我國冠心病的發(fā)病率及患病率均明顯增加，如何規(guī)范治療冠心病已成為每個心內(nèi)科醫(yī)生所必須掌握的基本技能之一。通常來說，冠心病的治療有兩個目標(biāo)：預(yù)防不良心血管事件和減少心絞痛癥狀發(fā)作。
經(jīng)典的抗心絞痛藥物有硝酸酯類、β受體阻滯劑及鈣拮抗劑。然而近年來更多的新型抗心絞痛藥物問世，其中包括尼可地爾、曲美他嗪及雷諾嗪，給我們管理冠心病患者帶來了許多新的武器。
但是這么多的抗心絞痛也給我們帶來了新的困惑，如何準(zhǔn)確地選擇最適合患者的方案呢？今天就跟大家談一下冠心病患者在不同臨床情況下的最佳抗心絞痛藥物選擇！
一、基礎(chǔ)心率快
推薦：當(dāng)基礎(chǔ)心率＞70次/分時，應(yīng)首選能夠降低心率的抗心絞痛藥物，例如β受體阻滯劑、非二氫吡啶鈣拮抗劑和伊伐布雷定。如果單藥應(yīng)用后心率仍然＞70次/分，可以選擇β受體阻滯劑+伊伐布雷定。
不推薦：當(dāng)基礎(chǔ)心率＞70次/分，不推薦二氫吡啶類鈣拮抗劑、硝酸酯類，因為這兩類藥物可能會反射性增加心率；不推薦β受體阻滯劑聯(lián)合非二氫吡啶類鈣拮抗劑，因為存在高度房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險；不推薦非二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)合伊伐布雷定，因為伊伐布雷定僅通過 CYP3A4 代謝，而地爾硫卓、維拉帕米等非二氫吡啶類鈣拮抗劑是中效的CYP3A4 抑制劑，會使伊伐布雷定的暴露量增加 2～3 倍，易導(dǎo)致嚴(yán)重的心動過緩。
二、基礎(chǔ)心率慢
推薦：當(dāng)基礎(chǔ)心率＜55 次/分-50 次/分時，可優(yōu)先選擇二氫吡啶類鈣拮抗劑、硝酸酯類、尼可地爾等，因為這些藥物可能會反射性升高心率。
不推薦：當(dāng)基礎(chǔ)心率＜55 次/分-50 次/分時，不推薦β受體阻滯劑、非二氫吡啶鈣拮抗劑和伊伐布雷定等這些能夠進(jìn)一步降低心率的抗心絞痛藥物。
三、高血壓
推薦：應(yīng)首選具有明確降壓效應(yīng)的藥物，如β受體阻滯劑和二氫吡啶類鈣拮抗劑。
四、低血壓
推薦：應(yīng)優(yōu)先選擇對血壓沒有影響的伊伐布雷定（如果伴有基礎(chǔ)心率偏快）、雷諾嗪或曲美他嗪等。
不推薦：應(yīng)避免使用鈣拮抗劑、β受體阻滯劑、硝酸酯等顯著降低血壓的抗心絞痛藥物，因為這些藥物可能會影響冠狀動脈血流灌注。
五、左室功能障礙或心力衰竭
推薦：應(yīng)首選能夠明確改善心衰預(yù)后的β受體阻滯劑，在此基礎(chǔ)上如果心率仍＞70次/分，可考慮聯(lián)合伊伐布雷定。必要時可聯(lián)合曲美他嗪。
不推薦：應(yīng)避免使用具有負(fù)性肌力作用的地爾硫卓、維拉帕米等非二氫吡啶類鈣拮抗劑。
六、心房顫動
推薦：應(yīng)首選能夠降低心率的β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑。必要時可聯(lián)合雷諾嗪。
不推薦：應(yīng)避免使用伊伐布雷定，因為伊伐布雷定特異性作用于竇房結(jié)的If通道，在房顫患者中是無效的甚至可能有害；應(yīng)避免使用二氫吡啶類鈣拮抗劑、硝酸酯類、尼可地爾等，因為這些藥物可能會反射性增加心率，加重心絞痛。
七、血管痙攣性心絞痛
推薦：應(yīng)首選鈣拮抗劑和硝酸酯類藥物，因為這兩種藥物可以預(yù)防冠脈痙攣。
不推薦：不推薦β受體阻滯劑，因為它們可以通過α受體介導(dǎo)的血管收縮引起冠脈痙攣。
八、糖尿病
推薦：應(yīng)首選對血糖具有積極或中性代謝作用的抗心絞痛藥物，有一些初步的研究證實曲美他嗪可提高葡萄糖利用率、雷諾嗪顯著降低空腹和餐后血糖水平，應(yīng)作為這類患者的首選藥物；可以選擇對血糖影響小的新型的α/β受體阻滯劑，比如卡維地洛等；可以選擇硝酸酯類、尼可地爾、非二氫吡啶類鈣拮抗劑等。
不推薦：應(yīng)避免選擇選擇性β1受體阻滯劑等。
九、慢性阻塞性肺疾病
推薦：當(dāng)這類患者心率偏快時，應(yīng)選擇伊伐布雷定、地爾硫卓、維拉帕米等；當(dāng)這類患者心室功能保留時，應(yīng)優(yōu)選鈣拮抗劑或硝酸酯類。
不推薦：不推薦β受體阻滯劑，因為β受體阻滯劑可能會阻斷β2腎上腺素受體，可導(dǎo)致支氣管收縮和肺功能惡化，但是比索洛爾具有高β1選擇性，是唯一不禁忌在慢性阻塞性肺疾病應(yīng)用的β受體阻滯劑；當(dāng)這類患者合并肺動脈高壓伴右室功能不良時，不推薦使用非二氫吡啶類鈣拮抗劑和非選擇性β受體阻滯劑。
十、外周動脈疾病
推薦：應(yīng)首選伊伐布雷定、雷諾嗪和曲美他嗪等，因為這些藥物對血流動力學(xué)影響不大，能夠維持外周的血流灌注。
不推薦：不推薦β受體阻滯劑，因為β受體阻滯劑一方面會減少心輸出量而減少外周灌注，另一方面還會收縮外周血管；在嚴(yán)重缺血時，也應(yīng)避免能夠引起血壓急性下降的鈣拮抗劑和硝酸酯類。
[2] 國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會,中國藥師協(xié)會.冠心病合理用藥指南(第2版)[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）,2018,10(6):1-130.
本文來源：醫(yī)學(xué)界心血管頻道
