)志。
11、握住擴(kuò)張器手柄末端，將其浸入鹽水或消毒液中，對(duì)其光滑涂層進(jìn)行活化處理。沿導(dǎo)絲和引導(dǎo)管置入單步擴(kuò)張器，直至其遠(yuǎn)端末端接近引導(dǎo)管的安全停止線。引導(dǎo)管的近端標(biāo)志僅在擴(kuò)張器手柄位置可見(jiàn)。
12、穩(wěn)住導(dǎo)絲及引導(dǎo)管，確保其位置不變。置入擴(kuò)張器并部分抽出，重復(fù)這一過(guò)程，每次均向前推入擴(kuò)張器，直到氣管擴(kuò)張至略超出適于氣切套管通過(guò)的大小。始終沿?cái)U(kuò)張器的角度置入，換句話(huà)說(shuō)，始終由導(dǎo)絲和引導(dǎo)管“引導(dǎo)”。
13、移出牛角型擴(kuò)張器，沿導(dǎo)絲導(dǎo)入已經(jīng)插好置管器的氣切套管，拔出置管器，留氣切套管于原位。
氣管切開(kāi)的并發(fā)癥
1、氣腫
皮下氣腫為術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，與氣管前軟組織分離過(guò)多，氣管切口外短內(nèi)長(zhǎng)或皮膚切口縫合過(guò)緊有關(guān)。自氣管套管周?chē)萏幍臍怏w可沿切口進(jìn)入皮下組織間隙，沿皮下組織蔓延，氣腫可達(dá)頭面、胸腹，但一般多限于頸部，多于數(shù)日后自行吸收，不需作特殊處理。
縱隔氣腫是手術(shù)中過(guò)多分離氣管前筋膜，氣體沿氣管前筋膜進(jìn)入縱隔，形成縱隔氣腫。對(duì)縱隔積氣較多者，可于胸骨上方沿氣管壁向下分離，使空氣向上逸處。
氣胸是最嚴(yán)重的，是在暴露氣管時(shí)，向下分離過(guò)多、過(guò)深，損傷胸膜引起。右側(cè)胸膜頂位置較高，兒童尤甚，故損傷機(jī)會(huì)較左側(cè)多。
2、出血
原發(fā)性出血：較常見(jiàn)，為術(shù)中止血不完善或術(shù)后病人劇烈咳嗽，靜脈壓升高使已封閉的小血管再度擴(kuò)張出血。
繼發(fā)性出血：較少見(jiàn)。其原因?yàn)?，傷口感染擴(kuò)散至頸深部而致大血管糜爛;個(gè)別病人頸胸部血管畸形，手術(shù)容易傷及；用人工呼吸機(jī)時(shí)間較長(zhǎng)患者，套管氣囊長(zhǎng)時(shí)間壓迫氣管壁，造成氣管壁壞死，感染，并累及頸部血管；氣管切口過(guò)低，偏斜或套管不合適，長(zhǎng)期刺激血管等。
3、感染
手術(shù)切口感染主要原因是痰液污染，其次是手術(shù)消毒不嚴(yán)，機(jī)體抵抗力下降。切口感染最大的危險(xiǎn)是大量細(xì)菌自感染傷口入侵肺部引起下呼吸道感染，尤其是綠膿桿菌，金黃色葡萄球菌，霉菌或其它耐藥菌可能導(dǎo)致嚴(yán)重肺炎，造成死亡。
肺部感染也可以來(lái)自病室空氣，患者自身其他部位感染灶引起的交叉感染，或由于護(hù)理中帶來(lái)的交叉感染，老年及昏迷病人抵抗力低而引起的感染。
4、脫管
套管過(guò)短或系帶過(guò)松及病人劇烈咳嗽、掙扎，自行拔管均可造成氣管套管全部或部分脫出于氣管。因套管末端可仍在頸前軟組織內(nèi)，易被誤認(rèn)為仍在氣管內(nèi)。脫管后可引起患者呼吸困難加重及皮下氣腫、氣胸及縱隔氣腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。
