康復(fù)方案 觀察組主要采用加強(qiáng)四肢功能鍛煉的干預(yù)措施。
當(dāng)然 在發(fā)熱 病情不穩(wěn)時暫停被動運(yùn)動⒈盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，改變身體的體位，使之從臥位改變?yōu)樽换蛘玖⑽?，隨著截癱逐步好轉(zhuǎn)，堅(jiān)持下肢康復(fù)鍛煉對防止尿路感染有積極作用。
目的是防止肢體關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮和發(fā)生褥瘡，促進(jìn)末梢循環(huán)暢通，運(yùn)送滯留在組織內(nèi)的代謝產(chǎn)物，改善肌肉營養(yǎng)，保持肌肉韌帶正常張力和關(guān)節(jié)滑利。方法：①四肢伸屈肌群按摩。術(shù)者用雙手對搓或交替捏拿患者的四肢伸屈肌群，力量由輕至重，運(yùn)作方向由近端向遠(yuǎn)端捏拿，至遠(yuǎn)端后術(shù)者用掌根或魚際部推回近端。如此周而復(fù)始，每天2次，每次15～20min。②四肢關(guān)節(jié)運(yùn)動。在各關(guān)節(jié)的功能范圍內(nèi)，術(shù)者一手托住患者的肘關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)，另一手握持患者肢體遠(yuǎn)端作伸屈、內(nèi)收或旋轉(zhuǎn)運(yùn)動。每天2次，每次10min。③四肢肌肉韌帶張力運(yùn)動。術(shù)者用雙手握住患者一個肢體遠(yuǎn)端，用適當(dāng)力量拉直患者受術(shù)肢體，然后術(shù)者用腕力徐徐上下抖動。每天2次，每次3min。④背部及骨突出部位按摩?？祻?fù)組患者均使用有轉(zhuǎn)換床面角度的多功能康復(fù)治療床，因而能輕而易舉地為患者定時翻身，或如搖籃一樣左右晃動多功能床，使患者借助自身重量作背及受壓部位按摩。也可依據(jù)治療需要調(diào)節(jié)床面弧度，使患者處于仰臥位、側(cè)臥位或俯臥位。術(shù)者施以掌揉法、捏拿法、魚際推法或空心掌拍法等手法按摩患者受壓部位，每2小時翻身1次。
2.2 主動運(yùn)動
目的是防止肌肉萎縮、肌力下降，激發(fā)成骨活動，促進(jìn)鈣的吸收利用和肌肉組織內(nèi)代謝產(chǎn)物的運(yùn)送，使肢體癱瘓者腦運(yùn)動區(qū)及錐體外系神經(jīng)纖維側(cè)枝芽生和中樞環(huán)路形成，實(shí)現(xiàn)指揮系統(tǒng)的功能再生。運(yùn)動時間及運(yùn)動量以患者能耐受為度，循序漸進(jìn)，酌情增加。①手指及前臂運(yùn)動?；颊吣粗概c其余四指作對指運(yùn)動，包括五指充分外展及收合并攏運(yùn)動、五指抓握及伸展伸直運(yùn)動、手掌背屈及掌屈運(yùn)動、手掌旋前及旋后運(yùn)動、兩指配對作“步行”運(yùn)動(即兩指尖著地，兩指交替前移如兩下肢邁步狀)。②上肢運(yùn)動。包括：肩、肘、腕關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(利用多功能床上固定杠的滑輪，患者雙手分別抓握穿輪而過的左右拉環(huán)作牽拉運(yùn)動。若一側(cè)肢體癱瘓者可在牽引繩一端用套帶固定患肢，以健肢牽拉患肢作主動-被動運(yùn)動)、投擲運(yùn)動(多功能床頭立柱上有備用標(biāo)靶，患者雙上肢交替把帶有真空吸頭的球標(biāo)投向靶心)、上肢負(fù)重訓(xùn)練(利用多功能床頭立柱上的頸椎牽引滑輪，患者雙手交替抓握牽引環(huán)拉動牽引錘，錘的重量視患者恢復(fù)情況逐漸增加)、掌擊訓(xùn)練(氣球或皮球懸吊于上固定杠，患者處于坐臥位均可，交替用掌心擊打氣球)。