導師郭立中教授，南京中醫(yī)藥大學中醫(yī)內科急難癥研究所所長，主任醫(yī)師，博士生導師。先后師從傷寒大家杜雨茂、腎病學家葉傳蕙、國醫(yī)大師周仲瑛教授等，為國醫(yī)大師周仲瑛教授學術繼承人。從事中醫(yī)臨床、教學、科研工作三十余載，苦心向道，屢起沉疴，擅長于內科疑難雜病的治療。筆者有幸隨師侍診多年，親睹其運用大劑加味附子理中湯治療各類虛寒性疑難病證療效顯著，茲總結其臨床經驗，與讀者共饗。
1 方藥組成及煎煮方法
1.1 主方
制附片60g（先煎2小時），生曬參10g（先煎半小時），生白術15g，生姜50g，炙甘草5g，桂枝30g，公丁香15g，白豆蔻15g，砂仁15g，法半夏20g。
1.2 加減
多以上述主方單刀直入，力專則效宏，較少加減。其中，姜的選擇較為靈活，生姜、干姜、炮姜等均可選用。若惡心嘔吐、脈象偏緊、舌苔較膩，寒濕之象較重，多選用生姜加強散寒祛濕、降逆止嘔之力；若脘腹冷痛、便溏腹瀉，中焦虛寒之象明顯，則選用干姜溫中散寒為主；若兼入睡困難、口腔潰瘍、牙齦出血等虛陽浮越之象，或月經淋漓不盡、大便帶血等出血癥狀則選用炮姜攝納浮陽、溫經止血為法。若選用干姜或炮姜則常用起始劑量為30g。也有生姜與干姜或炮姜并用之情況，當靈活掌握。
1.3 煎煮方法
用自來水將附片浸泡20分鐘，再清洗3遍，然后將干凈的附片放入砂鍋內，重新加2－3碗水（約500ml）用大火煎至沸騰，轉小火煎2小時以上，再讓病人親自用筷子夾一片附片放入口中品嚼，以口舌無麻感為準，然后放入余藥再同煎半小時即可。第二遍所有藥物同煎半小時。其中，在附片煎到一個半小時時，將浸泡好的生曬參放入與附片同煎，也即生曬參先煎半小時。
2 方義解析
附子理中湯為《傷寒論》中理中丸加附子而成，《太平惠民和劑局方》中亦有記載，由炮附子、人參、白術、干姜、炙甘草組成。具有溫腎健脾，散寒燥濕功效。主治脾腎虛寒所致脘腹冷痛、腸鳴泄瀉、四肢不溫等。方中干姜大辛大熱，溫中散寒；人參甘而微溫，健脾益氣；白術苦溫，健脾燥濕；炙甘草甘溫，補中緩急，調和諸藥。四藥合為“理中丸”，溫中祛寒，健脾燥濕，再加大辛大熱的附子，大補命門之火，補火生土，脾腎雙補，先后天并調，加強了全方溫中祛寒之力，為治療脾腎虛寒諸證之良方。清代名醫(yī)鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分性疲骸坝嘀^先后并補之方，因附子之功在先天，理中之功在后天也……非附子不能挽欲絕之真陽，非姜、術不足以培中宮之土氣。”
首先，郭師在附子理中湯的基礎上加入了桂枝。桂枝辛溫，發(fā)汗解肌，與理中湯合用為桂枝人參湯，有溫通表里、宣達內外之功；桂枝色赤入心，能振奮心陽，與甘草合用，寓有桂枝甘草湯意，能溫振上焦心胸之陽氣；桂枝還具生發(fā)之性，能疏達肝陽，條暢氣機，凡氣機郁滯，或情志類病證影響中土者又可兼顧。可見，桂枝的加入，附子理中湯的作用范圍明顯擴大，除溫補脾腎、先后天共調外，又能宣肺、溫心、暢肝，可使該方直達于五臟之中，宣通周身上下、表里內外，無所不及。
