文 / 基層醫(yī)改專家徐毓才 編 / 管顏青
【搜狐健康】醫(yī)療服務(wù)的一個基本目標(biāo)就是安全、有效、方便、價廉，缺少其中任何一方面，注定都是不成功的。而“安全”，無疑是最為首要的目標(biāo)。一個不能保障患者安全的醫(yī)療服務(wù)絕對不可能讓患者放心，也必然會被拋棄。
在患者安全管理方面，一直以來我們重視的還很不夠，盡管中國醫(yī)院協(xié)會連續(xù)三年發(fā)布了《患者安全目標(biāo)》，但很多醫(yī)院管理者仍然墨守傳統(tǒng)的思維，缺乏“系統(tǒng)思考”，對醫(yī)患糾紛處理后的“再處理”只著眼于對當(dāng)事人的行政、經(jīng)濟(jì)處罰，而不能夠、不習(xí)慣從“系統(tǒng)”上進(jìn)行反思，修復(fù)我們不完善的“系統(tǒng)”，致使同樣的錯誤一而再再而三地犯。因此，學(xué)會運(yùn)用“系統(tǒng)思考”方法，對于做好患者安全管理，十分重要。
一、 什么是“系統(tǒng)思考”
（1）“系統(tǒng)思考”理論來源
“系統(tǒng)思考”理論出自于《第五項修煉》一書。作者彼得·圣吉是學(xué)習(xí)型組織之父，十大管理大師之一 。1990年該書出版后，迅速席卷全球，被各個行業(yè)的大小企業(yè)所認(rèn)同，一些國際知名企業(yè)，如殼牌石油、福特汽車、克萊斯勒、摩托羅拉、蘋果電腦等都隨即以“五項修煉”作為操作方法，在企業(yè)內(nèi)建立起了學(xué)習(xí)型組織?？梢哉f，《第五項修煉》給組織管理帶來了一個全新理念，而這些理念轉(zhuǎn)化為實(shí)際管理制度與行為，就可能引起管理方式的大變革。因此該書被譽(yù)為 “21世紀(jì)的管理圣經(jīng)”。
（2）“五項修煉”的核心內(nèi)容
五項修煉概括地說就是自我超越、改善心智模式、建立共同愿景、團(tuán)隊學(xué)習(xí)和系統(tǒng)思考。第一項修煉“自我超越”核心是發(fā)展自身；第二項修煉“改善心智模式”核心是以開放的心靈容納別人的想法； 第三項修煉“建立并同愿景”核心是整合個人愿景，轉(zhuǎn)化為能夠鼓舞組織的共同愿景；第四項修煉“團(tuán)隊學(xué)習(xí)”核心是建立學(xué)習(xí)型組織；第五項修煉“系統(tǒng)思考”核心是強(qiáng)調(diào)以系統(tǒng)思考代替機(jī)械思考和靜止思考，并通過了解動態(tài)復(fù)雜性等問題，找出解決問題的高“杠桿解”。
二、 一個廣為流傳的“系統(tǒng)思考”范例
（1）事由：護(hù)士發(fā)錯藥
這位護(hù)士叫瑪麗，在紐約一家醫(yī)院已經(jīng)工作了三年。這年紐約氣候異常，住院病人激增，瑪麗忙得腳不沾地。一天給病人發(fā)藥時，她張冠李戴發(fā)錯了藥，幸好被及時發(fā)現(xiàn)，沒有釀成事故。但醫(yī)院的管理部門依然對這件事情展開了嚴(yán)厲地“問責(zé)”。
（2）“系統(tǒng)思考”式問責(zé)
問責(zé)護(hù)理部：他們從電腦中調(diào)出最近一段時間病歷記錄，發(fā)現(xiàn)“瑪麗負(fù)責(zé)區(qū)域病人增加了30%，而護(hù)士人手并沒有增加”。調(diào)查部門認(rèn)為護(hù)理部沒有適時增加人手，缺乏“緊急情況下護(hù)理人力資源調(diào)配預(yù)案”，造成瑪麗工作量加大，勞累過度，人員調(diào)配失誤。
問責(zé)人力資源部門的心理咨詢機(jī)構(gòu)：瑪麗的家里最近有什么問題？詢問得知，她的孩子剛兩歲，上幼兒園不適應(yīng)，整夜哭鬧，影響到瑪麗晚上休息。調(diào)查人員詢問后認(rèn)為“醫(yī)院的心理專家沒有對她進(jìn)行幫助，失職！”
