耳鳴掩蔽療法
武漢大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻喉科 (武漢430060) 黃治物
耳鳴病人如果留意就會(huì)發(fā)現(xiàn)一種普遍現(xiàn)象，即處在嘈雜環(huán)境中，耳鳴響度感覺降低甚至完全消失，而在夜深人靜時(shí)耳鳴則顯得非常明顯而心煩。這是因?yàn)猷须s的環(huán)境聲對(duì)耳鳴起著掩蓋作用。談起耳鳴的掩蔽問題，一般認(rèn)為是用外界聲音來掩蓋耳鳴，實(shí)際上這僅是一種很古老的經(jīng)驗(yàn)之談。在過去很長(zhǎng)一段時(shí)間里，只是停留在利用掩蔽現(xiàn)象上，與我們這里要闡述的耳鳴掩蔽療法有著本質(zhì)的差別。這是因?yàn)殡S著對(duì)耳鳴認(rèn)識(shí)的加深及制作掩蔽聲音的技術(shù)改進(jìn)，耳鳴掩蔽已由以前的偶然性及暫時(shí)性掩蔽現(xiàn)象（即暫性緩解）的結(jié)果發(fā)展為針對(duì)性較強(qiáng)、較系統(tǒng)的長(zhǎng)期緩解甚至完全抑制耳鳴的治療方法，即耳鳴掩蔽療法?，F(xiàn)在如果要對(duì)耳鳴掩蔽療法下定義的話，則可描述如下：通過對(duì)耳鳴性質(zhì)的系列測(cè)試后，選擇與耳鳴音調(diào)響度相匹配的特定外界聲作為掩蔽音，在醫(yī)生的指導(dǎo)下聆聽掩蔽音以達(dá)到抑制耳鳴或緩解耳鳴癥狀的方法。
早在公元前400年左右，希波克拉底（Hippocrates）就曾論及外界聲音可以抑制耳鳴這一現(xiàn)象。大約在1825年，醫(yī)學(xué)聽力之父Itard首先提出并應(yīng)用聲掩蔽來緩解耳鳴，提出外界聲干擾耳鳴是最有效的緩解耳鳴的方法，且描述掩蔽聲是能夠被患者容忍的某些類似于耳鳴的聲音。當(dāng)然由于在他那個(gè)時(shí)代缺乏對(duì)耳鳴性質(zhì)測(cè)試的儀器及制作用于耳鳴掩蔽的聲音技術(shù)手段而大大地妨礙他對(duì)耳鳴掩蔽治療的繼續(xù)深入研究，并始終難以形成一種有效治療方法。今天，我們可以對(duì)耳鳴性質(zhì)進(jìn)行測(cè)試，并且可獲得與其匹配的各種不同的聲音，以及在實(shí)驗(yàn)室可以將其復(fù)制下來供患者使用。這些使我們能夠發(fā)展耳鳴的掩蔽治療。下面就耳鳴掩蔽療法的作用機(jī)制、影響因素、治療方案、推薦治療模式、常見錯(cuò)誤以及應(yīng)用范例等進(jìn)行闡述。
需要說明的是，有學(xué)者認(rèn)為，耳鳴掩蔽不需要音調(diào)相同或相近，而是用白噪聲就可起到掩蔽耳鳴的作用。甚至本書前半部分的內(nèi)容也是這樣。但筆者的觀點(diǎn)同多數(shù)學(xué)者一樣，仍然認(rèn)為，掩蔽聲應(yīng)該與耳鳴音調(diào)相同或相近。顯然，這是一個(gè)有爭(zhēng)議的問題，有待進(jìn)一步研究。
一、 掩蔽療法的機(jī)制
掩蔽療法既然是用一種聲音掩蔽耳鳴聲，有些醫(yī)生和患者就要問是不是一種物理療法（理療），或者說是一種“以毒攻毒”（一種聲音克制另一種聲）的療法。回答當(dāng)然是否定的。如此理解，歪曲了耳鳴掩蔽療法的實(shí)質(zhì)和內(nèi)涵。
首先，讓我們來了解一下聲掩蔽的生理機(jī)制。關(guān)于聲掩蔽現(xiàn)象發(fā)生的部位，在耳蝸、聽神經(jīng)及各級(jí)聽覺中樞都找到了實(shí)驗(yàn)證據(jù)。如耳蝸基底膜是最先開始產(chǎn)生掩蔽的解剖部位，較強(qiáng)掩蔽聲引起基底膜的較大振動(dòng)使測(cè)試聲引起基底膜的較小振動(dòng)不易被察覺而產(chǎn)生聲掩蔽現(xiàn)象。在聽覺神經(jīng)系統(tǒng)，掩蔽噪聲能夠使各級(jí)中樞的部分神經(jīng)元誘發(fā)放電受到抑制，也能使聽神經(jīng)、腦干及皮層誘發(fā)電位的閾值提高、振幅減低。這些事實(shí)可在一定程度上對(duì)聽覺的掩蔽現(xiàn)象提供解釋。
其次，我們可以從耳鳴產(chǎn)生的生理機(jī)制來闡述。眾所周知，耳鳴既可以是整個(gè)聽覺系統(tǒng)中某一部分功能紊亂表現(xiàn)出來的一種臨床癥狀，也可能是精神或心理因素所致。耳鳴至少有80%源于外周（即耳蝸性耳鳴），這種由內(nèi)耳引起的耳部疾病，主要途徑可能為病變導(dǎo)致毛細(xì)胞或聽神經(jīng)末梢等受損或變性壞死而致功能失調(diào)或引起中樞控制失調(diào)，這樣就可能使聽神經(jīng)自行發(fā)出一些病理信號(hào)，即產(chǎn)生一種異常的自發(fā)放電活動(dòng)，且被感覺（錯(cuò)誤地編碼）為一種聲音。