③下肢運(yùn)動。包括：足背屈運(yùn)動(利用連于床頭立柱的彈力繩套于患者足的前部，患者作足背屈抗阻力運(yùn)動)、蹬踏及抬腿運(yùn)動(利用上固定杠滑輪牽引裝置，把患者雙足分別固定在牽引套帶內(nèi)，患者雙下肢交替作抬高、放下或蹬踏環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動)、下肢負(fù)重運(yùn)動(利用上固定杠滑輪牽引裝置，患者雙足分別系牢牽引套帶，視其肌力恢復(fù)情況逐漸增加附加小沙袋。小沙袋掛置在牽引繩的一側(cè)，運(yùn)動數(shù)分鐘后把小沙袋換到另一側(cè))、踢球運(yùn)動(患者仰臥位，用雙下肢不同部位如足尖、踝部、小腿、膝等部位交替踢懸于上固定杠上的氣球或皮球)。兩組患者均于入院當(dāng)日及實(shí)施康復(fù)對照后1個月量取肘關(guān)節(jié)(肘橫紋)上下8cm和膝關(guān)節(jié)上下12cm處周徑，同時觀察記錄每個臥床者背部及骨關(guān)節(jié)突起受壓部位皮膚情況。脊髓損傷后，脊柱穩(wěn)定性受到破壞，各種復(fù)合傷可造成生命指征的不穩(wěn)定。因此，脊髓損傷的早期要對患者進(jìn)行急救處理、藥物治療及外科治療等一系列臨床處理。同時，脊髓損傷后立即引起了全身多系統(tǒng)功能障礙，進(jìn)行早期康復(fù)及預(yù)防各種早期并發(fā)癥對患者的愈后有重要意義。特別是當(dāng)脊柱穩(wěn)定性得到確定和臨床上的重要問題得以解決之后，康復(fù)就成為唯一重要的事情。長期以來，脊髓損傷康復(fù)被認(rèn)為應(yīng)是在脊髓損傷后期或恢復(fù)期進(jìn)行的，認(rèn)為康復(fù)治療是臨床治療的延續(xù)。因此，國內(nèi)多數(shù)脊髓損傷患者在綜合醫(yī)院骨科或神經(jīng)外科接受了急救處理和外科治療后，便認(rèn)為臨床治療結(jié)束而被通知出院或轉(zhuǎn)人療養(yǎng)式的醫(yī)院休養(yǎng)，消極等待可能的恢復(fù)。由于沒有開展早期康復(fù)，患者壓瘡、垂足、泌尿系感染等并發(fā)癥發(fā)生率高，臥床時間延長。由于長時間臥床，患者體質(zhì)和心理發(fā)生不利于康復(fù)的變化。脊髓損傷患者進(jìn)行早期強(qiáng)化康復(fù)（Early Intensive Reha－bilitation）可達(dá)到康復(fù)期短，康復(fù)效果好的目標(biāo)。美國最大的脊髓損傷中心Shepherd中心 1997年的臨床研究結(jié)果（28）顯示：傷后兩周內(nèi)開始康復(fù)者，平均住院康復(fù)時間最短（30d），功能恢復(fù)（FIM）的增加最高（41分）；傷后85天開始康復(fù)者，住院時間平均35天而功能恢復(fù)（FIM〕的增加只有22分。研究結(jié)論是：脊髓損傷患者功能恢復(fù)和住院時間與患者受傷至康復(fù)計劃實(shí)施的時間相關(guān)，傷后康復(fù)實(shí)施越早所需住院時間越短，經(jīng)費(fèi)開支越少，而獲功能恢復(fù)（FIM）越多，并發(fā)癥越少。因此，在某種意義上，脊髓損傷必須開展早期強(qiáng)化康復(fù)。脊髓損傷早期康復(fù)“早”的含義是指：受傷當(dāng)日開始，從入院開始，術(shù)后立即開始，從ICU內(nèi)開始。