5、狹窄
食管狹窄：由于手術(shù)不慎損傷食管前臂，特別是咳嗽時(shí)，食管前臂容易突向氣管腔內(nèi)，手術(shù)人員容易將氣管切開(kāi)，或因拉勾將氣管拉向一側(cè)，露出食管，誤將食管切開(kāi)，此時(shí)應(yīng)該立即進(jìn)行縫合處理，可能回發(fā)生食管狹窄。
氣管狹窄：術(shù)后感染，肉芽組織增生，瘢痕組織的生成均可造成氣管狹窄。
喉部狹窄：術(shù)中誤將環(huán)狀軟骨、第一氣管切開(kāi)，術(shù)后感染會(huì)引起軟骨潰爛、壞死，造成瘢痕組織增生引起狹窄。
6、氣管食管瘺
臨床中比較少見(jiàn)，主要是由于吸痰不當(dāng)造成（氣囊壓迫氣管），或者由于喉部原因?qū)е碌暮粑щy，由于氣囊為負(fù)壓狀態(tài)，氣管后壁及食管前臂向氣管腔內(nèi)突出，切開(kāi)氣管前臂也可以損傷到后壁，表現(xiàn)為進(jìn)食嗆咳，氣管套管內(nèi)咳出食物。
7、呼吸驟停
長(zhǎng)期呼吸道梗阻及極度呼吸困難者的肺泡和血液中的二氧化碳含量升高，血液中碳酸濃度升高。當(dāng)氣管切開(kāi)后，吸進(jìn)大量空氣或高濃度氧，血氧含量增加，血二氧化碳濃度驟減，呼吸中樞缺乏二氧化碳的刺激，可導(dǎo)致呼吸驟停。
8、拔管困難
手術(shù)時(shí)，若切開(kāi)部位較高，損傷環(huán)狀軟骨，術(shù)后可引起聲門(mén)下狹窄。氣管切口太小，置入氣管套管時(shí)將管壁壓入氣管；術(shù)后感染，肉芽組織增生可造成氣管狹窄，均造成拔管困難。此外，插入的氣管套管型號(hào)偏大，也不能順利拔管。
個(gè)別帶管時(shí)間長(zhǎng)的患者，害怕拔管后出現(xiàn)呼吸困難，堵管時(shí)自覺(jué)呼吸不暢，應(yīng)逐步更換小號(hào)套管，至堵管后無(wú)呼吸困難，再行拔管。
9、其他：急性肺水腫、窒息
急性肺水腫：多發(fā)生于有嚴(yán)重或長(zhǎng)期呼吸困難者，當(dāng)氣管切開(kāi)后肺內(nèi)壓驟減，肺泡內(nèi)毛細(xì)血管壁兩側(cè)壓力平衡失調(diào)，血管通透性增加，液體大量自血管內(nèi)滲出至間葉組織及肺泡內(nèi)，導(dǎo)致肺水腫。
窒息：氣管食管瘺病人，鼻飼過(guò)多、過(guò)快，使胃內(nèi)容物返流，經(jīng)瘺口進(jìn)入氣管，發(fā)生窒息。
氣管切開(kāi)脫管的處理
1、迅速取出套管，安上同號(hào)管芯，重新插入套管。
2、重新插管失敗，應(yīng)用止血鉗直接插入氣管撐開(kāi)，再重新插入套管。
3、如上述方法失敗，重新打開(kāi)切口，尋找氣管切開(kāi)口，然后插管。
氣管切開(kāi)拔管的指征
氣管切開(kāi)的注意事項(xiàng)
1、術(shù)前檢查硅膠氣管套管氣囊是否漏氣。
2、氣管切開(kāi)前最好請(qǐng)麻醉科先予插管。
3、體位：仰臥位，肩墊高。
4、切口：在頸前正中線上方以環(huán)狀軟骨下1cm為界，下方以胸骨上窩上一橫指為限。
5、分離組織：拉鉤兩側(cè)用力均勻，氣管前筋膜及肌肉需鈍性分離。
6、氣管內(nèi)麻醉：確定氣管同時(shí)注入1％利多卡因1ml，可減少患者咳嗽。
氣管切開(kāi)的護(hù)理要點(diǎn)