已有的實(shí)驗(yàn)表明：
（1） 蝸內(nèi)細(xì)胞之間（內(nèi)外毛細(xì)胞、支持細(xì)胞等）存在著廣泛的依存聯(lián)系，即細(xì)胞通訊。
（2） 傳出神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)、外毛細(xì)胞的興奮性有抑制作用。
（3） 噪聲可以激活傳出神經(jīng)系統(tǒng)，抑制內(nèi)、外毛細(xì)胞的興奮性。
（4） 各種神經(jīng)遞質(zhì)（如5-羥色胺、GABA等）參與耳鳴的形成。
（5） 耳鳴與學(xué)習(xí)記憶關(guān)系密切。
（6） 耳鳴與中樞可塑性有關(guān)。
（7） 耳鳴為病變積累效應(yīng)的一種結(jié)果。
（8） 傳出神經(jīng)系統(tǒng)功能受大腦皮層的調(diào)控（即受精神和心理因素的影響）。
為了方便理解耳鳴掩蔽治療機(jī)制，我們不妨設(shè)想一下耳蝸性耳鳴的形成過程。當(dāng)內(nèi)、外毛細(xì)胞因某種原因受到侵害時(shí)，細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)一個(gè)包含垂死環(huán)節(jié)的過程，在這一過程中由于細(xì)胞間的通訊作用，臨近的細(xì)胞會(huì)表現(xiàn)出一系列反應(yīng)，如細(xì)胞活動(dòng)增強(qiáng)等。此外，受大腦支配的傳出神經(jīng)元活動(dòng)性降低，神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生出現(xiàn)改變，導(dǎo)致傳入神經(jīng)元出現(xiàn)異常自發(fā)放電活動(dòng)并傳入中樞，當(dāng)這些變化持續(xù)一定時(shí)期，傳出神經(jīng)元活動(dòng)出現(xiàn)適應(yīng)性降低，則異常自發(fā)放電活動(dòng)會(huì)在中樞出現(xiàn)學(xué)習(xí)記憶現(xiàn)象及在中樞得到可塑。此時(shí)則可能表現(xiàn)出長(zhǎng)期持續(xù)性耳鳴。此時(shí)如果患者存在一定的心理及精神因素則會(huì)形成耳鳴加重的惡性循環(huán)。
掩蔽的作用機(jī)制就是選擇活動(dòng)性增強(qiáng)部分毛細(xì)胞相對(duì)應(yīng)的窄帶噪聲以興奮支配這部分細(xì)胞的傳出神經(jīng)，從而降低毛細(xì)胞的自發(fā)活動(dòng)性，使之恢復(fù)正常活動(dòng)。經(jīng)過一段時(shí)期的刺激訓(xùn)練，即可恢復(fù)部分或全部傳出神經(jīng)的興奮性，降低異常自發(fā)放電活動(dòng)或自發(fā)放電活動(dòng)恢復(fù)正常。抹掉中樞對(duì)耳鳴的記憶及破壞其可塑性，從而達(dá)到緩解耳鳴甚至耳鳴消失。因此，在實(shí)施掩蔽療法時(shí)一定要排除影響傳出神經(jīng)系統(tǒng)功能的不利因素，如精神緊張、心理因素等。所以建議掩蔽療法應(yīng)和松弛療法相結(jié)合，也就是我們提倡的掩蔽松弛療法，即在進(jìn)行掩蔽療法時(shí)應(yīng)指導(dǎo)患者如何達(dá)到一種較為松弛的狀態(tài)去聆聽掩蔽聲并結(jié)合一定的松弛操進(jìn)行。這些其實(shí)也決定了掩蔽療法的適應(yīng)證。
一、 耳鳴掩蔽療法方案
1、影響耳鳴掩蔽療法效果的因素及掩蔽參數(shù)的確定 Wegek和Lane證實(shí)掩蔽效果部分依賴于掩蔽音的頻率。對(duì)耳鳴掩蔽也一樣，耳鳴掩蔽聲需要包含和耳鳴音調(diào)相應(yīng)的頻率范圍，因此，耳鳴音調(diào)的匹配是耳鳴掩蔽中最重要的一部分。對(duì)患者個(gè)體最小掩蔽曲線的了解，也可以幫助恰當(dāng)選擇緩解耳鳴的掩蔽聲和掩蔽聲強(qiáng)度。
在常規(guī)聽覺生理掩蔽中，用單個(gè)純音掩蔽一個(gè)噪音是困難的，以及常規(guī)掩蔽不產(chǎn)生殘留抑制現(xiàn)象，然而已有臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)在89%的耳鳴病人中存在耳鳴殘留抑制效應(yīng)，這說明耳鳴掩蔽和常規(guī)聽覺生理掩蔽從機(jī)理和形式上均截然不同。