為了提高康復(fù)效果，縮短住院康復(fù)時間，強(qiáng)調(diào)“強(qiáng)化康復(fù)”。強(qiáng)化的含義是根據(jù)脊髓損傷的情況確定康復(fù)程序，在身體可承受的情況下增加康復(fù)訓(xùn)練時間。增加康復(fù)內(nèi)容。康復(fù)訓(xùn)練時完善訓(xùn)練方法，適當(dāng)增加強(qiáng)度。如水療時進(jìn)行水中PT，水中平衡訓(xùn)練，并積極開展體育競賽活動，提高康復(fù)效率?！皬娜朐洪_始，所有仍可用的肌肉肌力都必須增強(qiáng)”這是Shepherd中心的一條原則。
(一) 早期康復(fù)分期
1 急性不穩(wěn)定期
急性脊柱脊髓損傷后或脊柱脊髓術(shù)后約2～4周之內(nèi)。此時，脊柱穩(wěn)定性因外傷而遭到破壞，經(jīng)手術(shù)內(nèi)固定或外固定制動但尚不完全穩(wěn)定或剛剛穩(wěn)定。同時， 5O％左右的患者因合并有胸腹部、顱腦及四肢的復(fù)合傷，以及脊髓損傷特別是高位脊髓損傷造成了多器官系統(tǒng)障礙，均可造成重要生命體征的不穩(wěn)定。脊柱和病情的相對不穩(wěn)定是這一時期的特點(diǎn)。但這一時期也是開展早期康復(fù)的重要時期。美國著名脊髓損傷專家 Dr Apple指出：在盡快穩(wěn)定病情的基礎(chǔ)上，在 ICU內(nèi)內(nèi)即應(yīng)開始康復(fù)。我們體會到，早期的康復(fù)訓(xùn)練如呼吸功能訓(xùn)練，膀胱功能訓(xùn)練，不僅對于預(yù)防早期嚴(yán)重并發(fā)癥和穩(wěn)定病情有重要意義，而且為今后的康復(fù)打下了良好基礎(chǔ)。在急性不穩(wěn)定期，康復(fù)訓(xùn)練必須注意其脊柱與病情相對不穩(wěn)定的特點(diǎn)。因此，要進(jìn)行床旁康復(fù)訓(xùn)練。在進(jìn)行ROM訓(xùn)練和肌力增強(qiáng)訓(xùn)練時，應(yīng)避免影響脊柱的穩(wěn)定，要控制肢體活動的范圍與強(qiáng)度，并應(yīng)循序漸進(jìn)。PT治療士和OT治療士應(yīng)了解病情，明確知道哪些訓(xùn)練是不能進(jìn)行的，應(yīng)注意觀察訓(xùn)練過程中病情的變化。
2 急性穩(wěn)定期
急性不穩(wěn)定期后至傷后8周左右。此期患者經(jīng)過內(nèi)固定或外固定支架的應(yīng)用，重建了脊柱穩(wěn)定性。危及生命的復(fù)合傷得到了處理或控制，脊髓損傷引起的病理生理改變進(jìn)人相對穩(wěn)定的階段。脊髓
休克期多已過，脊髓損傷的水平和類型均已基本確定。患者應(yīng)逐步離床進(jìn)人PT室或OT室進(jìn)行評價與訓(xùn)練。
(二）早期康復(fù)評定
康復(fù)評定是康復(fù)治療的基礎(chǔ)，康復(fù)評定類似臨床醫(yī)學(xué)中的疾病診斷，但不是確定疾病的性質(zhì)和類型，而是確定功能障礙的性質(zhì)與程度。脊髓損傷早期處理中包括急救與臨床治療，因此早期康復(fù)評定中也包括了與功能障礙相關(guān)的臨床內(nèi)容。
l 康復(fù)評價的內(nèi)容
（1）脊柱脊髓功能評價 一般應(yīng)包括：脊柱
骨折類型與脊柱穩(wěn)定性，脊髓損傷的水平與程度，肌力評分與感覺評分，脊柱矯形器評定，獨(dú)立能力評定。
（2）軀體功能評定 關(guān)節(jié)功能評定，肌肉功能評定，上肢功能評定，下肢功能評定，自助具與步行矯形器的評定，泌尿與性功能評定，心肺功能評定。
