表3 各種心痛的病位病情和預(yù)后
| 病名 | 病位 | 病情 預(yù)后 | 轉(zhuǎn)化 |
| 九心痛 包絡(luò)痛 久心痛 厥心痛 卒心痛 真心痛 | 心、胃、膽 邪犯心包絡(luò) 邪犯支別絡(luò) 邪犯心包絡(luò) 邪犯心包絡(luò)或支別絡(luò) 邪傷正經(jīng)或心體 | 輕 良好 輕 良好 輕 良好 很重較差 很重較差 危重危在旦夕 | 痊愈或久心痛 痊愈或真心痛 真心痛或久心痛 真心痛、久心痛 真心痛、久心痛、 包絡(luò)痛或厥心痛 死亡或久心痛 |
按發(fā)病特點(diǎn)分: 卒心痛、久心痛 (或稱來(lái)去痛)。
按病變部位分: 久心痛 (支別絡(luò)) 含卒心痛、九心痛;包絡(luò)痛 (心包絡(luò)) 含厥心痛; 真心痛 (心體或正經(jīng)) 含厥心痛、卒心痛。
按疼痛程度分: 輕型: 久心痛 (來(lái)去痛)、九心痛、包絡(luò)痛、卒心痛之輕型; 中型: 厥心痛之輕型 (氣反則生)、卒心痛之輕型 (痛死不知人,少間復(fù)生者); 重型: 真心痛、厥心痛之重型。
由上述可知,輕型 (胸痹心痛) 相當(dāng)于冠心病 (穩(wěn)定型心絞痛); 中型 (真心痛先兆) 相當(dāng)于不穩(wěn)定性心絞痛;重型 (真心痛) 相當(dāng)于急性心肌梗死。
2.明辨病位,詳審病機(jī)
(1) 病位在心,涉及五臟
冠心病屬中醫(yī) “胸痹心痛”、“真心痛” 等病證范疇,古今醫(yī)家在辨病位時(shí),都認(rèn)為其病位在心。但其病位并非獨(dú)在心,因心主血脈、主神明,又為五臟六腑之大主,故心病可涉及其他臟腑,其他臟腑有病亦可連及心臟。在近代論述冠心病的中醫(yī)論文中,有 “肝心病” 的論述,多由肝陽(yáng)上亢、氣機(jī)逆亂,或肝氣郁結(jié)、血脈阻滯而致胸痹心痛,所謂 “不通則痛”; 有 “脾心痛” 的論述,多由脾虛生痰、痰阻脈絡(luò),或脾虛氣弱,氣不帥血而致胸痹心痛,前者屬 “不通則痛”,后者屬 “不榮則痛”; 有 “肺心痛” 的論述,多因痰飲阻肺、欺凌心君,或肺氣虛弱、帥血無(wú)權(quán),前者屬 “不通則痛”,后者屬 “不榮則痛”; 有 “腎心痛”的論述,多因命門火衰、心陽(yáng)不振,或腎陰不足、水不制火 (或心腎不交),均屬 “不榮則痛”?？傊?在臨證時(shí),“肝心痛” 多有瘀血,因肝藏血; “脾心痛” 多有痰阻,因脾胃為生痰之源; “肺心痛” 多有水飲,因肺為水之上源;“腎心痛” 多有寒凝,因腎為寒水之臟。在臨床上同是診斷冠心病,在辨證上往往涉及到心臟之外的多個(gè)臟腑。
(2) 本虛標(biāo)實(shí),標(biāo)本錯(cuò)雜
結(jié)合中醫(yī)學(xué)的經(jīng)典理論和現(xiàn)代研究,冠心病的基本病機(jī)為心脈痹阻,病機(jī)特點(diǎn)為正虛邪實(shí),標(biāo)本錯(cuò)雜。