常規(guī)掩蔽雖然可以通過努力獲得對(duì)側(cè)（中樞）掩蔽，但在低掩蔽聲強(qiáng)度下，很難獲得。而在耳鳴掩蔽中，某些病例對(duì)側(cè)掩蔽很容易產(chǎn)生，當(dāng)然也并不是所有病例均存在。
常規(guī)掩蔽結(jié)果表明與強(qiáng)度關(guān)系密切，耳鳴掩蔽結(jié)果則表明并不完全依賴于強(qiáng)度，在某些病例中，產(chǎn)生掩蔽效果的強(qiáng)度可低于耳鳴匹配的強(qiáng)度，而在其他一些病例中，掩蔽器的最大強(qiáng)度也不能掩蔽低強(qiáng)度耳鳴。
在“中樞掩蔽”中，某一耳給掩蔽聲而掩蔽另一耳。Snyder發(fā)現(xiàn)中樞掩蔽隨頻率增加而增加，也發(fā)現(xiàn)中樞掩蔽隨掩蔽噪聲帶寬的減少而增加，我們也發(fā)現(xiàn)對(duì)某些耳鳴患者可采用對(duì)側(cè)掩蔽聲治療。
Formby和Gjerdingen認(rèn)為一般性掩蔽僅對(duì)起源于內(nèi)耳的耳鳴有治療作用，而對(duì)中樞性耳鳴無把握。因此，中樞性和外周性耳鳴的差異明顯提示在中樞性耳鳴的掩蔽中，雖然他們有側(cè)別優(yōu)勢(shì)，但仍需要采用雙側(cè)掩蔽以便取得治療效果，這和Zwislok提出的中樞掩蔽不能超過10dB SL（感覺級(jí)）相關(guān)，因?yàn)槎Q強(qiáng)度通常很低（3~7 dB SL），因此，中樞掩蔽應(yīng)該是可能的。此外，對(duì)那些響度異常的耳鳴，雙側(cè)掩蔽強(qiáng)于單側(cè)掩蔽可能是掩蔽治療效果的決定因素。
Weiher和Grabowski的研究中非常強(qiáng)調(diào)雙側(cè)掩蔽的重要性，他們采用雙側(cè)掩蔽成功地掩蔽了55名中37名患者（67%）。此外，他們也發(fā)現(xiàn)廣泛的殘留抑制現(xiàn)象。
耳鳴掩蔽治療受某些參數(shù)及因素的影響，了解這些影響因素對(duì)耳鳴掩蔽療法參數(shù)的選擇以提高療效是十分重要的。
（1） 耳鳴患者音調(diào)的準(zhǔn)確匹配，掩蔽聲的聲學(xué)性質(zhì)：確定患者耳鳴性質(zhì)（如音調(diào)等），多種音調(diào)時(shí)，可選擇耳鳴主音調(diào)，有效的掩蔽聲信號(hào)頻率應(yīng)包含耳鳴主音調(diào)，即效果好的掩蔽聲是具有與耳鳴主調(diào)相同的中心頻率的窄帶噪聲。
（2） 掩蔽聲刺激強(qiáng)度及掩蔽時(shí)程：由于耳鳴病人的聽力多不正常，特別是常伴在耳鳴主調(diào)附近頻率范圍的聽力損失，因此，要想使掩蔽聲刺激發(fā)揮理想的掩蔽作用，必須有適當(dāng)?shù)捻懚?，但是如果過響病人難以接受，甚至?xí)斐蛇M(jìn)一步的聲損傷。此外，在達(dá)到一定響度的條件下，掩蔽時(shí)程，療程也對(duì)掩蔽效果有很大的影響。
（3） 病人的聽力損失：病人也對(duì)聽力損失也是必須考慮的因素，因?yàn)?，?zhǔn)確的聽力圖可指導(dǎo)耳鳴掩蔽治療參數(shù)（如掩蔽聲強(qiáng)度）的選擇以及選擇同側(cè)、對(duì)側(cè)或雙側(cè)進(jìn)行掩蔽等。
2、耳鳴掩蔽的儀器
（1）助聽器：適于輕、中度耳聾患者伴4kHz以下頻率的主調(diào)耳鳴聲，因?yàn)樗鼉H通過增大外界聲音（噪音、言語(yǔ)聲），而助聽器電學(xué)特性決定放大后的音頻率主要集中在4kHz以下，因此，針對(duì)性和效果局限。當(dāng)然對(duì)于耳鳴伴聽力下降的病人，治療耳鳴的首選方案為選配助聽器，這可在改善病人聽力障礙程度的同時(shí)，嘗試治療耳鳴，治療效果的評(píng)定一般以半年為療程，在確定此方案無效后再選其它方案。
（2）耳鳴掩蔽助聽器：是助聽器和耳鳴掩蔽器兩者相結(jié)合的產(chǎn)品，目前在我國(guó)這類產(chǎn)品均為進(jìn)口，價(jià)格昂貴，而且因針對(duì)性不強(qiáng)治療效果并不理想，在國(guó)內(nèi)應(yīng)用極少。
（3）小型掩蔽器：國(guó)內(nèi)有天津助聽器廠的盒式及耳背式掩蔽器，另有國(guó)外公司生產(chǎn)的耳背式、耳內(nèi)式掩蔽器。因它們的掩蔽聲頻率范圍有限，因此對(duì)個(gè)體耳鳴聲而言缺乏針對(duì)性，達(dá)不到最佳效果。
