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提及脾約，學過中醫(yī)的人都會很自然想起麻子仁丸，更有人直接稱麻仁丸為“脾約丸”?！秱摗け骊柮鞑∶}證并治》：“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相摶，其脾為約，麻子仁丸主之?！笨瓢喑錾淼闹嗅t(yī)生中方劑學開始就接受麻仁丸治脾約的觀念，這種思維定勢到傷寒學得到進一步鞏固。
昨天各家學說課講葉天士，第一節(jié)起晚了沒去聽，第二節(jié)就拓展到了“脾陰虛”，提及了一個十分奇怪的病案，如下：
某某，女，50歲。多食易饑二年余?；颊叨甓嗲昂龈惺畴y用飽，日進食4、5頓仍感饑餓。每于夜間醒來還要加餐。一晝夜進主食量由原來的0.5公斤增至1公斤多，近已增至1.5～2公斤，體重卻逐漸減輕。經多種檢查排除了糖尿病及甲狀腺功能亢進等。西醫(yī)未能確診，中醫(yī)治療近一年，效亦不著，遂失去信心，近年來未再治療。近因病情加重，日進食2公斤多仍時感饑餓，四肢乏力，故來求診。察患者體瘦，面色略黯，大便自患病以來一直干燥，脈弦細，舌淡紅，苔灰白，尿黃，大便干結如栗。閱其以往服過之藥方，多為滋補之劑。患者多食而不多飲，尿黃而量不多，歷時兩年多，體瘦而不形削，且能堅持輕工作。
多食易饑而體瘦，為胃中有實火，故能消谷消爍肌肉；四肢乏力，體瘦而面色略黯，大便干結如栗，是脾虛不能運化水谷，《素聞·痿論》言“脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生”，蓋是此意。在我看來這顯然是個脾約證，主方自然就想到麻仁丸。老師說的則是補脾陰清胃火，關鍵就在于要不要下的問題。當時就很清楚地聽到大帥說不要，我也沒怎么想病機病理的問題，只是簡單地方證對應思維，既是麻仁丸證，麻仁丸按方劑書分類就是潤下劑，自然就是當下了。
那么來看病案中首診開的方：
知母10、生石膏25、炙甘草3、薏苡仁25、升麻9、火麻仁25、黨參15、白術12、茯苓12，12劑。水煎服，日一劑。
揣度其方義，大概石膏、知母擬白虎湯清胃中實熱，參術苓草四君調中益氣，輔以薏仁健脾，升麻助升舉中氣，麻仁潤腸通便，也算得上布局嚴整。跟我想的麻仁丸卻相去甚遠——“二仁一芍小承氣”中僅有麻仁一味。
再觀其后效：
服藥后，饑餓感減輕，夜間不需加餐，大便轉潤，但停藥后諸癥復如前。用上方加黃芩9、枳殼9、地骨皮12，水煎服，日一劑。服藥12劑，療效不顯，擬加小承氣湯、白虎湯及四君子湯合方化裁：酒軍6、枳實10、厚樸12、知母10、生石膏30、炙甘草6、苡仁30、白術12、沙參15、麥冬12，水煎服。六劑后即顯效，繼服12劑，諸癥漸除，日進主食0.5公斤左右，大便轉常。20天體重增加了5公斤，精神好轉。
可見白虎、四君大方向是不錯的，然若少了小承氣則還是力薄功微。而關于脾約的疑惑則未解。
昨晚準備各家學說的病案討論，非常開心地發(fā)現分到了一個兒科的病案，如下：
東都王氏子吐瀉，諸瀉藥下之，……其候，睡露睛，手足瘈疭而身冷?！跻善渥硬淮笮”?，令諸醫(yī)以藥利之。醫(yī)以八正散等數服，不利而身復冷?！笥植徽Z，諸醫(yī)作失音治之。
首先想到地是翻《傷寒論·辨發(fā)汗汗吐下后病脈證并治》，見一條陽明病篇的“太陽病，若吐若下若發(fā)汗后，微煩，小便數，大便因鞕者，與小承氣湯和之愈”。覺得有趣，便去翻《注解傷寒論》中該條文的注解，作：“吐下發(fā)汗，皆損津液，表邪乘虛傳里。大煩者，邪在表也；微煩者，邪入里業(yè)。小便數，大便因鞕者，其脾為約也。小承氣湯和之愈?！被腥淮笪?，輒脾約一證，其主方須以小承氣為底方，麻仁丸亦不過小承氣加麻仁、杏仁、芍藥，成無己謂之“脾欲緩，急食甘以緩之。麻仁、杏仁之甘，緩脾而潤燥；津液不足，以酸收之，芍藥之酸，以斂津液；腸燥胃強，以苦瀉之，枳實、厚樸、大黃之苦，下燥結而泄胃強也”。而病案中所用方，不過薏仁、甘草代麻杏甘以緩脾，改芍藥之斂津液為沙參、麥冬之滋養(yǎng)津液，其實還是用了麻仁丸的方義，只是再加石膏、知母來增強清胃火的力度。至于為何小承氣之加減要叫麻仁丸，竊以為與麻黃湯加一味葛根而成葛根湯相類。（有意思的是，成無己對脾約的認識到了如此程度，卻仍舊把麻仁丸稱為“脾約丸”，不知何意。）
至于各家學說的兒科病案，則下回分解。