（3）心理功能評定 一般包括心理狀態(tài)評定、性格評定、疼痛評定，此項(xiàng)評定應(yīng)由心理醫(yī)師主持。
（4）社會功能評定 一般包括：生活能力評定，就業(yè)能力評定，獨(dú)立能力評定等。在一般臨床綜合醫(yī)院中，應(yīng)由康復(fù)科醫(yī)師主持。就業(yè)能力評定可在康復(fù)結(jié)束時進(jìn)行。
（三）早期康復(fù)治療
早期康復(fù)治療應(yīng)根據(jù)早期康復(fù)分期分階段進(jìn)行。在急性不穩(wěn)定期應(yīng)在床旁進(jìn)行，并結(jié)合臨床治療開展康復(fù)治療。一旦進(jìn)入穩(wěn)定期，應(yīng)逐步離床去康復(fù)訓(xùn)練室訓(xùn)練。在床上訓(xùn)練到離床訓(xùn)練的過程中，應(yīng)在護(hù)士指導(dǎo)下一步一步進(jìn)行，必要時配戴支具。首先應(yīng)逐步抬高床頭，由臥位逐步到坐位。為防止位置性低血壓，頸椎損傷患者也可應(yīng)用腰圍腹帶，下肢應(yīng)用彈力襪。一般通過1～2周的時間過渡，患者即可離床。
1 急性不穩(wěn)定期
在此期臨床治療與康復(fù)治療是同時進(jìn)行的，也是互相配合的。如脊髓損傷患者易發(fā)生肺部感染等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，而在治療肺部感染的同時進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練是十分有益的。近年來，頸椎高位截癱的早期存活率明顯提高，與呼吸功能康復(fù)有關(guān)。在美國最大的Shepherd脊髓損傷中心，已有專門從事呼吸康復(fù)治療（RT，Respiratory therapy）的專業(yè)?？煽吹脚鋷е鴼夤芴坠艿幕颊咴谶M(jìn)行PT訓(xùn)練。早期康復(fù)訓(xùn)練的主要內(nèi)容包括：關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：對頸椎不穩(wěn)定者，肩關(guān)節(jié)外展不應(yīng)超過9O度，對胸腰椎不穩(wěn)定者，髖關(guān)節(jié)屈曲不易超過90度；肌力訓(xùn)練：原則所有能主動運(yùn)動的肌肉都應(yīng)當(dāng)運(yùn)動，使在急性期過程中不發(fā)生肌肉萎縮或肌力下降；呼吸功能訓(xùn)練：包括胸式呼吸（胸腰段損傷）和腹式呼吸訓(xùn)練（頸段損傷），體位排痰訓(xùn)練，胸廓被動運(yùn)動訓(xùn)練：每日2次適度壓迫胸骨使肋骨活動，防止肋椎關(guān)節(jié)或肋橫關(guān)節(jié)粘連，但有肋骨骨折等胸部損傷者禁用。膀胱功能訓(xùn)練：在急救階段，因難以控制入量多應(yīng)用留置尿管。在停止靜脈補(bǔ)液之后，開始間歇導(dǎo)尿和自主排尿或反射排尿訓(xùn)練。在急性不穩(wěn)定期，康復(fù)訓(xùn)練每日1—2次，訓(xùn)練強(qiáng)度不宜過量。2 急性穩(wěn)定期此期臨床主要治療已基本結(jié)束，患者脊椎與病情均已穩(wěn)定，康復(fù)成為首位的或唯一的任務(wù)。在強(qiáng)化急性不穩(wěn)定期的有關(guān)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，增加體位變換與平衡訓(xùn)練，轉(zhuǎn)移或移乘訓(xùn)練，輪椅訓(xùn)練等。