┃來(lái)源：中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn) 楊梓
5月，國(guó)家醫(yī)保局的一份文件讓個(gè)人賬戶站在了風(fēng)口浪尖，“個(gè)人賬戶在明年底取消”雖然后來(lái)被證明是有些媒體的過(guò)度解讀，這次改革僅僅涉及到原來(lái)少數(shù)新農(nóng)合個(gè)人賬戶，與職工醫(yī)保個(gè)人賬戶無(wú)關(guān)，但對(duì)于個(gè)人賬戶的爭(zhēng)論仍然未曾停歇。那么個(gè)人賬戶到底是如何產(chǎn)生的？它起到了什么樣的作用？發(fā)展至今現(xiàn)狀如何、有什么樣的問(wèn)題？今后該怎么辦？讓我們從這幾個(gè)問(wèn)題入手，來(lái)看一看個(gè)人賬戶到底該何去何從。
個(gè)人賬戶的產(chǎn)生
從全世界范圍來(lái)看，絕大多數(shù)國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)體系里是沒(méi)有個(gè)人賬戶的，只有我國(guó)和新加坡有所設(shè)立。我國(guó)當(dāng)年為什么會(huì)在建立醫(yī)療保險(xiǎn)體系之初設(shè)立并不是常態(tài)的個(gè)人賬戶？這個(gè)事要從上個(gè)世紀(jì)說(shuō)起。
新中國(guó)成立之初實(shí)行計(jì)劃經(jīng)濟(jì)，當(dāng)時(shí)的職工醫(yī)療保障制度在城是城鎮(zhèn)職工勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療。這兩種制度個(gè)人都無(wú)需繳費(fèi)，分別由企業(yè)和財(cái)政負(fù)擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)。由于個(gè)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)都缺乏節(jié)約意識(shí)，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的速度很快，甚至遠(yuǎn)超當(dāng)時(shí)國(guó)家財(cái)政收入和公有經(jīng)濟(jì)發(fā)展的速度，給企業(yè)和國(guó)家財(cái)政帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。發(fā)展到后來(lái)，退休人員多的企業(yè)一方面無(wú)力報(bào)銷(xiāo)職工的醫(yī)療費(fèi)用，職工醫(yī)療費(fèi)用沒(méi)有著落；另一方面也拖欠醫(yī)院的費(fèi)用，醫(yī)院蒙受損失，雙方都難以維系。
改革開(kāi)放后，原本的醫(yī)療保障制度與社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)改革不相適應(yīng)，變革迫在眉睫。因此，1998年，國(guó)務(wù)院發(fā)文，決定建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度，取消勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療。新建立的職工醫(yī)保實(shí)行統(tǒng)賬結(jié)合的模式，擁有個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌賬戶兩個(gè)賬戶，統(tǒng)籌賬戶負(fù)責(zé)報(bào)銷(xiāo)，個(gè)人賬戶負(fù)責(zé)補(bǔ)償門(mén)診的小額醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人繳費(fèi)的全部、單位繳費(fèi)的部分劃入個(gè)人賬戶，僅限參保人個(gè)人使用。這種模式沿用至今。
在基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系建立之初，個(gè)人賬戶的確在調(diào)動(dòng)參保人繳費(fèi)積極性、推動(dòng)制度轉(zhuǎn)軌方面發(fā)揮了重要作用；結(jié)余累計(jì)的方式也讓很多參保人開(kāi)始自覺(jué)節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，在一定程度上抑制當(dāng)時(shí)的醫(yī)療過(guò)度消費(fèi)。而且在制度建設(shè)階段，個(gè)人賬戶發(fā)揮了積極的作用，夯實(shí)了參保人對(duì)制度建設(shè)的信心。甚至靈活就業(yè)人員在參保時(shí)，面對(duì)單建統(tǒng)籌和統(tǒng)賬結(jié)合的選擇時(shí)，相當(dāng)數(shù)量的人選擇了統(tǒng)賬結(jié)合。
個(gè)人賬戶的現(xiàn)狀與問(wèn)題
目前的個(gè)人賬戶主要存在兩類(lèi)結(jié)合形式——“通道式”與“板塊式”，區(qū)別在于統(tǒng)賬支付范圍的劃分方式不同：“通道式”規(guī)定“不論門(mén)診、住院，首先由個(gè)人賬戶進(jìn)行支付，賬戶基金用完后個(gè)人先自付一部分，然后由統(tǒng)籌和個(gè)人共付”；而“板塊式”則嚴(yán)格按照門(mén)診和住院橫向劃分，即個(gè)賬基金用于支付門(mén)診費(fèi)用，統(tǒng)籌基金用于支付住院費(fèi)用，這是我國(guó)目前多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)采用的模式。
