在上一篇《呼吸道感染常見(jiàn)病毒與檢測(cè)方案精析(上)》文中，我們提到呼吸道病毒引起的感染占到了呼吸道感染的90%以上，而各種致病病毒可以按照其致病性和流行性大致歸納如下：
針對(duì)呼吸道病毒檢測(cè)的方案設(shè)計(jì)，通常針對(duì)上述病毒展開(kāi)。我們?cè)噷⑸鲜鰴z測(cè)對(duì)象進(jìn)行層次組合，分析各種組合的優(yōu)缺點(diǎn)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。
方案一、在技術(shù)可及的前提下，將盡可能多的病毒納入到一個(gè)檢測(cè)Panel中，我們可將此類(lèi)方案暫稱(chēng)為“全家桶”。
這種大而全的檢測(cè)方案，對(duì)呼吸道病毒流行病學(xué)研究很有幫助，可逐個(gè)分析每種病毒在不同人群中感染比例、發(fā)病規(guī)律、以及癥狀嚴(yán)重程度等數(shù)據(jù)。但此類(lèi)檢測(cè)方案在臨床診療實(shí)踐中可能會(huì)遇到一些問(wèn)題:
第一，在臨床實(shí)踐中，醫(yī)生和患者的首要需求是在明確病因的情況下對(duì)疾病給予合理的治療。
從指導(dǎo)治療的角度來(lái)審視上表中的各種病毒：高致病性的新冠、SARS、MERS和禽流感到目前為止尚無(wú)特效治療方案，一般以支持性治療為主；甲型和乙型流感有明確的治療方案，且48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行抗病毒治療會(huì)顯著縮短病程、緩解癥狀(參見(jiàn)《流行性感冒診療方案（2020年版）》)；其他冠狀病毒、丙型流感以及普通感冒中常見(jiàn)的病毒感染一般癥狀較輕(免疫力低下人群需特殊對(duì)待)，具有高度自限性，治療需求不高。所以如從個(gè)體對(duì)癥治療角度出發(fā)，一般患者和醫(yī)生對(duì)疾病嚴(yán)重程度不高、無(wú)明確治療手段的疾病檢測(cè)項(xiàng)目接受度不高。
第二，表中三類(lèi)病原中不少為人類(lèi)呼吸道常駐病毒，在健康人的呼吸道都是存在的，分子診斷方法經(jīng)常會(huì)在健康人群中檢出陽(yáng)性結(jié)果，此部分陽(yáng)性結(jié)果事實(shí)上對(duì)臨床幫助不大。
第三，從醫(yī)療支付成本角度來(lái)考慮，目前國(guó)內(nèi)大部分省份病毒檢測(cè)收費(fèi)以DNA或RNA檢測(cè)種類(lèi)來(lái)計(jì)項(xiàng)。包含4項(xiàng)以上病原體的檢測(cè)通常收費(fèi)在400元以上，對(duì)于普通門(mén)診患者在初診時(shí)即為病原體鑒定支付較高費(fèi)用是不合適的。
綜上，針對(duì)呼吸道病毒設(shè)計(jì)相對(duì)大而全Panel應(yīng)用于多數(shù)臨床初診場(chǎng)景，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值不大。
但針對(duì)免疫力極端低下的人群，比如新生兒、危重病終末期患者、艾滋病發(fā)病期患者等，第三類(lèi)病原體則可能引起嚴(yán)重后果，此時(shí)就需要使用病原體覆蓋面更廣的檢測(cè)Panel。
方案二，僅針對(duì)高致病性傳染病病毒設(shè)計(jì)小的檢測(cè)Panel，我們可暫稱(chēng)其為“傳染病檢測(cè)包”。
此檢測(cè)包中可覆蓋新冠、甲乙流、SARS、MERS、禽流感H7N9等致病性較強(qiáng)的傳染性疾病致病病毒。此類(lèi)檢測(cè)方案在應(yīng)對(duì)病毒性傳染病時(shí)具有較強(qiáng)的檢測(cè)意義。如能一次檢測(cè)將某一時(shí)段流行的傳染病致病病毒一網(wǎng)打盡，對(duì)傳染病防控非常有利。
此類(lèi)檢測(cè)方案需面對(duì)的問(wèn)題是通常在某一地點(diǎn)某一時(shí)段內(nèi)流行的傳染病相對(duì)集中，使用此類(lèi)檢測(cè)方案，絕大多數(shù)的檢測(cè)靶標(biāo)的檢出率都會(huì)非常低。作為階段性傳染病防控工具的價(jià)值是很大的，但不適合在更廣泛的時(shí)間和空間維度使用。例如在上表中SARS、MERS、禽流感H7N9等均在某一些特定地區(qū)和特定時(shí)間段內(nèi)流行，作為常規(guī)呼吸道病毒篩查是不合理的。
