第二篇 三部六病表部證的證治
根據(jù)矛盾對立統(tǒng)一的原則，各種致病因素作用于機(jī)體，可能會發(fā)生對立性的反應(yīng)，也可能會發(fā)生統(tǒng)一性的反應(yīng)。當(dāng)發(fā)生對立性反應(yīng)時，機(jī)體會出現(xiàn)陽性和陰性兩種變化，三部會出現(xiàn)六類不同的證候群，即六證；當(dāng)發(fā)生統(tǒng)一性反應(yīng)時，機(jī)體會出現(xiàn)只表現(xiàn)出病變所在部位的部性而寒熱虛實屬性并不明顯的證候群，即三部的部證。本篇主要探討表部表陽證、表陰證和表部部證的證治。以后兩篇將分別討論里部和樞部疾病的證治。
任何一種疾病都有其獨特的證候，稱為綱領(lǐng)證，亦稱主證。綱領(lǐng)證中有的證候是疾病主要矛盾的暴露，對診斷起決定作用，稱為核心證。綱領(lǐng)證之外，往往還有許多其他證候，稱為一般證。諸多證候中核心證是主導(dǎo)，無此證則診斷不能成立；綱領(lǐng)證是疾病諸多證候的重要代表，是伴隨核心證而存在的。因此，臨床辨證只要有核心證，即可確診。如果綱領(lǐng)證俱在，則診斷更為全面。
三部六病針對疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律和病證的表現(xiàn)形式形成了兩大療法，一是當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)對抗性的疾病應(yīng)變態(tài)勢，表現(xiàn)為大熱、大寒、大虛、大實之證時，采用對抗的方法，寒則熱之，熱則寒之，虛則補(bǔ)之，實則泄之，稱為糾偏療法；一是當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)非對抗性的疾病應(yīng)變態(tài)勢，表現(xiàn)為非寒非熱非虛非實的陰陽錯雜之證時，采用非對抗的方法，平和陰陽，調(diào)暢氣血，協(xié)調(diào)機(jī)能，稱為協(xié)調(diào)療法。六證為機(jī)體出現(xiàn)對抗性的疾病應(yīng)變態(tài)勢，故治療六證選用糾偏療法；三部的部證為機(jī)體出現(xiàn)非對抗性的疾病應(yīng)變態(tài)勢，故治療三部部證選用協(xié)調(diào)療法。
一、表陽證的證治
核心證：頭項強(qiáng)痛。
綱領(lǐng)證：頭項強(qiáng)痛，發(fā)熱惡寒，脈浮，或咳喘。
診斷部位：頭部。
治則：汗法，辛涼解表。
主方：葛根麻黃湯（即麻杏甘石湯加葛根）：葛根30g、麻黃10g、杏仁15g、石膏30g、甘草10g。
主藥：葛根。
副主藥：麻黃。
表陽證的主證根據(jù)《傷寒論》第1條、第7條、第31條選出。頭為諸陽之會，邪氣侵襲肌表，首先表現(xiàn)在頭面，故頭項強(qiáng)痛為表陽證的核心證。表陽證為表部的實熱證，陽證必發(fā)熱，表陽證的發(fā)熱當(dāng)為發(fā)熱惡寒并見；自汗為表虛，無汗為表實，故表陽證當(dāng)有無汗；肺與皮毛相表里，故表陽證當(dāng)有咳喘，但咳喘未必人人皆見，故為或然證。
從體內(nèi)驅(qū)除病邪有三條途徑：分別為發(fā)汗、利小便、通大便。表陽證部位在表，病性屬熱，故治療宜用汗法，辛涼解表。因第31條項背強(qiáng)幾幾與第1條頭項強(qiáng)痛性質(zhì)相同，強(qiáng)度不同，故借第31條葛根湯中之葛根做主藥，與辛涼劑麻杏石甘湯組成表陽證主方葛根麻黃湯。
葛根麻黃湯中，葛根性涼，既可發(fā)汗解表，又能清熱生津為主藥；麻黃發(fā)汗力強(qiáng)，驅(qū)邪外出為副主藥；石膏清熱解表，可限制麻黃之過汗；麻黃佐杏仁，可宣降肺氣以定喘；甘草可安胃和中。
［醫(yī)案舉例］
溫某，男，48歲。1973年9月下旬，因事夜出，時屆中秋，深夜已涼，著衣單薄，次日遂發(fā)熱惡寒，咳嗽無汗，頭痛體痛。診其脈浮而數(shù)，苔薄而白，舌尖紅，為表陽證，與葛根麻黃湯1劑，服藥后一刻鐘，覺周身發(fā)熱，繼而汗出，約2時許，汗止熱除。一夜安睡，病即霍然。（馬文輝.劉紹武三部六病傳講錄[M].北京:科學(xué)出版社,2011.205.）
二、表陰證的證治
核心證：手足逆冷。
綱領(lǐng)證：手足逆冷，脈細(xì)，肢節(jié)痹痛。
診斷部位：四末。
治則：溫通法，溫通血脈。
主方：當(dāng)歸桂枝湯（即當(dāng)歸四逆湯）：當(dāng)歸15g、桂枝10g、白芍10g、甘草10g、細(xì)辛5g、通草10g、大棗10枚。
主藥：當(dāng)歸。
副主藥：桂枝。