職工醫(yī)保的個(gè)人賬戶也能解決部分小額門(mén)診費(fèi)用。但隨著社會(huì)環(huán)境以及參保人需求的不斷變化，個(gè)人賬戶也逐漸顯現(xiàn)出系列問(wèn)題：
一是劃撥比例過(guò)高
《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)﹝1998﹞44號(hào)）規(guī)定：“職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人賬戶。劃入個(gè)人賬戶的比例一般為用人單位繳費(fèi)的30%左右?！?這表示個(gè)賬劃撥占比約為職工醫(yī)?；鹂偭康?7.5%。
但實(shí)際劃撥比例由地方醫(yī)保部門(mén)視具體情況制定，由此出現(xiàn)個(gè)別地區(qū)比例過(guò)高的現(xiàn)象：如廣東珠海2016年的平均劃撥比例達(dá)53.7%，福建三明單位繳費(fèi)劃入個(gè)賬的比例也一度高達(dá)44%，導(dǎo)致“個(gè)賬基金占比高、支出少，統(tǒng)籌基金占比低、支出多”的不平衡現(xiàn)象發(fā)生。
二是適用范圍狹窄
來(lái)對(duì)比看一下隔壁以“個(gè)人賬戶”特色醫(yī)保體系出名的新加坡——新加坡個(gè)賬基金主要用于支付大病住院費(fèi)用，以及個(gè)別昂貴的門(mén)診治療費(fèi)用，如腎透析、放化療等，旨在參保人面臨大病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)能及時(shí)給予經(jīng)濟(jì)支持。但與之定位相反，我國(guó)個(gè)賬基金多用于支付普通門(mén)診及醫(yī)保購(gòu)藥費(fèi)用。一方面，此部分壓力相對(duì)較小，容易造成基金沉淀；另一方面，“保小病”的觀點(diǎn)與保險(xiǎn)學(xué)原理并不相符，保險(xiǎn)的定位在于風(fēng)險(xiǎn)越大可保性也越大，我國(guó)個(gè)人賬戶大多數(shù)時(shí)候因?yàn)榻痤~限制只能保小病，明顯是價(jià)值較低的。
此外，在我國(guó)多數(shù)地區(qū)個(gè)賬基金雖然可以累積，但也僅限參保職工本人使用，無(wú)法為直系親屬支付任何醫(yī)療費(fèi)用。綜上，個(gè)賬基金適用的項(xiàng)目及人員范圍均較為狹窄，共同導(dǎo)致基金共濟(jì)性弱而無(wú)法實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移并弱化的效果。
三是個(gè)人賬戶沉睡的金額逐年增多
據(jù)2010-2017年《人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》以及2019年國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的《2018年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金結(jié)余呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。截至2018年年底，個(gè)人賬戶累積已達(dá)7144.42億元，是2010年的4倍，已占到2018年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金總結(jié)存的近40%，這意味著40%的職工醫(yī)?；馃o(wú)法共濟(jì)使用，是“死”掉的。
個(gè)賬基金劃撥比例高而適用范圍窄是造成上述問(wèn)題的主要原因，除此之外，基金私有性過(guò)強(qiáng)也是重要因素：在統(tǒng)賬“板塊式”結(jié)合下，難免出現(xiàn)參保人為減少自身賬戶支出而對(duì)一些門(mén)診常見(jiàn)疾病也采取住院治療的情況，即“掛床”現(xiàn)象。
在當(dāng)前基金保值增值尋求多元化途徑受阻的情況下，若不能有效進(jìn)行當(dāng)期利用，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及物價(jià)水平的升高，機(jī)會(huì)成本將日漸上升。因此，基金閑置本質(zhì)上也是一種資源浪費(fèi)，對(duì)醫(yī)保制度發(fā)揮社會(huì)保障作用以及參保人繼續(xù)儲(chǔ)蓄個(gè)賬基金的積極性都將產(chǎn)生較大影響。
四是單個(gè)賬戶濫用現(xiàn)象普遍
從宏觀角度，基金閑置是我國(guó)個(gè)賬制度目前面臨的主要問(wèn)題，但從單個(gè)賬戶來(lái)看，有相當(dāng)一部分個(gè)人賬戶當(dāng)年收不抵支的情況也同樣嚴(yán)重。
我國(guó)醫(yī)保監(jiān)管資源多集中于對(duì)統(tǒng)籌基金的分配與核算，因此，個(gè)賬監(jiān)管力度相對(duì)薄弱；同時(shí)，由于在“通道式”結(jié)合地區(qū)，參保人無(wú)論接受門(mén)診或住院治療，首先都會(huì)使用個(gè)賬基金進(jìn)行沖抵，不足部分才可按一定比例予以統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)，故可能出現(xiàn)參保人為盡快獲得統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)而突擊消費(fèi)、惡意濫用個(gè)人賬戶基金的情況。