其次，郭師在主方中還加入了公丁香、白豆蔻、砂仁、法半夏四味藥。其中公丁香辛溫純陽，溫腎暖脾，加強主方先后天并補之力；丁香能降逆止嘔，胃氣以降為順、以通為用，從而有利于胃氣的順降，推陳致新；郭師還取法當代滬上名醫(yī)程門雪經驗，認為丁香有化冷積之功，對長期恣食生冷、水果所致寒積中焦有溫化之效；因丁香能上溫脾胃，下暖腎肝， 散寒消積止痛，《本草便讀》言其可治“下焦一切奔豚、痃癖、瘕疝之疾”，可見其用之廣。白豆蔻氣味芳香，化濕之力較強，濕邪最易困阻中焦，具醒脾開胃之效；豆蔻能行氣降逆，可用于胃脹、噯氣、嘔吐等氣機郁結、胃氣上逆之證；豆蔻辛溫，尤善溫中散寒，振奮脾胃陽氣，掃除中焦寒濕之邪，使氣機上下交通。砂仁辛溫，行氣溫中之效佳，可用于脾胃氣滯及脾胃虛寒吐瀉；砂仁還能納氣歸腎，引五臟六腑之精歸藏于腎。砂仁化濕醒脾，與白豆蔻皆具芳香化濕之效，且均作用于中焦脾胃，但砂仁里實似臟偏入脾，白豆蔻中空似腑偏入胃。法半夏降逆和胃，為止嘔要藥，各種原因引起的嘔吐，皆可隨證配伍運用；半夏辛溫而燥，具有較強的燥濕化痰作用，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，半夏可入肺脾兩臟，故對于臟腑濕痰證尤為適宜；半夏取其辛散之性，還能消痞散結，又因其能燥濕化痰，對痰氣互結之梅核氣、心下痞、痰核癭瘤等頗有療效。上述四藥合用，辛可行氣，芳可悅脾，香可化濕，溫可散寒，氣行則濕化，降逆和胃、散寒化濕之效倍增。再與附子理中湯配合使用，共奏溫補脾腎、降逆和胃、散寒化濕之功。
綜上分析，郭師認為運用本方的核心病機為：脾腎陽虛，寒濕內盛，阻滯中焦。但本方實則對于肝、心、脾、肺、腎五臟皆有作用，病理因素涉及寒、濕、痰、氣、郁等，運用范圍不僅局限于脾胃病證，可用此方加味廣泛治療各類虛寒性疑難病證。
3 臨證驗案
3.1 肺癌
汪某某，男，39歲。2013年7月22日初診。
主訴：發(fā)現肺癌伴骨轉移一年。目前在進行化療治療?？人?，咯痰量多，色白質粘。口渴喜溫飲，食納不馨，惡心嘔吐時作。全身乏力，怕冷明顯。大便日行一次，不成形，小便夾有泡沫。舌質淡紅，苔薄白，中根部白膩。右脈虛，關脈尤甚，左尺弱。辨為脾腎陽虛，寒濕中阻，母病及子。
處方：天雄片60g（先煎2小時），生曬參10g（先煎），生白術15g，生姜50g，炙甘草5g，桂枝30g，公丁香15g，白豆蔻15g，砂仁15g，法半夏20g。7劑，水煎服，一日2次?！ ?/font>
一周后復診，患者食納改善較明顯，飯量顯增，惡心嘔吐感亦明顯改善，咳嗽不似來診時頻繁，痰量有減，大便已成形，體力有所恢復，怕冷亦緩。后在上方基礎上加減調治，病情穩(wěn)定，仍在門診隨診中。
按：化療后消化系統(tǒng)最主要的副作用是惡心、嘔吐、食欲不振、腹瀉和便秘等，其中惡心、嘔吐出現頻度較高[1]?；颊咭鸦紣盒阅[瘤一年，正氣漸虧，同時進行化療治療，元氣大傷，腎陽受損，故見全身乏力，怕冷明顯?；熕幬飺p傷脾胃，脾陽不振，寒濕困阻中焦，則食納不馨、大便稀溏，升降乖逆，則見惡心嘔吐。右脈虛而關脈尤甚，肺脾之氣均不足，而以脾胃虧虛為著，故患者咳嗽咯痰責之脾胃陽氣虧虛，母病及子，土不生金，宣降失常，同時脾為生痰之源，痰濕上犯于肺，故咯痰量多。雖然患者罹患肺癌重癥，但處方仍遵守“辨證論治”的原則，有是證用是方，而不是拘泥于西醫(yī)病名，若盲目加入諸多現代藥理研究具有寒涼性的清熱涼血解毒作用的“抗癌”中藥，可能會影響療效甚至使病情惡化。