（4）專門耳鳴掩蔽儀：能產(chǎn)生寬帶、窄帶噪聲且頻率范圍及噪聲輸出強(qiáng)度可調(diào)的儀器，國(guó)內(nèi)有類似產(chǎn)品，但功能不全。這里建議有條件的醫(yī)院可以將純音聽力計(jì)作為專門掩蔽儀進(jìn)行耳鳴掩蔽治療，效果很好。純音聽力計(jì)由于其聲特性好，窄帶頻率針對(duì)性強(qiáng)，因而治療效果在同類掩蔽治療中最佳。但是他們體積較大、價(jià)格昂貴，不便攜帶，病人必須到醫(yī)院方可進(jìn)行治療，因而受限制。
（5）“隨身聽”或“CD唱碟”方式：選擇的最佳掩蔽聲在實(shí)驗(yàn)室錄制磁帶或CD碟，然后經(jīng)“隨身聽”或CD機(jī)播放，調(diào)節(jié)音量以控制強(qiáng)度。但應(yīng)注意如下幾點(diǎn)：①灌錄的磁帶要高保真；②“隨身聽”的質(zhì)量，主要指放聲保真度，尤其是耳機(jī)頻響特性是否覆蓋錄制音頻率，若存在失真，則影響掩蔽效果；③聽掩蔽聲方式：響度適度，使用時(shí)間適度。因此，應(yīng)認(rèn)真指導(dǎo)患者使用時(shí)音量應(yīng)控制在可掩蔽耳鳴的最低強(qiáng)度，時(shí)間不宜過長(zhǎng)。“CD唱碟”保真度較“隨身聽”高，如果能配上寬頻帶的耳機(jī)則是非常理想的耳鳴掩蔽形式。
三、推薦掩蔽治療模式
這里筆者根據(jù)臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)推薦幾種掩蔽模式，僅供參考。事實(shí)上，在臨床中接觸患者的耳鳴錯(cuò)綜復(fù)雜，如果在實(shí)踐中對(duì)患者掩蔽治療效果進(jìn)行總結(jié)，從某一角度來說病人將教會(huì)我們針對(duì)變化無窮的耳鳴如何做出正確的判斷以及選擇恰當(dāng)?shù)难诒文Ｊ健?/p>
1）助聽器模式：耳鳴主調(diào)在4kHz以下伴輕、中度聽力損失的耳聾患者。
2）純音聽力計(jì)模式：適用于各種音調(diào)耳鳴患者。
選擇中心頻率與耳鳴主調(diào)一致的窄帶噪音，掩蔽聲強(qiáng)度為10~20dB SL，同側(cè)氣導(dǎo)給聲，讓病人聆聽30~45分鐘，保證1次/天，有條件可2次/天，療程最少1個(gè)月，中途不可間斷。對(duì)傳導(dǎo)性、混合性及無聽力損傷或輕度聽力損傷，主調(diào)在3kHz以下可采用骨導(dǎo)耳機(jī)給聲（尤其是雙側(cè)耳鳴患者）。采用天津助聽器廠的盒式或耳背式掩蔽器輔助治療（在家里使用），3次/日（早、中、晚），每次30~45分鐘，音量適中。對(duì)治療有效者則應(yīng)繼續(xù)治療以鞏固療效。
3）“隨身聽”模式：適用于耳鳴主調(diào)在4kHz以下的患者，灌錄從純音聽力計(jì)輸出的與耳鳴音調(diào)匹配的窄帶噪聲，3次/日（早、中、晚），40~60分鐘/次，音量適中。當(dāng)然有條件者可先在醫(yī)院進(jìn)行為期1個(gè)月的純音聽力計(jì)模式治療最佳。觀察療效以3個(gè)月為一個(gè)療程追蹤。
4）“CD碟”模式：尤其適用于耳鳴主調(diào)在6kHz以上的患者，這時(shí)應(yīng)選擇頻響特性好的耳機(jī)，否則也難達(dá)到最佳效果，其他同第3條。因其方便可行，且可錄制高保真的掩蔽聲，因此這一模式是值得推薦、推廣的掩蔽治療模式。
四、耳鳴掩蔽療法的注意事項(xiàng)
1、雙側(cè)非對(duì)稱性耳鳴 在臨床雙側(cè)耳鳴患者很普遍，占病人的67%。通常耳鳴病人僅意識(shí)到一側(cè)耳鳴，因?yàn)閮H在一側(cè)明顯。這很容易患以下錯(cuò)誤：臨床上在同側(cè)耳給掩蔽聲，然后問患者是否能聽到耳鳴，患者通常回答他仍聽得到耳鳴。但實(shí)際上，掩蔽的這一側(cè)耳鳴已聽不到了；相反地患者反應(yīng)的耳鳴來自另一側(cè)。因此必須強(qiáng)調(diào)不僅要問患者掩蔽時(shí)是否聽到耳鳴，還要問在哪側(cè)聽到耳鳴。
臨床上常發(fā)現(xiàn)非對(duì)稱性耳鳴患者強(qiáng)度低的一側(cè)通?？倹]意識(shí)到。這時(shí)雙側(cè)性耳鳴可通過掩蔽強(qiáng)度高側(cè)耳鳴使其進(jìn)入殘留抑制而證實(shí)另一側(cè)耳鳴存在。事實(shí)上，耳鳴始終存在，只不過是通過殘留抑制過程暫時(shí)性消除掉主調(diào)耳鳴而使另一側(cè)是耳鳴變得明顯。