因此，有相當(dāng)一部分參保人僅注重短期的資金積累以應(yīng)對(duì)日常消費(fèi)，從而造成“邊積累、邊消費(fèi)”的態(tài)勢(shì)，使個(gè)人賬戶根本無(wú)法發(fā)揮對(duì)未來(lái)的保障作用。
新加坡在個(gè)賬管理理念中十分重視基金的縱向積累，認(rèn)為必須為未來(lái)的疾病風(fēng)險(xiǎn)積累資金、特別是人口老齡化必然帶來(lái)的巨額費(fèi)用負(fù)擔(dān)。因此，國(guó)家中央公積金局對(duì)賬戶支出作出了嚴(yán)格規(guī)定，使繳費(fèi)支出比一直穩(wěn)定保持在100:17左右，形成了“先積累、后消費(fèi)”的整體格局，與我國(guó)形成鮮明對(duì)比。
如何解決問(wèn)題？
優(yōu)化個(gè)賬的具體路徑主要包括“弱化”與“活化”兩大核心，最終職工醫(yī)保的門(mén)診保障應(yīng)該逐步走向統(tǒng)籌管理。因此，發(fā)展方案可分為兩個(gè)階段展開(kāi)。
階段一：“弱化+活化”
面對(duì)個(gè)賬制度目前顯露的問(wèn)題以及接近7200億元的結(jié)余資金，首先應(yīng)逐步弱化個(gè)賬基金池；其次，盡快最大化利用結(jié)余資金為參保人謀取福利。
其一是弱化：個(gè)賬劃撥比例多由地方自行設(shè)定，缺乏合理性與科學(xué)性，建議盡快對(duì)各地劃撥比例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，要求比例過(guò)高地區(qū)盡快降至30%以下，注意以單位劃撥比例作為切入，并采取“小幅度逐步調(diào)低”的方式。
同時(shí)，還可采用“新人新辦法”的改革理念：規(guī)定統(tǒng)一的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，此后加入職工基本醫(yī)保的參保人將不再設(shè)立個(gè)人賬戶，直接進(jìn)入全面統(tǒng)籌管理階段；并且，要堅(jiān)決抵制居民隱性賬戶。據(jù)了解，山東濟(jì)寧、江西南昌等地每月從個(gè)人賬戶中劃撥一部分保費(fèi)專(zhuān)門(mén)用于支付居民個(gè)人的普通門(mén)診費(fèi)用，如濟(jì)寧按照每人每月70元的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行劃撥，從而形成所謂“隱性個(gè)人賬戶”。
其二是活化：首先，適當(dāng)擴(kuò)大結(jié)余基金的適用對(duì)象，即通過(guò)家庭賬戶的形式提高個(gè)賬覆蓋面，同時(shí)注意共濟(jì)賬戶的廣泛性，以及與異地結(jié)算的銜接。其次，通過(guò)設(shè)立二級(jí)賬戶的形式，拓寬個(gè)賬基金的適用項(xiàng)目，如購(gòu)買(mǎi)商保、繳納自付費(fèi)用、接種預(yù)防疫苗等，同時(shí)注意加強(qiáng)對(duì)基金使用的監(jiān)管與規(guī)范。最后，通過(guò)統(tǒng)籌管理為參保職工建立門(mén)診保障是未來(lái)的必然趨勢(shì)。因此，可逐步提取一定比例個(gè)賬基金建立門(mén)診統(tǒng)籌來(lái)活化結(jié)余，也為全面統(tǒng)籌奠定基礎(chǔ)。
階段二：全面統(tǒng)籌
當(dāng)歷年結(jié)余逐步得到合理利用、賬戶基金池不斷縮小、門(mén)診統(tǒng)籌試點(diǎn)日漸取得成效的時(shí)候，就能夠入到個(gè)賬改革的第二階段：以門(mén)診統(tǒng)籌全面替代個(gè)人賬戶。
如此一來(lái)，參保職工的住院與門(mén)診費(fèi)用均由統(tǒng)籌基金進(jìn)行保障，更符合保險(xiǎn)學(xué)原理，抗風(fēng)險(xiǎn)能力將顯著提升；同時(shí)，隨著門(mén)診統(tǒng)籌的不斷發(fā)展，將具備把更多門(mén)診大病、慢病納入報(bào)銷(xiāo)范圍的能力，保障水平的提升速度將優(yōu)于個(gè)人賬戶的碎片化管理模式；最后，門(mén)診與住院費(fèi)用都實(shí)行統(tǒng)籌管理，對(duì)我國(guó)醫(yī)?；鸷透黝?lèi)醫(yī)保制度的并軌管理也會(huì)帶來(lái)積極作用。
整體來(lái)看，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度正在朝著越來(lái)越社會(huì)化的方向發(fā)展，責(zé)任主體與分擔(dān)機(jī)制也逐漸穩(wěn)定和清晰，是一條回歸公共醫(yī)療保險(xiǎn)本質(zhì)的道路。個(gè)人賬戶在我國(guó)醫(yī)保制度改革初期發(fā)揮了不可磨滅的作用，而在高度追求基金效率的今天，應(yīng)當(dāng)以更科學(xué)高效的方式對(duì)基金利用進(jìn)行管理，使其發(fā)揮更高層次的保障作用。因此，統(tǒng)籌管理的互助共濟(jì)模式是未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)。
本文根據(jù)《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2019年第5期中發(fā)表的《我國(guó)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶發(fā)展趨勢(shì)分析》改編，原作者為中國(guó)藥科大學(xué)丁錦希、張靜、陳燁、李偉。
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