3.2 心悸
黃某某，女，45歲。2013年4月18日初診。
主訴：心悸10月。心悸，胸悶氣短，動則汗出。食納欠香，食后易胃脹，大便稀溏，小便調。口干不欲飲，喜溫飲。易疲倦，四肢不溫。舌質淡，舌體胖大邊有齒印，苔白厚膩水滑。脈：右關弱，左寸虛浮尺重按無力。辨屬脾腎陽虛，寒濕中阻，子盜母氣。
處方：制附片75g（先煎2小時），生曬參10g（先煎），生白術15g，干姜60g，炙甘草5g，桂枝30g，公丁香15g，白豆蔻15g，砂仁15g，法半夏20g。7劑，水煎服，一日2次。
一周后復診，患者心悸、胸悶氣短大為好轉，汗出減少，胃口大開，胃脹不顯，大便成形，四肢轉暖?；颊吣壳叭栽趶驮\治療中，一直延續(xù)初診思路，心悸、胸悶情況基本消失，食納知味，唯余精神稍感疲倦。
按：患者以心悸為主訴來診，伴有胸悶氣短、易疲倦，看似應從心虛入手，汗為心之液，心陽不足，失于固攝則動則汗出。左寸脈虛浮表明心陽有浮越之勢，心陽虧虛之象明顯。但綜觀脈證，中焦脾胃虛寒征象亦較突出，脾胃陽虛，脾失健運則食納欠香，寒濕阻滯中焦故食后易胃脹、大便稀溏，脾主四肢，四肢不溫乃脾陽不足之象，舌體胖大邊有齒印、苔白厚膩水滑、右關脈弱為佐證，再結合左尺脈弱，腎陽亦有不振。脾胃陽氣虛衰，子盜母氣，導致心陽也受損，從而出現心悸、胸悶氣短等癥狀，仍從中焦脾胃著眼，用大劑溫補脾腎、散寒除濕方藥，調治數次后使得心悸、胸悶情況基本消失，足證辨證之準確。
3.3 嘈雜
付某某，女，56歲。2013年8月16日初診。
主訴：胃脘嘈雜8月。胃脘嘈雜不適連及后背部，食涼后則甚，不痛。噯氣頻作，食納佳，大便3－4日一行，時干時稀，小便調。頭暈目脹，入睡困難，易醒，怕熱，汗多。冬日怕冷，手足涼?？诳氏矡犸嫞什坎贿m。舌質淡暗，舌體胖大邊有齒印，苔白膩潤。六脈俱沉遲。病機辨為脾腎陽虛，寒濕中阻，土不伏火。
處方：制附片60g（先煎2小時），生曬參10g（先煎），生白術15g，生姜50g，炙甘草5g，桂枝30g，公丁香15g，白豆蔻15g，砂仁15g，法半夏20g。7劑，水煎服，一日2次。
一周后復診，患者訴胃脘嘈雜感明顯好轉，噯氣亦有減少，大便2－3日一行，每次均成形，夜寐、頭暈目脹、怕熱汗多亦有改善。
按：“嘈雜”一證，病因大多認為有胃熱、胃虛、血虛、肝郁等，較少提及陽虛及寒濕的因素。觀之本案中患者胃脘嘈雜食涼后尤甚，冬日怕冷，手足涼，陽虛之象明顯，舌體胖大邊有齒印，苔白膩，為寒濕內盛之象。寒濕困阻中焦，脾胃升降失常則見噯氣頻作，脾胃陽氣虧虛，無以溫煦腸道，推動無力則致大便3－4日一行。患者頭暈目脹，入睡困難，易醒，怕熱，汗多，看似上焦火熱較盛，實則不然，其本質為脾胃陽氣不足，土虛不能伏火，上焦浮游之火無法潛藏入腎，正如鄭欽安在 《醫(yī)理真?zhèn)鳌分兴f：“脾土太弱，不能伏火，火不潛藏……明知其元陽外越，而土薄不能伏之，即大補其土以伏火?；鸬梅鴼鉂摬亍浽疲夯馃o土不潛藏?！毖a土伏火法源于土厚火自斂的理論，因脾土虛弱，運化失司，寒濕中阻，火難下潛。脾胃得以振作，寒濕得化，中焦打通，虛火自可下潛[2]。服藥后患者夜寐情況有所好轉亦為佐證，處方中散寒化濕之品打通中焦，為浮越之虛陽下潛入腎掃清障礙、開辟道路。前賢云“胃不和則臥不安”，胃脘嘈雜癥狀的改善有助于夜寐狀況的好轉。處方切中病機，故僅服一周即見顯效。