本內(nèi)容來(lái)源：中華現(xiàn)代護(hù)理雜志公眾號(hào)
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1、套管固定
氣管切開(kāi)的竇道形成需要一周左右，如果在這期間發(fā)生套管脫落很可能會(huì)出現(xiàn)患者窒息，一定要確保套管固定牢靠，在為患者翻身活動(dòng)時(shí)注意不要牽拉套管。
氣管切開(kāi)的固定帶以剛剛能伸入一個(gè)食指末節(jié)為宜，過(guò)松固定不牢靠，過(guò)緊會(huì)影響頸部的血液循環(huán)，還容易造成皮膚損傷。
2、氣道濕化
氣管切開(kāi)術(shù)后，病人呼吸道的正常防御功能受到破壞，呼吸道的保溫和保濕功能喪失，容易使氣道分泌物變得黏稠，甚至形成痰痂，使病人氣道分泌物不易咳出，造成呼吸困難。此外，濕化不足會(huì)造成纖毛系統(tǒng)損傷，清除異物能力減低，引起呼吸道炎癥。所以氣道濕化是防止和減少并發(fā)癥、保持呼吸道通暢的一個(gè)重要措施。
我國(guó)通常的氣道濕化標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)人工氣道吸入氣體溫度應(yīng)達(dá)32-34℃，相對(duì)濕度95-100%，絕對(duì)濕度至少36mg/L。吸入氣體溫度達(dá)到37℃、水分子44mg/L、相對(duì)濕度100%時(shí)可達(dá)到最佳濕化效果。
常用濕化方法有：加熱型濕化器濕化、濕濕交換器、霧化吸入濕化法、氣道內(nèi)滴藥、濕紗布覆蓋法、噴霧器加濕、氣泡式濕化器濕化、空氣濕化。濕化液的選擇有：生理鹽水、無(wú)菌蒸餾水、0.45%氯化鈉、1.25%碳酸氫鈉溶液、藥物濕化液。
氣管切開(kāi)的患者還應(yīng)保證充足的液體入量，呼吸道濕化必須以全身不失水為前提。如果機(jī)體液體入量不足，即使對(duì)呼吸道進(jìn)行濕化，呼吸道的水分也會(huì)因進(jìn)入到失水的組織仍然處于失水狀態(tài)，特別是使用甘露醇的患者。因此機(jī)械通氣時(shí)，每日液體入量應(yīng)保持2500-3000ml，同時(shí)保證吸入濕化的空氣，環(huán)境濕度應(yīng)保持50%-70%。
濕化治療要合理，濕化沒(méi)有固定的模式，根據(jù)不同的個(gè)體選擇合適的濕化方案，保證患者痰液稀薄，能順利吸出或咳出，人工氣道內(nèi)無(wú)痰栓，聽(tīng)診氣道內(nèi)無(wú)干鳴音或大量痰鳴音，呼吸道通暢，患者安靜。
3、吸痰護(hù)理
氣管切開(kāi)后，下呼吸道與外界相通，外界細(xì)菌容易入侵進(jìn)入下呼吸道，引起呼吸道感染，吸痰是氣管切開(kāi)后病人保持氣道通暢最常用、最重要的操作。但吸痰是一項(xiàng)侵襲性操作，吸痰深度過(guò)深可造成病人氣道黏膜損傷出血、肺部感染、 低氧血癥及顱內(nèi)壓增高等，過(guò)淺不能有效清除氣道內(nèi)的分泌物。
美國(guó)呼吸治療協(xié)會(huì)(American Association for Respiratory Care，AARC)《機(jī)械通氣患者氣管內(nèi)吸痰臨床指南(2010)》明確推薦采用淺部吸痰法，認(rèn)為與深部吸痰相比，二者為患者帶來(lái)的益處無(wú)明顯差別，淺吸痰更少引起氣道黏膜損傷等不良反應(yīng)。然而其文獻(xiàn)來(lái)源主要是關(guān)于兒童的研究，缺乏對(duì)中青年及老年人的相關(guān)研究證據(jù)。