①正虛是致病的根本: 心氣虧虛是冠心病的發(fā)病基礎(chǔ)。心主血脈,以氣為用,因氣為血帥,氣行則血行,故心氣虛弱,帥血無(wú)權(quán),才是冠心病最根本的病機(jī)所在。病延日久,必然導(dǎo)致心陽(yáng)衰微,正如 《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》 說(shuō): “夫脈當(dāng)取太過(guò)不及,陽(yáng)微陰弦,即胸痹而痛,所以然者,責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其陰弦故也?！?“陽(yáng)微”、“陰弦” 指明胸痹心痛是因陽(yáng)氣虛衰,心陽(yáng)不振,瘀血痰濁痹阻心脈所致。其他臟腑的正氣不論如何衰弱,血脈不論如何阻滯,只要不涉及心氣和心脈,就不會(huì)患冠心病。
②邪實(shí)是發(fā)病的重要因素: 《素問(wèn)·痹論》 曰: “心痹者,脈不通。” 在正虛的基礎(chǔ)上,因臟腑功能失調(diào)所產(chǎn)生的瘀血、痰濁、氣滯、寒凝的邪實(shí)積聚胸中,痹阻心脈,是冠心病 (胸痹心痛) 發(fā)病的重要因素。在諸多邪實(shí)中,瘀血阻于心脈,絡(luò)脈不通是中心環(huán)節(jié)。心氣虛是引起心脈瘀阻的常見(jiàn)原因,如 《醫(yī)林改錯(cuò)》 中說(shuō) “元?dú)饧忍?必不能達(dá)于血管,血管無(wú)氣,必停留而瘀?！?氣滯也必然導(dǎo)致血瘀,如 《直指方》 中所說(shuō) “蓋氣為血帥也,氣行則血行,氣滯則血瘀……?！碧禎嶙鳛槔^發(fā)性的致病因子,具有易行性 (痰隨氣血無(wú)處不到) 和易聚性 (粘滯易聚集成塊),阻滯心脈后心血不行,則出現(xiàn)痰阻血瘀,痰瘀互結(jié),心脈不通。寒邪內(nèi)侵,心脈凝滯收引,使氣滯血瘀而脈不通。
綜上所述,冠心病發(fā)病的原因是多方面的,病理變化過(guò)程是復(fù)雜的,常常標(biāo)本兼見(jiàn),虛實(shí)錯(cuò)雜。在臨床中出現(xiàn)虛中夾實(shí),實(shí)中有虛的復(fù)雜證候。
3.診斷依據(jù) (病名診斷)
主癥: 膻中或心前區(qū)憋悶疼痛,甚則痛徹左肩背、咽喉、左上臂內(nèi)側(cè)等部位。呈發(fā)作性或持續(xù)性。胸悶心痛一般幾秒至幾十分鐘緩解。嚴(yán)重者可出現(xiàn)疼痛劇烈,持續(xù)不解,汗出肢冷,面色蒼白,唇甲青紫,怔忡,或脈律失常等危象,可發(fā)生猝死。
次癥: 心悸,氣短,自汗,甚則喘息不得臥。
舌脈象: 舌質(zhì)暗紅,瘀斑,舌苔白膩,脈弦滑或沉細(xì)、結(jié)代。
發(fā)病特點(diǎn): 年齡多在40歲以上,時(shí)發(fā)時(shí)止,經(jīng)年不愈。
發(fā)病誘因: 多因抑郁惱怒,勞累過(guò)度,感受風(fēng)寒,暴飲暴食等因素而誘發(fā)。
檢測(cè)指標(biāo): 查心電圖,動(dòng)態(tài)心電圖,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),血生化,血流變,微循環(huán)等。必要時(shí)作心肌酶譜測(cè)定。
具備主癥加次癥2個(gè)以上,參考舌、脈和其他各項(xiàng)即可確診。
4.辨證論治