雙側(cè)耳鳴有時(shí)在音調(diào)上不對(duì)稱，以致耳鳴在種類性質(zhì)上兩耳鳴聲有差別。通?；颊咧赖⒉粫?huì)做出相應(yīng)的主訴。出現(xiàn)這種情況時(shí)，對(duì)決定治療方式等很重要，即是否兩種耳鳴聲對(duì)患者的痛苦相等。如果一側(cè)耳鳴對(duì)患者影響不重要，那么雙側(cè)掩蔽就不需要，這必須確定該側(cè)被忽略的耳鳴確實(shí)可以忽略。在臨床某些患者會(huì)說“我右側(cè)嚴(yán)重耳鳴，另一側(cè)也有一點(diǎn)耳鳴”。嚴(yán)重耳鳴側(cè)應(yīng)給予首先治療，治療中若出現(xiàn)該側(cè)耳鳴緩解或大大減輕，這時(shí)可能另一側(cè)被引起注意，再根據(jù)耳鳴對(duì)病人的煩惱程度可考慮是否治療輕的一側(cè)。
2、高頻聽力損失 臨床上常遇到如下情況：①患者的耳鳴是高音調(diào)；②患者在耳鳴耳有高頻聽力損失，耳鳴音調(diào)匹配頻率為6kHz。如使用寬頻帶噪聲，則由于中低頻成分過多，在這種病例中，臨床發(fā)現(xiàn)病人簡(jiǎn)單地拒絕比耳鳴更不愉快的中低頻音。解決這一問題的辦法是選擇針對(duì)性的窄帶噪聲，即選擇中心頻率為6kHz的窄帶噪聲（詳見病例1），但是這種情況下掩蔽聲選擇應(yīng)考慮為病人所接受，最有效或有效掩蔽聲對(duì)高音調(diào)耳鳴常是“尖銳”或“高調(diào)”。
3、耳鳴音調(diào)的漂移 對(duì)許多耳鳴患者應(yīng)保持長(zhǎng)時(shí)期的耳鳴音調(diào)的測(cè)試，尤其是在治療期間關(guān)注患者耳鳴音調(diào)的變化。在治療過程中會(huì)出現(xiàn)兩種情況：①耳鳴音調(diào)漂移；②由于耳鳴主調(diào)治療有效使治療前次要的音調(diào)成為主調(diào)，以上兩種情況均應(yīng)重新測(cè)試耳鳴音調(diào)及耳鳴掩蔽曲線等檢查，重新調(diào)整掩蔽治療參數(shù)并密切關(guān)注音調(diào)的變化（參閱病例3），切忌治療過程中對(duì)患者不聞不問。
4、醫(yī)患關(guān)系 耳鳴治療是持久的艱難工作，需要醫(yī)生和患者密切配合，共同努力，并且期望患者虔誠(chéng)地遵守醫(yī)生對(duì)治療方案所做的規(guī)定。
當(dāng)病人受耳鳴之苦時(shí)，特別是已發(fā)展到令人心煩的持續(xù)性耳鳴時(shí)，很多病人都陷入痛苦茫然失措之中。因此，首先，醫(yī)生在患者排除器質(zhì)性疾患之后，要耐心而扼要地向病人傳授有關(guān)的耳鳴知識(shí)，根據(jù)病人具體病情及檢查結(jié)果做出初步診斷，簡(jiǎn)述耳鳴的病理生理機(jī)制、影響以及誘發(fā)及緩解耳鳴的各種因素等，通過一系列介紹可解除大部分病人的疑慮，有利于消除患者的心理障礙。其次，與病人就有關(guān)耳鳴情況進(jìn)行交流（包括治療期間）如耳鳴對(duì)病人的主要危害，患者對(duì)耳鳴的理解等，糾正病人一些不健康的觀點(diǎn)，使其對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生一種信任感及權(quán)威感。最后，介紹掩蔽療法對(duì)其治療的針對(duì)性，開具治療處方，制定一些規(guī)定，囑其認(rèn)真執(zhí)行，如此病人應(yīng)該會(huì)很虔誠(chéng)地聽從醫(yī)生安排。
5、對(duì)側(cè)掩蔽 當(dāng)考慮掩蔽時(shí)，有兩種雙側(cè)耳鳴患者類型：①采用單側(cè)掩蔽既產(chǎn)生對(duì)側(cè)也產(chǎn)生同側(cè)掩蔽效應(yīng)；②僅產(chǎn)生同側(cè)掩蔽效應(yīng)。那么無論如何，需要使用掩蔽進(jìn)行治療以達(dá)到對(duì)耳鳴的緩解。在臨床中對(duì)側(cè)掩蔽通常存在，應(yīng)該測(cè)試對(duì)側(cè)掩蔽的可能性，并在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候使用它。如一側(cè)“死耳”的耳鳴患者，應(yīng)該對(duì)對(duì)側(cè)掩蔽效果進(jìn)行測(cè)試，在這種病例中對(duì)側(cè)掩蔽是十分需要的，尤其是當(dāng)對(duì)側(cè)掩蔽獲得成功時(shí)（詳閱病例2）