而以Day為代表的研究者認(rèn)為吸痰管插入太淺達(dá)不到有效吸引痰液的目的，而將吸痰管插入至有阻力，再上提1～2cm進(jìn)行深部吸痰才能有效清除呼吸道分泌物，特別是COPD等下呼吸道痰液較多，咳痰無(wú)力的患者，與淺吸痰相比，深吸痰可以吸出更多痰液。
不同的患者應(yīng)選擇不同的吸痰方式，可根據(jù)患者的身高、疾病、氣道情況進(jìn)行評(píng)估，無(wú)論選擇何種方式的吸痰方法，必須選用合適的吸痰管進(jìn)行吸痰。吸痰管應(yīng)質(zhì)地光滑、管壁挺直、富有彈性，吸痰管直徑不應(yīng)超過(guò)氣管插管（ETT),或氣管切開(kāi)（TT）套管的1/2，以保證吸痰時(shí)的有效通氣，減少并發(fā)癥的發(fā)生。
4、氣囊管理
人工氣道氣囊的基本作用是防止漏氣和誤吸；對(duì)于氣管切開(kāi)無(wú)需機(jī)械通氣的患者，如果自主氣道保護(hù)能力好，可將氣囊完全放氣或更換為無(wú)氣囊套管。氣囊壓力應(yīng)維持在25-30cmH2O，每隔6-8h測(cè)量氣囊壓，每次測(cè)量時(shí)充氣壓力宜高于理想值2cmH2O。當(dāng)患者的氣道壓較低或自主呼吸較弱以及吸痰時(shí)，宜適當(dāng)增加氣囊壓。
氣管套管的氣囊壓力不僅受囊內(nèi)氣體量的影響，同時(shí)也受病人體位、氣管套管類(lèi)型和套管使用時(shí)間等的干擾。而吸痰既是氣管切開(kāi)病人管理中常見(jiàn)的護(hù)理操作，但也可因引起病人咳嗽導(dǎo)致氣囊壓力明顯升高。研究指出氣管切開(kāi)病人吸痰時(shí)保持半臥位，可減輕氣囊壓力對(duì)氣管黏膜的損傷，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，這是因?yàn)榘肱P位時(shí)氣囊對(duì)氣管壁表面壓力呈相對(duì)均勻分布且壓力相對(duì)較小，此時(shí)所測(cè)的氣囊壓力最小口，所以當(dāng)患者體位改變后，應(yīng)重新測(cè)量氣囊壓。
5、體位選擇
將氣管切開(kāi)患者處于半臥位，可以降低VAP的發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間，從而降低病人死亡率，提高其治愈率。
氣管切開(kāi)病人反復(fù)吸痰刺激，造成環(huán)狀括約肌不同程度損傷及功能障礙，增加了反流和誤吸發(fā)生的可能，而保持病人床頭抬高30°～45°進(jìn)行護(hù)理，能加速病人胃排空，減少嗆咳、反流、誤吸等并發(fā)癥，同時(shí)半臥位還可以改善通氣，增加組織供氧。
5、預(yù)防感染
①定期進(jìn)行空氣清潔消毒；②氣管切開(kāi)處及其周?chē)つw應(yīng)用1%碘伏涂擦，并更換無(wú)菌敷料，保持敷料清潔干燥，分泌物多時(shí)應(yīng)隨時(shí)更換；③不接呼吸機(jī)時(shí)可用單層紗布覆蓋氣管口，以濕化、濕化吸入氣體并防止灰塵吸入；④使用一次性吸痰管和一次性手套，以減少交叉感；⑤口腔護(hù)理每日四次，防止口腔潰瘍和感染；⑥懷疑感染發(fā)生時(shí)，應(yīng)做痰培養(yǎng)和藥敏。