問責(zé)制藥廠:專家認(rèn)為“誰也不想發(fā)錯藥，這里可能有藥物本身的原因”。他們把瑪麗發(fā)錯的藥放在一起進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)幾種常用藥的外觀、顏色相似，容易混淆。他們向藥廠發(fā)函：建議改變常用藥片外包裝，或改變藥的形狀，盡可能減少護(hù)士對藥物的誤識。
問責(zé)結(jié)果:醫(yī)院心理專家走訪了瑪麗，告訴她不用擔(dān)心病人賠償事宜，已由保險公司解決。還與瑪麗夫妻探討如何照顧孩子，并向社區(qū)申請給予她10小時義工幫助?，旣愊乱拱?，義工照顧孩子，以保證她能充分休息。同時醫(yī)院特別批準(zhǔn)她“放幾天假，幫助女兒適應(yīng)幼兒園生活”。這以后，瑪麗工作更加認(rèn)真細(xì)致，也沒有人發(fā)生類似錯誤。她和同事們都很喜歡自己的工作，想一直做下去。
三、“系統(tǒng)思考”的幾個理念
（1） 是人就會犯錯
20世紀(jì)90年代，美國相繼發(fā)生了三大醫(yī)療事故，社會輿論壓力巨大，醫(yī)療事故也成為國會的重要議題，要求克林頓總統(tǒng)及其政府有所作為?？肆诸D命令美國醫(yī)學(xué)研究所研究對策。隨后，美國醫(yī)學(xué)研究所拋出了兩份著名的報告，其中一份就是《錯誤凡人皆有：構(gòu)建一個更安全的保健系統(tǒng)》，之后，全美醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審委員會從2003年起，每年都提出年度《病人安全目標(biāo)》與措施，這些看起來簡單卻行之有效的措施才是患者安全的“保險閥”。
（2） 醫(yī)療風(fēng)險無處不在
醫(yī)療風(fēng)險存在于醫(yī)療的全過程，醫(yī)療風(fēng)險有其必然性，因?yàn)槿魏吾t(yī)療活動，即使是“正確”的操作本身都是一種“傷害”，何況醫(yī)療行為的實(shí)施對象本身就是“有缺陷的人”，因此醫(yī)療風(fēng)險遠(yuǎn)大于其他任何領(lǐng)域。
（3） 醫(yī)療系統(tǒng)意外事故高發(fā)
醫(yī)療系統(tǒng)是一個復(fù)雜嚴(yán)密的系統(tǒng)，風(fēng)險極高，當(dāng)意外發(fā)生時，往往是多個錯誤同時出現(xiàn)并相互作用，最終導(dǎo)致一個系統(tǒng)崩潰，而且系統(tǒng)內(nèi)部的人員很難預(yù)見各種錯誤同時發(fā)生，這些隱匿性差錯常常是系統(tǒng)安全的最大威脅。
（4）90%的差錯是由系統(tǒng)誤差造成的
這是醫(yī)療風(fēng)險管理最為核心的理念。也是系統(tǒng)思考的前提和基礎(chǔ)。這種理念要求，發(fā)生醫(yī)患糾紛后，及時妥善依法處理只是第一步，而處理后的“再處理”更為必要，要組織相關(guān)人員，深刻反思其中存在的“瑕疵”，包括患方“抓住”的和沒有抓著的，特別要善于發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)誤差和隱匿性差錯，然后全力修復(fù)，使整個系統(tǒng)“做對容易做錯難”。強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)誤差，并不是忽略人的因素，但是，出事后，如果僅僅處罰個人，系統(tǒng)的安全性沒有得到改善，不能預(yù)防其他人再犯同樣的錯誤。
（5）鼓勵醫(yī)療不良事件報告
系統(tǒng)思考理論強(qiáng)調(diào)醫(yī)療不良事件報告。所謂醫(yī)療不良事件，是指醫(yī)院內(nèi)意外的、不希望發(fā)生的或有潛在危險的事件。及時發(fā)現(xiàn)和鼓勵報告，采取有效干預(yù)措施，對于患者安全管理及其重要。海因里希法則告訴我們，1件重大事故背后必有29件輕微的事故，還隱藏了300件潛在的隱患。所以，“系統(tǒng)思考”要求我們做患者安全管理要及時發(fā)現(xiàn)那300，避免29，杜絕1。