《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》 云: “五臟之道,皆出于經(jīng)隧,以行血?dú)?血?dú)獠缓?百病乃變化而生,是故守經(jīng)隧焉。” 心主血脈,主要是靠心氣的作用,使百脈俱全,貫通全身; 靠心氣的推動(dòng)作用,使血液在脈中環(huán)流不息。胸痹心痛 (主要指冠心病) 的病人發(fā)病年齡多在40歲以上,人體的氣血由盛到衰,正如 《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》 云: “年四十而陰氣自半也”?！鹅`樞·天年》 篇曰: “六十歲心氣始衰,……” 《醫(yī)學(xué)入門》 亦云: “心動(dòng)則血行于諸經(jīng)……是心主血也” 《直指方》 云: “氣為血帥,氣行則血行,氣止則血止,氣有一息之不通,則血有一息之不行。” 故有一分心氣不足,就有一分瘀血內(nèi)阻,有一分瘀血內(nèi)阻,就有一分血脈不通,隨之帶來(lái)一分疼痛,正如 《靈樞·經(jīng)脈》 篇所云: “手少陰氣絕則脈不通……脈不通則血不流”。《靈樞·厥病》 云: “厥心痛,臥若徒居。心痛間,動(dòng)作痛益甚,色不變,肺心痛也?！?所謂 “不通則痛”。心氣虛進(jìn)一步發(fā)展至心陽(yáng)不振,更不能帥血溫經(jīng),血脈瘀阻更甚,出現(xiàn)手足厥冷,心胸劇痛,大汗淋漓,脈微欲絕等厥心痛的證候。正如 《醫(yī)門法律》所云: “厥心痛……區(qū)真心痛一間耳。手足逆冷而通身汗出,心微力弱?！?如不及時(shí)診治,必然發(fā)展到心陽(yáng)虛脫之真心痛。此時(shí)則血瘀更甚,顯而易見(jiàn),這即是由虛致瘀,因瘀而痛。其本是氣虛,其標(biāo)是血瘀。
治則: 標(biāo)本兼治。
治法: 益氣通陽(yáng),活血通脈。
方藥: 保丹飲 (自擬方)。
黃芪30g,黨參24g,川芎15g,炙甘草6g,麥冬30g,檀香10g,砂仁12g,炒棗仁30g,葛根24g,丹參30g,桂枝12g,石菖蒲12g。水煎服,日1劑。
加減: 胸痛伴汗出、肢冷者,加細(xì)辛、杭芍; 胸悶痰多者,加瓜蔞、前胡、厚樸、炒枳殼; 胸痛如刺,舌有瘀斑者,加桃仁、赤芍、炒元胡、生蒲黃; 口咽干燥者,加石斛、沙參、知母; 脘悶納呆者,加半夏、生山楂、生麥芽。
方解: 方以黃芪、黨參、桂枝、炙甘草為君藥補(bǔ)益心氣,溫通心陽(yáng); 用黨參、砂仁、炙甘草健脾和胃以開(kāi)氣血生發(fā)之源; “血以活為要” 故用川芎、丹參活血通脈為臣;用麥冬、炒棗仁養(yǎng)心陰,安心神,反佐補(bǔ)氣溫陽(yáng)藥溫燥耗陰,擾動(dòng)心神之性,又蘊(yùn)補(bǔ)陰配陽(yáng)之意; “氣以通為貴”故用檀香、石菖蒲寬胸理氣,給黃芪、黨參所補(bǔ)之氣注以活力,使之有帥血行血之功,亦有動(dòng)靜互補(bǔ)之意; 用葛根、桂枝為使,葛根有升提之功,將諸藥帶到上焦,桂枝有入心通脈之用,將諸藥引入心脈,二者配伍引諸藥直達(dá)病所。諸藥合用,共奏補(bǔ)氣溫陽(yáng)、活血通脈之功。
以上的治療是對(duì)胸痹心痛本病的治療,以下談?wù)劶姘Y的論治:
(1) 心肺痛證