6、掩蔽強(qiáng)度 掩蔽時(shí)為了獲得最大的殘留抑制，通常較易患的錯(cuò)誤是不適宜地提高掩蔽強(qiáng)度。在最低強(qiáng)度有效掩蔽聲作用后，會(huì)經(jīng)歷一個(gè)短時(shí)的殘留抑制效應(yīng)；這些僅是自然特性，然而患者或部分醫(yī)生發(fā)現(xiàn)殘留抑制效應(yīng)并希望出現(xiàn)最大的殘留抑制效應(yīng)。他們的理由是如果低強(qiáng)度掩蔽產(chǎn)生某些殘留抑制，那么提高掩蔽聲強(qiáng)度應(yīng)該產(chǎn)生更大的殘留抑制效應(yīng)。事實(shí)并非如此，有研究表明大的掩蔽聲并不產(chǎn)生更大的殘留抑制效應(yīng)。因此過分地提高掩蔽聲強(qiáng)度，患者常感到掩蔽聲太響而出現(xiàn)厭煩，或產(chǎn)生不適感而放棄治療，嚴(yán)重者可能會(huì)導(dǎo)致進(jìn)一步聽力下降。
醫(yī)生和患者應(yīng)該很好地去理解殘留抑制效應(yīng)，出現(xiàn)完全殘留抑制效應(yīng)最像治愈，因?yàn)檫@時(shí)耳鳴完全消失。因此，耳鳴患者理解如何利用殘留抑制效應(yīng)是十分重要的，當(dāng)他們了解到部分殘留抑制效應(yīng)在發(fā)展時(shí)，說明掩蔽療法在產(chǎn)生效果，應(yīng)該增強(qiáng)信心并持之以恒地繼續(xù)治療。
此外，由于掩蔽聲只不過是另一種聲音，許多醫(yī)生和患者并不想嘗試掩蔽療法，因?yàn)?，他們大多?shù)認(rèn)為他們已經(jīng)不能再為耳鳴的緩解做任何事情，且對(duì)耳鳴的治療抱絕望的態(tài)度。
單純的掩蔽治療并不是對(duì)所有患者都有效，因此，我們認(rèn)為掩蔽治療的目的是產(chǎn)生耳鳴緩解，而不是追求殘留抑制效應(yīng)，當(dāng)殘留抑制效應(yīng)存在時(shí)，它將反應(yīng)被視為一種具有良好治療適應(yīng)證的指標(biāo)。當(dāng)殘留抑制效應(yīng)不存在或很短暫，并不表示掩蔽治療不能緩解患者耳鳴。
通常，耳鳴緩解在掩蔽療法初期即出現(xiàn)且較明顯，這時(shí)很多患者知道掩蔽療法將是成功的。但是在某些病例中，耳鳴緩解起初并不明顯，我們主張患者不要抱著試一周或兩周甚至一次的態(tài)度，而應(yīng)該建議病人有恒心和毅力地繼續(xù)治療下去，堅(jiān)持就是效果。
7、掩蔽僅僅是掩蔽 耳鳴患者可能會(huì)告訴我們以前曾經(jīng)使用過掩蔽療法但失敗了，因而拒絕接受掩蔽療法的治療。在這種情況下，我們最好去仔細(xì)詢問其所采用過的掩蔽方法（包括掩蔽方式、掩蔽信號(hào)、參數(shù)等）。有些患者可能僅使用一種簡(jiǎn)單的噪聲發(fā)生器式的掩蔽器，這時(shí)對(duì)他們而言盡管使用了掩蔽聲掩蔽，但這種情況掩蔽僅僅是形式上的掩蔽，并沒有達(dá)到真正意義上的掩蔽治療，應(yīng)該重新對(duì)患者進(jìn)行全面的介紹、檢查測(cè)試，樹立病人的信心，使其重新接受掩蔽治療。
8、耳鳴的中樞定域（位） 較易犯的一種嚴(yán)重錯(cuò)誤是對(duì)那些耳鳴位于頭的中央，而不是耳朵的患者。當(dāng)問及患者他聽到耳鳴在何處時(shí)，常重復(fù)回答他不知道聽到在哪里。從另一方面，許多回答“在雙耳”且很少說“在頭里”、“在頭后面”，或在“頭頂”。對(duì)這些不知道他們聽到的耳鳴在哪，通常一下子反映位置常多數(shù)在“頭里”。
考慮到患者的耳鳴位于頭頂，當(dāng)掩蔽用于右耳，耳鳴可能最多向左移一點(diǎn)。掩蔽用于左耳，可能耳鳴僅向右移。這時(shí)掩蔽器用于雙耳可能會(huì)產(chǎn)生最壞的狀態(tài)，因?yàn)檫@時(shí)病人聽到三種不同的聲音。他聽到在左耳為掩蔽聲而另一種掩蔽聲在右耳，并且他繼續(xù)聽到在頭頂?shù)亩Q聲。顯然，因此這種安排不是一種辦法，但這種結(jié)果并不意味著掩蔽不能對(duì)這位患者產(chǎn)生作用。辦法在于用相干聲同時(shí)發(fā)射到兩耳，在這種方式中掩蔽聲也應(yīng)感覺在頭頂。
一般認(rèn)為兩耳骨傳導(dǎo)刺激幾乎相等，因此，合適的時(shí)候可嘗試骨導(dǎo)對(duì)位于頭內(nèi)的耳鳴掩蔽。也許骨導(dǎo)掩蔽可能效果更好。
9、殘留抑制 Veron對(duì)326名患者的一項(xiàng)調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)80%的患者耳鳴音調(diào)相應(yīng)頻率從2kHz到12kHz，78%耳鳴音調(diào)可由單個(gè)音獲得最佳匹配，響度匹配平均為4.4 dB SL。