方案三，常規(guī)傳染性病原體篩查特異性疊加某一時(shí)間段內(nèi)主流高致病病毒，我們可暫稱(chēng)其為“N+X檢測(cè)包”
眾所周知，在新冠疫情暴發(fā)之前，流感是全球常規(guī)監(jiān)測(cè)的傳染性疾病，所以，流感病毒的檢測(cè)是常態(tài)化的。中國(guó)的各級(jí)疾病控制中心聯(lián)合哨點(diǎn)醫(yī)院會(huì)定期上報(bào)各地流感發(fā)病人數(shù)，國(guó)家疾病預(yù)防控制中心會(huì)發(fā)布流感的流行趨勢(shì)。下圖是中國(guó)疾病預(yù)防控制中心發(fā)布的2018年1月到2021年5月流感發(fā)病趨勢(shì)人數(shù)統(tǒng)計(jì)。
從上圖可以看出，流感在全國(guó)范圍內(nèi)呈現(xiàn)出冬春季高發(fā)，夏秋季少發(fā)的整體流行趨勢(shì)。2021年2月份開(kāi)始針對(duì)新冠疫情的NPI措施(非藥物干預(yù)措施,如戴口罩等)，客觀上限制了原本會(huì)在2021年春季出現(xiàn)的流感高峰。
但如果我們細(xì)心地將今年上半年流感發(fā)病數(shù)據(jù)與疫情之前的2018年同期進(jìn)行比較(目前CDC數(shù)據(jù)只更新至2021年6月)，可以看出即便是在后疫情時(shí)代，大眾NPI措施較2018年同期有所改善的情況下，5、6月份全國(guó)流感發(fā)病人數(shù)仍遠(yuǎn)高于往年同期(相當(dāng)于2018年同期的兩倍)。
這讓我們對(duì)于今年流感冬天流感季到來(lái)后的流感發(fā)病率做出不容樂(lè)觀的預(yù)測(cè)。理性分析，這也符合之前多年流感發(fā)病呈“大小年”波動(dòng)的一般規(guī)律。因此，通過(guò)加大流感病原的檢測(cè)頻率來(lái)加強(qiáng)人群的流感監(jiān)測(cè)，就顯得十分必要。
結(jié)合后疫情時(shí)代新冠病毒的防控需要，流感與新冠這兩類(lèi)癥狀近似、防控有別、治療方案各異的病原體聯(lián)合檢測(cè)勢(shì)在必行。
方法學(xué)選擇
經(jīng)過(guò)新冠肺炎疫情防控對(duì)全體醫(yī)務(wù)工作者及全社會(huì)的教育，核酸檢測(cè)的靈敏度和特異性?xún)?yōu)勢(shì)已深入人心。截至目前，我國(guó)仍以核酸檢測(cè)作為新冠肺炎診斷的主要依據(jù)。以《兒童流感診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)(2020年版)》為例，共識(shí)中也明確肯定了核酸檢測(cè)在靈敏度和特異性方面的優(yōu)異表現(xiàn)。針對(duì)新冠和流感病毒通過(guò)核酸檢測(cè)方式一次實(shí)驗(yàn)實(shí)現(xiàn)鑒別診斷似乎是現(xiàn)階段綜合患者獲益、檢測(cè)性能以及支付成本等多方面平衡后較為經(jīng)濟(jì)合理的解決方案。
如再深一步思考，將核酸檢測(cè)的儀器適配性和鑒別診斷意義加入探討范疇，在甲型和乙型流感臨床診療路徑趨同的情況下，用對(duì)熒光通道數(shù)要求最低的4色熒光通道PCR儀器實(shí)現(xiàn)新冠(兩個(gè)或三個(gè)基因)、甲乙型流感(可不分型)的聯(lián)合檢測(cè)，有利于這兩類(lèi)病原體的檢測(cè)方案的快速普及(需專(zhuān)設(shè)1熒光通道作為內(nèi)參對(duì)照)。
綜上討論，區(qū)分常規(guī)和高危檢測(cè)人群，針對(duì)不同檢測(cè)目的應(yīng)采取不同的呼吸道病原體檢測(cè)組合方案。常規(guī)呼吸道癥狀初診患者，現(xiàn)階段行新冠聯(lián)合流感病毒的核酸檢測(cè)具有更高衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值；針對(duì)免疫缺陷型患者可將病原體檢測(cè)范圍適當(dāng)擴(kuò)大；而針對(duì)特定時(shí)段特定地點(diǎn)爆發(fā)的急性傳染病原則應(yīng)采取最有針對(duì)性的單項(xiàng)檢測(cè)。
END
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