3.4 泄瀉
劉某某，女，32歲。2013年6月4日初診。
主訴：腹瀉2年余。大便每日1－2次，質溏爛，完谷不化，脘腹部喜溫喜按。便前腹痛，瀉后痛減。納差，口淡無味，陰雨天胃脹明顯。怕冷，疲倦欲寐，腰膝酸冷，汗出少，夜寐安和。舌質淡紅，苔薄白潤，有紫氣。脈：右寸關弦細弱，左尺微。病機屬脾腎陽虛，寒濕中阻，火不生土。
處方：制附片60g（先煎2小時），生曬參10g（先煎），生白術15g，干姜20g，生姜20g，炙甘草5g，桂枝30g，公丁香15g，白豆蔻15g，砂仁15g，法半夏20g。7劑，水煎服，一日2次。
七日后復診，患者大便每日1行，較成形，無完谷不化現象，腰膝酸冷明顯改善，便前腹痛感亦減輕，食納稍增。
按：泄瀉的主要病機為脾虛濕盛，本案患者大便溏爛、完谷不化、脘腹部喜溫喜按、納差、口淡無味、陰雨天胃脹明顯，脾虛濕盛之象明顯，且主要為脾陽虧虛，寒濕之邪內盛。再結合怕冷、疲倦欲寐、腰膝酸冷等癥，腎陽明顯不足，脈證符合仲景所述少陰病提綱證之“脈微細，但欲寐”，少陰陽虛無疑。腎陽虧虛，命門火衰，火不生土，后天失養(yǎng)，脾陽失于溫煦，致脾腎陽虛。郭師仍用大劑加味附子理中湯大補命門之火，補火生土，振奮脾陽，脾腎雙補，同時配合化濕祛寒之品，處方契合病機，2年痼疾一周內竟獲顯效。
4 感悟
《素問·太陰陽明論》云：“脾者土也，治中央，常以四時長四臟；脾臟者，常著胃土之精也，土者生萬物而法天地，故上下至頭足，不得主時”。自古以來，諸多醫(yī)家對中焦脾胃較為重視，尤其是金元四大家之一的“補土派”創(chuàng)始人李東垣。人體氣機的升降出入就是一個圓運動的過程，而脾胃正是處在圓心的位置，中焦陽虛濕困為圓運動障礙的主要表現，溫振中焦陽氣，祛除中土寒濕是治療圓運動障礙的主要治療思維模式[3]。理中湯重點著眼于圓心中焦脾胃，溫振中焦陽氣，祛除中土寒濕，使得中軸運轉，軸動輪行，四輪隨之轉動，整個圓運動也就得以正常進行，同時附子、桂枝、生姜之溫升與公丁香、法半夏、白豆蔻之潛降亦有助于推動四維的運轉，所以本方不止可以治療諸多脾胃病證，也可治療與脾胃相關的其他臟腑病證。
本加味方的另一大特色就是附子等藥物的大劑量使用，這與郭師近年來受扶陽學派學術思想的影響有關?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗诽岢觯骸瓣枤庹撸籼炫c日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明。是故陽因而上，衛(wèi)外者也。”張景岳在《類經附翼·大寶論》中說：“天之大寶只此一丸紅日，人之大寶只此一息真陽”。清末著名傷寒學家鄭欽安在其著作《醫(yī)理真?zhèn)鳌分嘘U述：“人生立命全在坎中一陽”，“坎中一陽”即腎陽為人身陽氣之本，立命之根。這些論述均表明了陽氣尤其是腎陽對人體的重要性，臨床上治療疾病若能時時注重固護陽氣，則能夠占得先機，在早期防止疾病向損傷腎陽方向發(fā)展。故本方在臨床上運用范圍較為廣泛，關鍵在于準確抓住核心病機，許多疑難雜癥不難能迎刃而解。