心肺同居上胸中,心主血脈,肺主氣,氣朝百脈,《素問(wèn)·五臟生成》 篇云: “諸氣者,皆屬于肺。” 《難經(jīng)·八難》云: “故氣者,人之根本也?！?氣是維持人體生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)和能量的體現(xiàn)。氣和血二者相互協(xié)調(diào),則氣血運(yùn)行正常,以維持人體各組織器官正常的生理活動(dòng)。若肺氣不足,則宗氣虛衰,助心行血之力降低,導(dǎo)致心脈瘀阻,形成氣虛血瘀型胸痹心痛病機(jī)。肺為水之上源,又稱貯痰之器,若肺氣衰弱,胸陽(yáng)不振,宣發(fā)不利,肅降阻滯,通調(diào)水液功能失常,水飲、痰濁停于胸中,阻礙心脈。終至胸痹心痛,加之寒邪乘虛而入,致心痛常有發(fā)作,正如清·吳謙所云: “胸背者,心肺之宮城也。陽(yáng)氣一虛,諸寒陰邪得以乘之,則胸背之氣痹而不通,輕者病滿,重者病痛。”
主癥: 胸痛徹背,背痛徹心,遇冷加劇。
兼證: 胸中憋悶,咳喘痰壅,短氣乏力,甚則顏面浮腫,脘脹納呆,口唇發(fā)紺。
舌脈象: 舌質(zhì)暗淡,邊有齒印,苔厚膩,脈滑。
與西醫(yī)病癥的關(guān)系: 慢性支氣管炎、肺心病合并冠心病、風(fēng)心病、充血型心肌病等常出現(xiàn)上述證候。
治則: 心肺同治。
治法: 宣痹通陽(yáng),化痰通脈。
方藥: 化痰通脈飲 (自擬方)。
瓜蔞30g,薤白12g,清半夏12g,檀香10g,前胡12g,丹參30g,葶藶子10g,石菖蒲12g,白酒30g。為引水煎服,日1劑。
加減: 咳吐泡沫痰涎壅盛者,加桑白皮15g,桂枝12g; 喘促不安者,加炒棗仁12g,川厚樸10g; 口唇紫紺明顯者,加桃仁12g,赤芍12g,川芎12g; 顏面、下肢浮腫明顯者,加桂枝、茯苓、生苡仁、坤草。
(2) 心肝痛證
心主血脈,肝藏血,主疏泄喜條達(dá)。血液的循行除靠心氣的推動(dòng)、肺氣的輸布,還要靠肝氣的調(diào)節(jié)。氣行則血行,氣暢則血行周身。正如唐·王冰注 《素問(wèn)》云: “肝藏血,心行之,人動(dòng)則血行于諸經(jīng),人靜血?dú)w于肝臟?！?說(shuō)明肝和心在血液運(yùn)行和調(diào)節(jié)方面的關(guān)系密切。如肝失調(diào)血之職,人動(dòng)而血不能及時(shí)灌注諸經(jīng),心經(jīng)失養(yǎng)則胸痛心悸。再者心主神明和血脈,肝主謀略和疏泄,心和肝在主司精神情志和氣血運(yùn)行方面,是相互協(xié)調(diào)和影響的。在正常情況下,關(guān)系到人體氣機(jī)升降和暢通條達(dá)。若情志不遂,肝氣郁結(jié)而致心脈拘急,血行不暢,則出現(xiàn)心胸脹痛,連及兩脅,心煩易怒等癥狀; 若肝氣生發(fā)太過(guò),肝陽(yáng)上亢,則出現(xiàn)眩暈、頭痛、不寐易怒等癥狀。如 《靈樞·厥病》 云:“厥心痛,色蒼蒼如死狀,終日不得太息,肝心痛也?！?可見(jiàn),其病機(jī)為七情所傷,肝失疏泄,心肝氣郁,氣機(jī)不暢,血行瘀滯。
主癥: 胸膺疼痛,兩脅脹滿,胸悶氣短。
兼證: 心煩易怒,少寐多夢(mèng),口唇、面色青紫,甚則四肢厥冷,遇怒諸癥加劇或發(fā)作。
舌脈象: 舌質(zhì)暗紅少苔,脈沉弦有力。
與西醫(yī)病癥的關(guān)系: 冠心病合并更年期綜合征或植物神經(jīng)功能紊亂的患者,常出現(xiàn)上述證候。
治則: 心肝同治。
治法: 疏肝理氣,活血通脈。
方藥: 疏肝通脈飲 (自擬方)。
柴胡18g,川芎12g,赤芍12g,炒枳殼10g,香附10g,丹參24g,檀香10g,石菖蒲12g,白芍12g,炙甘草3g。水煎服,日1劑。