表陰證的主證根據(jù)《傷寒論》第337條、第351條選出。手足距離心臟最遠(yuǎn)，表部虛寒時，手足逆冷首先出現(xiàn)，故手足逆冷為表陰證的核心證。表虛氣血周流不暢，故脈細(xì)；氣血循行不利，不通則痛，故肢節(jié)痹痛。
表陰證的基本病理是四肢氣血循行障礙，體表得不到氣血的濡養(yǎng)，出現(xiàn)表部虛寒的征象，故治宜溫通血脈，選用第351條當(dāng)歸四逆湯為主方。
當(dāng)歸為主藥，既能活血通脈，溫煦四肢，又兼補(bǔ)血之功；桂枝性溫，協(xié)助當(dāng)歸溫通經(jīng)脈，以暢血行為副主藥；桂枝、甘草相合辛甘化陽補(bǔ)氣；芍藥、甘草相合酸甘以化陰補(bǔ)血；細(xì)辛溝通上下聯(lián)絡(luò)表里；通草通經(jīng)活絡(luò)。為突出主藥作用，故表陰證主方更名為當(dāng)歸桂枝湯。
［醫(yī)案舉例］
趙某，女，42歲。1970年時隨丈夫住黑龍江，每逢冬時則雙手發(fā)冷，未介意。1974年返晉南后，其冷漸趨嚴(yán)重，遇冷則雙手厥冷更甚，并見青紫，伴疼痛，得暖后青紫漸消。西醫(yī)診為“雷諾氏癥”。1975年初冬就診時，氣溫尚暖，而棉手套已不敢少離。診其脈沉細(xì)，舌質(zhì)略淡。此為血不榮末，陽不外達(dá)，證屬表陰證，與當(dāng)歸桂枝湯。藥10劑明顯好轉(zhuǎn)，共服60劑康復(fù)如常，次年冬亦未再發(fā)。（馬文輝.劉紹武三部六病傳講錄[M].北京:科學(xué)出版社,2011.207.）
手足逆冷既是表陰證的核心證，又是一切厥證的共同表現(xiàn)。引起手足逆冷的原因很多，彼此之間有著本質(zhì)區(qū)別，因此，診斷表陰證最重要的是和各類厥證相鑒別。
1.熱厥：由于邪熱遏伏，陽不外達(dá)，而致手足逆冷的病證。此證與表陰證的鑒別要點在于它有脈滑、譫語、自汗出三證。方選白虎湯。（參考《傷寒論》第350條、第219條）
2.蚘厥：由于蛔蟲寄生人體，加之胃腸寒熱失調(diào)，蛔蟲擾動而出現(xiàn)的腹痛和四肢厥冷的病證。此證與表陰證的鑒別要點在于它有復(fù)時煩躁，須臾復(fù)止、常自吐蚘三證。方選烏梅丸。（參考《傷寒論》第338條）
3.痰厥：由于痰飲為病，郁結(jié)胃中，使氣機(jī)不得暢通，氣血不得以運行，不能溫煦肌膚而見手足厥冷的病證。此證與表陰證的鑒別要點在于它有脈乍緊，邪結(jié)胸中，心下滿而煩，饑不能食四證，本證之手足逆冷，是痰飲積于胃中所致，痰除則厥自愈。方選瓜蒂散。瓜蒂散使用當(dāng)注意：滑脈者最宜，遲脈者亦可，最忌數(shù)脈、失血、吐血證。（參考《傷寒論》第166條、第355條）
4.實厥：由于熱邪入里，結(jié)于陽明，邪熱遏阻，陽不得伸，而出現(xiàn)手足逆冷的病證。此證與表陰證的鑒別要點在于它有先熱后厥，大便難，熱極譫語三證。方選調(diào)胃承氣湯或大承氣湯。（參考《傷寒論》第335條）
5.寒厥：由于大汗大下?lián)p傷陽氣，陽氣衰微，而出現(xiàn)手足逆冷的病證。此證與表陰證的鑒別要點在于脈微細(xì)。方選四逆湯。（參考《傷寒論》第354條）
三、表部部證的證治
主證：項背強(qiáng)幾幾，惡風(fēng)，有汗或無汗，骨節(jié)疼痛。
治則：溫經(jīng)解表。
主方：葛根湯。葛根12g、桂枝6g、麻黃9g、芍藥6g、甘草6g、生姜9g、大棗4枚。
主藥：葛根、桂枝。
表部部證的主證根據(jù)《傷寒論》第14條、第31條、第35條選出。項背強(qiáng)幾幾是頭痛項強(qiáng)的類證，本證虛實并存，寒熱錯雜，故見惡風(fēng)、有汗或無汗、身痛、腰痛、骨節(jié)疼痛。
表部部證的性質(zhì)為表部寒熱虛寒俱在，治以溫經(jīng)解表，選用第31條葛根湯為主方。
方中桂枝湯、麻黃湯湯性俱在，葛根、麻黃治表陽，桂枝湯治表陰，方中以葛根、桂枝突出其治療重點，故為主藥，在表部難辨陰陽時，就用葛根湯治療。
［醫(yī)案舉例］
周某，男，23歲?；颊哒轮醒畡诶壑磷右?，汗出濕衣，外出感受風(fēng)寒，當(dāng)晚腰背四肢疼痛不已，右臂尤甚，不能持物，不能穿衣。中醫(yī)藥治療半月痛終不已，來診時見惡寒無汗，骨節(jié)酸楚，溲清白，口不干，舌紅潤苔薄，脈弦細(xì)緊?；颊弑黻幈黻栕C具在，與葛根湯一劑，藥后便身汗出，臂痛大減，關(guān)節(jié)屈伸自如，又用桂枝加葛根湯與桂枝新加湯調(diào)護(hù)善后。（閆云科,閆俊.臨證實驗錄[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2005.325.）
思考題：
1.表陽證、表陰證、表部部證的主證、治則、主方、主藥各是什么？
2.表陰證和各類厥證的鑒別要點各是什么？
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