當(dāng)然，在臨床上，了解一組患者平均音調(diào)是沒有幫助的，精確確定每一個(gè)耳鳴患者的特征才是真正需要的。這些可能是決定產(chǎn)生持久的殘留抑制所必須的主要掩蔽特征。Veron發(fā)現(xiàn)在288名患者調(diào)查中，門診測(cè)試顯示83%有某些形式的殘留抑制。
耳鳴患者常常告訴我們，他們不能了解掩蔽的觀點(diǎn)“為什么治療僅僅是以一種聲換另一種聲呢？”，那么我們必須測(cè)試掩蔽效果，并且測(cè)試后常?；颊吡⒓蠢斫馑绾萎a(chǎn)生了緩解。首先，寬帶噪聲比某一高音調(diào)尖叫聲更藝術(shù)性地容易被接受。其次，外界聲比耳鳴聲更容易被忽略。許多患者常被殘留抑制的出現(xiàn)深深感動(dòng)。因?yàn)樗麄兪状纬霈F(xiàn)沒有聽到他們耳鳴的現(xiàn)象，盡管它的暫時(shí)屬性，因此他們?nèi)云谕l(fā)展為一個(gè)永久性殘留抑制。這時(shí)我們對(duì)患者解釋只要出現(xiàn)緩解，掩蔽治療就可能很成功的，但應(yīng)說明殘留抑制不是掩蔽的目的。
在臨床測(cè)試中有些病人結(jié)果由于顯示不了殘留抑制，醫(yī)生就不推薦掩蔽治療。同樣由于患者未獲得殘留抑制而不想繼續(xù)使用簡(jiǎn)單掩蔽治療。在這些情況下，也不應(yīng)該讓病人放棄掩蔽治療。
10、不是錯(cuò)誤的一些錯(cuò)誤 當(dāng)采用掩蔽時(shí)，即使掩蔽聲強(qiáng)度增加大到患者不可接受，某些患者發(fā)現(xiàn)耳鳴仍不能被掩蔽聲完全蓋住，在這些病例中，若掩蔽聲可能產(chǎn)生一個(gè)明顯“降低耳鳴到較低和更可被患者接受的強(qiáng)度”。則應(yīng)該降低掩蔽強(qiáng)度至患者可接受強(qiáng)度，并使耳鳴獲得緩解，因此，以耳鳴不能完全被蓋住為由而不接受耳鳴掩蔽治療的患者是一個(gè)嚴(yán)重的錯(cuò)誤。
11、當(dāng)睡眠是一個(gè)問題時(shí) 對(duì)某些患者，耳鳴僅當(dāng)試圖入睡時(shí)才感到討厭，在Veron門診病例調(diào)查中，19%自稱耳鳴經(jīng)常干擾睡眠，44%說睡眠干擾是“有時(shí)候”，以及37%回答是否定的。就是說63%在某些形式上干擾睡眠，意味著需要特別的掩蔽安排，這時(shí)使用掩蔽器可幫助入睡，如有患者使用掩蔽器時(shí)用2分鐘從100往回?cái)?shù)數(shù)，獲得一定效果。
五、典 型 病 例
病例1（2000，4）
1、病史 李某，女，18歲，高中生，半年前不明原因右耳持續(xù)蟬鳴聲，耳鳴響度穩(wěn)定，自覺耳鳴響度強(qiáng)（按“很強(qiáng)、強(qiáng)、中等、弱、很弱”五等級(jí)劃分），比較影響學(xué)習(xí)，但主訴無學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)及精神上的壓力原因。
2、聽力測(cè)試 純音聽閾測(cè)試（見圖1），聲導(dǎo)抗鼓室壓圖為雙A型，1kHz聲反射閾正常，反射衰減陰性。ABR測(cè)試結(jié)果，雙耳click聲130 dB peSPL誘發(fā)出正常波形。
3、耳鳴評(píng)估 耳鳴音調(diào)匹配為6kHz純音，響度5dB SL，F(xiàn)eldmann曲線（最小掩蔽曲線）為I型。殘留抑制時(shí)間：100秒，主觀評(píng)估得分67分。
4、掩蔽治療方案 因耳鳴音調(diào)頻率較高，對(duì)掩蔽聲要求耳機(jī)頻響較高，采用純音聽力計(jì)模式（因當(dāng)時(shí)尚未實(shí)現(xiàn)將聲音錄入CD碟）選擇中心頻率為6kHz窄帶噪聲，強(qiáng)度為20dB SL（80dB有效掩蔽級(jí)），同側(cè)氣導(dǎo)給聲，在醫(yī)生的指導(dǎo)下聆聽30~45分鐘，1次/天，療程1個(gè)月。
圖1 Feldmann曲線（最小掩蔽曲線）為I型。
音調(diào)匹配為6kHz純音，響度為5dB SL
5、效果評(píng)估 治療三次后，自覺耳鳴聲變小，二周后，由持續(xù)變?yōu)榕紶柛魯喑霈F(xiàn)。隨后的二周治療，耳鳴聲繼續(xù)減小，并耳鳴感覺為隔斷聲。耳鳴主觀評(píng)估得分為35分。自感耳鳴響度很弱。
6、隨訪 采用天津助聽器廠生產(chǎn)的盒式掩蔽器鞏固治療，3次/天（早、中、晚），每次30~45分鐘，音量適中。2個(gè)月后隨訪，告知耳鳴完全消失。
病例2（1999，5）