加減: 如胸痛兼見(jiàn)眩暈、頭痛明顯者,為肝陽(yáng)上亢,加生地、石決明、珍珠母; 胸痛劇烈如針刺者,為瘀血阻絡(luò),加桃仁、生蒲黃、炒元胡、五靈脂; 心煩心悸明顯者,加梔子、炒棗仁。
(3) 心脾痛證
心主血脈,脾主統(tǒng)血,脾胃為水谷之海,氣血生化之源,臟腑經(jīng)絡(luò)之根蒂,氣機(jī)升降之樞,稱為 “后天之本”。若脾氣虛弱,運(yùn)化失職,不能化水谷精微以生氣血,致使氣血虛弱,心脈失養(yǎng),引起 “不榮則痛”。正如 《景岳全書》所云: “氣血虛寒不能營(yíng)養(yǎng)心脾者,最多心腹痛證?！薄鹅`樞·厥病》 云: “厥心痛,痛如以錐針刺其心,心痛甚者,脾心痛也?！?br>主癥: 胸悶隱痛,心悸氣短,倦怠乏力,勞則諸癥加劇。
兼癥: 面色萎黃,腹?jié)M脹痛,神疲頭昏,健忘少寐。
舌脈象: 舌淡胖,苔白膩,脈細(xì)弱。
與西醫(yī)病癥的關(guān)系: 冠心病合并慢性胃腸炎或貧血患者常出現(xiàn)上述癥狀。
治則: 心脾同治。
治法: 益氣養(yǎng)血,通脈安神。
方藥: 健脾通脈飲 (自擬方)。
白術(shù)12g,當(dāng)歸12g,川芎12g,龍眼肉12g,木香10g,桂枝5g,黃連3g,炙甘草8g,人參10g,(或黨參30g)黃芪30g,茯苓15g,炒棗仁24g。水煎服,日1劑。
加減: 若目胞浮腫,四肢發(fā)涼明顯,偏于心脾陽(yáng)虛者,桂枝改15g,加細(xì)辛5g; 心煩口干明顯者,為偏于心陰不足,加麥冬24g,赤芍10g,白芍10g; 胸痛明顯者,為瘀血阻于心絡(luò),加生蒲黃、五靈脂、炒元胡; 胸脘滿悶,惡心痰多,為痰濁內(nèi)阻,去炙甘草、龍眼肉,加遠(yuǎn)志12g,陳皮12g,半夏12g,瓜蔞24g,前胡12g。
(4) 心腎痛證
心屬陽(yáng),居于上焦,其性屬火; 腎屬陰,居于下焦,其性屬水。二臟各居上下,但生理關(guān)系非常密切,腎水上濟(jì)于心使心火不亢; 心火下降于腎使腎水不寒,這稱為“心腎相交”,即 “水火即濟(jì)”。只有心火不亢,心臟才能正常發(fā)揮主神明和主血脈的生理作用,才能下降于腎而溫暖腎水; 只有腎水不寒,腎臟才能正常發(fā)揮藏精生髓和生命之根、先天之本的生理作用,才能上濟(jì)于心而涵養(yǎng)心火。若心腎兩臟陰陽(yáng)某一方偏盛偏衰,均能使上下失于相固,陰陽(yáng)失于互濟(jì)而表現(xiàn)為心神不交,致使諸癥叢生。對(duì)心腎而言,腎在生理過(guò)程中起主導(dǎo)作用,正如 《素問(wèn)·五臟生成》篇云: “心之合脈也,其榮色也,其主腎也?！?腎虛在胸痹心痛的發(fā)病過(guò)程中有時(shí)起著重要作用,正如劉完素在《病機(jī)論》 中說(shuō): “諸寒收引皆屬于腎水,其為病也,寒客心痛,虛則胸中痛。” 《內(nèi)經(jīng)》 又云: “心病,治心不得,索之水,水者,腎也?！?《景岳全書·論虛損病源》 云:“腎水虧,則心腎不交而神色敗……?！?心腎同病之胸痹心痛,雖然陰陽(yáng)水火皆可偏盛偏衰而致病,但臨床常見(jiàn)者乃是腎水不足而致心火上炎,出現(xiàn)胸痹心痛證。如 《靈樞·厥病》 篇云: “厥心痛,與背相控,善瘛,如從后觸其心,傴僂者,腎心痛也?！?br>主癥: 心胸隱痛,心痛徹背,久發(fā)不愈,心悸心煩,午后加重。