由于每個患者的年齡，體質(zhì)不同，脊髓損傷水平與程度不同，因此訓(xùn)練的內(nèi)容、強(qiáng)度均有區(qū)別。但本時期應(yīng)強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，每日康復(fù)訓(xùn)練時間總量應(yīng)在2小時左右。在訓(xùn)練過程中注意監(jiān)護(hù)心肺功能改變。在PT、OT訓(xùn)練室訓(xùn)練完成后，患者應(yīng)在病房內(nèi)在護(hù)士的指導(dǎo)下，自行訓(xùn)練。此期內(nèi)對需用上下肢支具者，應(yīng)配帶使用訓(xùn)練。同時，應(yīng)為患者回歸社區(qū)和家庭，繼續(xù)康復(fù)作必要的準(zhǔn)備。截癱一般是由脊髓神經(jīng)損傷所造成的。脊髓神經(jīng)損傷可由多種因素所致，如脊髓腫瘤、脊柱結(jié)核和炎癥等。近年來由于工業(yè)、交通、建筑、采礦事業(yè)的發(fā)展，外傷性截癱和增無減。脊髓神經(jīng)損傷的患者多為青壯年，他們的智力語言等不受影響，但截癱平面以下的感覺運(yùn)動喪失是永久性的。
截癱病人的醫(yī)療康復(fù)要十分重視預(yù)防并發(fā)癥的產(chǎn)生，嚴(yán)重的并發(fā)癥不僅影響身心康復(fù)，而且也是導(dǎo)致死亡的重要原因。常見的并發(fā)癥有褥瘡、尿路感染、
肺炎、肢體畸形等，此外，患者心理上的意志消沉、悲觀絕望等情緒對康復(fù)也是不利的。脊髓損傷的預(yù)后和醫(yī)療康復(fù)措施方案與截癱的平面和性質(zhì)有密切關(guān)系。高位頸椎損傷（頸3以上的脊髓神經(jīng)全癱）由于肋間神經(jīng)和膈肌神經(jīng)功能喪失，可致呼吸停止以至死亡。頸4、5、6平面脊髓神經(jīng)損傷，則影響四肢功能，一般來說，損傷的平面愈低，預(yù)后與功能重建的效果愈好。完全性脊髓橫斷，則恢復(fù)無望，不完全性的癱瘓，如因血腫，炎癥或腫瘤的壓迫以及馬尾神經(jīng)根的損傷，經(jīng)過及時治療，可獲得滿意的恢復(fù)。
對褥瘡的防治尤其重要，一定要及時進(jìn)行。大部分截癱病人，通過醫(yī)療和功能訓(xùn)練，是可以達(dá)到生活自理，重返社會的目標(biāo)。高位截癱患者由于四肢的活動功能均受影響，不能扶拐，難以站立活動，因此應(yīng)訓(xùn)練他們使用輪椅代步。胸腰段平面的脊髓損傷約占截癱病人總數(shù)的百分之七十以上，通過功能訓(xùn)練和輔助支具的裝配，絕大部分可以扶拐或在助行器的支撐下站立行動。馬尾神經(jīng)或不完全性神經(jīng)根的損傷，通過醫(yī)療訓(xùn)練，多可恢復(fù)良好功能。截癱人士不能自身變換體位，使局部受壓、血液循環(huán)差，而產(chǎn)生褥瘡，輕者影響康復(fù)，重者發(fā)生骨髓炎、敗血癥，危及生命，因此，預(yù)防褥瘡十分重要，采取的方法是“一平”、“二翻身”、“三清潔”、“四按摩”、“五撐起”。一平：經(jīng)常保持患者床鋪平整、干燥、無皺褶，二翻身：每二小時翻身一次，防止局部受壓，發(fā)生褥瘡。三清潔：經(jīng)常用溫水抹洗患處皮膚。四按摩：經(jīng)常給患者按摩受壓部位皮膚。五撐起：坐輪椅時每隔20~30分鐘用手臂力撐起身體一次，使臀部離開坐墊，每次堅(jiān)持5~10秒或更長時間。截癱人士由于排尿障礙和持續(xù)性導(dǎo)尿，最容易引起尿路感染，反覆發(fā)作可以導(dǎo)致腎臟實(shí)質(zhì)損害，造成嚴(yán)重的后果，因此，預(yù)防尿路感染，有著重要意義。