1、病史 程某，男，55歲，5年前曾使用過鏈霉素后（治療結(jié)核），治療期間有耳鳴史，后耳鳴消失。自覺聽力無障礙，半年右耳突發(fā)聾伴蚊蟲叫聲樣耳鳴，經(jīng)各種治療無效?，F(xiàn)感右耳持續(xù)性耳鳴，響度強(qiáng)，不能忘記耳鳴，并偶爾影響睡眠。感覺很心煩，尤其是心情不好時(shí)，但不影響工作，無其他伴隨癥狀。
2、聽力測(cè)試 純音聽閾（左耳為高頻漸降型聽力下降，右耳無聽力，見圖2），聲導(dǎo)抗鼓室壓圖為雙A型，聲反射均未引出。ABR測(cè)試結(jié)果，左耳130dB peSPL引出正常波形，右耳130dB peSPL未引出ABR波形。
3、耳鳴評(píng)估 耳鳴音調(diào)（對(duì)側(cè)）匹配為3kHz，響度7.5dB SL，殘留抑制時(shí)間：0秒，F(xiàn)eldmann曲線為（最小掩蔽曲線）為V型。主觀評(píng)估得分86分。
圖2 Feldmann曲線（最小掩蔽曲線）為V型。
音調(diào)匹配為3kHz純音，響度為7.5dB SL（耳鳴測(cè)試均為對(duì)側(cè)給聲）
4、掩蔽治療方案選擇 選擇中心頻率為3kHz的窄帶噪音，（因當(dāng)時(shí)尚未能實(shí)現(xiàn)將掩蔽聲錄入CD碟故未選“CD碟”模式），掩蔽聲強(qiáng)度為（85dB有效掩蔽級(jí)），測(cè)聽儀對(duì)側(cè)氣導(dǎo)給聲，在醫(yī)生的指導(dǎo)下聆聽30~45分鐘， 1次/天，療程1個(gè)月。
5、效果評(píng)估 1個(gè)療程后病人感覺掩蔽期間有些輕松感，愿意接受，但自覺耳鳴未得到明顯緩解。響度無變化。耳鳴主觀評(píng)估得分77分。
6、隨訪 采用天津助聽器廠生產(chǎn)的盒式掩蔽器繼續(xù)治療，3次/天（早、中、晚），每次30~45分鐘，音量自覺適中，能忍受，但不能蓋住耳鳴聲，自覺耳鳴被蓋住一部分。3個(gè)月后隨訪，告知自覺有改善，掩蔽器能蓋住耳鳴。6個(gè)月后隨訪，耳鳴主觀評(píng)估得分67分，自覺有一定程度改善。
病例3（2002，9）
1、病史 李某，女，50歲，2年前突發(fā)左耳耳聾伴持續(xù)性噪音樣耳鳴，曾試過高壓氧、藥物等治療均無效。自覺可感到三種耳鳴聲（馬達(dá)聲、磨齒聲、日光燈整流器響聲），以后一種為主。響度感覺較響，有耳堵和耳閉感，耳鳴音調(diào)有變化，左耳感聽力障礙。
2、聽力測(cè)試 純音聽閾測(cè)試（見圖3），聲導(dǎo)抗（鼓室壓圖雙A型，1kHz聲反射閾均為95~105dB SPL），ABR測(cè)試結(jié)果，雙耳click聲130dB peSPL誘發(fā)出正常波形。
3、耳鳴測(cè)試評(píng)估 耳鳴主音調(diào)匹配為2kHz，響度匹配為5dB SL中，殘留抑制時(shí)間為60秒，F(xiàn)eldmann曲線為（最小掩蔽曲線）為I型（聚合型）。主觀評(píng)估得分74分。
圖3 Feldmann曲線（最小掩蔽曲線）為I型。
音調(diào)匹配為2kHz純音，響度為5dB SL
4、掩蔽治療方案 采用“CD碟”模式，選擇頻率為2kHz的窄帶噪聲，強(qiáng)度為25dB SL（85dB有效掩蔽級(jí)），雙側(cè)給聲，在醫(yī)生的指導(dǎo)下聆聽30~45分鐘，每日早、中、晚3次，帶CD碟回家治療。
5、治療3天后，病人訴耳鳴音調(diào)有改變。重新評(píng)估耳鳴，發(fā)現(xiàn)音調(diào)匹配為3kHz，響度仍為5dB SL。重新選擇頻率為3kHz窄帶噪聲，強(qiáng)度約為25dB SL（85dB有效掩蔽級(jí)），仍雙側(cè)給聲，3次/日。
6、治療6天后，病人訴耳鳴音調(diào)明顯變尖，重新評(píng)估耳鳴，發(fā)現(xiàn)音調(diào)匹配后為6kHz，響度仍為5dB SL。重新選擇中心頻率為6kHz窄帶噪聲，強(qiáng)度約為20dB SL（90dB有效掩蔽級(jí)），雙側(cè)給聲（選擇頻響特性較好的耳機(jī)），3次/日，療程1個(gè)月。
7、效果評(píng)估 治療2周后，自覺耳鳴聲略小，且音調(diào)維持不變。1個(gè)月后自我感覺良好，但耳鳴聲仍未感明顯減小，耳鳴主觀評(píng)估得分為55分。
8、隨訪 采用中心頻率為6 kHz窄帶噪聲，強(qiáng)度減為15dB SL（85dB有效掩蔽級(jí)），雙側(cè)給聲，3次/天。1個(gè)月后隨訪，告知耳鳴聲已不影響睡眠且工作中有時(shí)可忘記耳鳴，仍在隨訪中。聯(lián)系客服