兼癥: 眩暈,耳鳴,易怒,盜汗少寐,氣短乏力,口燥咽干,小便短赤。
舌脈象: 舌質(zhì)暗紅少苔,脈沉細(xì)或弦細(xì)。
與西醫(yī)病癥的關(guān)系: 冠心病合并高血壓、糖尿病或植物神經(jīng)紊亂者常出現(xiàn)上述證候。
治則: 心腎同治。
治法: 滋陰降火,通脈止痛。
方藥: 滋水通脈飲 (自擬方)。
知母20g,生地30g,山藥15g,山萸肉12g,丹皮12g,澤瀉15g,茯苓15g,夜交藤30g,細(xì)辛3g,黃連10g,檀香8g,丹參24g,川芎12g,葛根24g。水煎服,日1劑。
加減: 胸痛明顯者,加白芍24g,炙甘草6g,郁金12g; 虛煩不寐者,加梔子10g,炒棗仁30g,白芍18g; 眩暈明顯者,去細(xì)辛,加天麻12g,鉤藤30g,石決明30g;咽干口燥者,加天冬15g,麥冬15g; 腎陽(yáng)亦虛,出現(xiàn)胸痛夜甚者,下肢冷,夜尿多者,去知母,黃連改3g,加淫羊藿24g,熟附子、肉桂、枸杞子各15g; 病發(fā)展到真心痛,當(dāng)急則顧命,參照真心痛節(jié)治之。
方解: (參考 《景岳全書卷十六論虛損病源》)
腎為精血之府,陰陽(yáng)之宅,而人之生氣即周大地之陽(yáng)氣,無(wú)非自下而上,所以腎為五臟之本。本方用知母、地黃滋腎水以固其本,腎水虧,則肝失所滋而血燥生,故用山萸肉、丹皮養(yǎng)肝體除燥熱,以免生火生風(fēng); 腎水虧,水不歸源而脾痰起,故用山藥、茯苓健脾除濕以絕痰源; 腎水虧,則心腎不交而神色敗,故用黃連清心火,用細(xì)辛引火歸源,腎苦燥,急食辛以潤(rùn)之之意; 腎水虧,則盜傷肺氣而喘咳頻,故用知母潤(rùn)肺平喘止咳,用細(xì)辛益肺氣以助肅降。用檀香、丹參、川芎理氣活血止胸痛,用夜交藤通心絡(luò)而安心神,用葛根升脾胃清氣而載藥上行。諸藥伍用,共奏滋陰降火,通脈止痛之功。
(5) 心胃痛證
心主血脈,在生理上與胃有密切關(guān)系,正如 《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》所云: “食氣入胃,濁氣歸心,淫精于脈?！?可見(jiàn)脈以胃氣為本。而胃為受納之腑,脾為轉(zhuǎn)運(yùn)之官,與心通過(guò)經(jīng)絡(luò)直接聯(lián)系,如 《素問(wèn)·平人氣象論》 云: “胃之大絡(luò),名曰虛里,貫膈絡(luò)肺,出于左乳下,其動(dòng)應(yīng)衣,脈宗氣也?！?宗氣乃諸氣之綱,散于胸中為胸陽(yáng),注于心中為心氣。且足太陰脾經(jīng),“……其支者,復(fù)從胃,別上膈,注心中?！?當(dāng)胃陽(yáng)不足,不能轉(zhuǎn)化水谷時(shí),不僅是氣血無(wú)源,而且水谷積于胃脘,久則清氣不升,濁氣上逆,上擾于心,致心氣不和,血脈阻滯而心痛?！蹲C治準(zhǔn)繩·心痛胃脘痛》亦云: “胃脘之受邪,非止其自病者多,然胃脘痛近于心,移其邪上攻于心,為心痛者亦多。” 《靈樞·厥病》 云:“厥心痛,腹脹胸滿,心尤痛甚,胃心痛也?！?br>主癥: 突然胸脘疼痛,食后加劇或誘發(fā)。
兼癥: 胸脘滿悶,惡心納呆,時(shí)有噯氣,精神疲憊,甚則四肢厥冷,劇痛難忍。
舌脈象: 舌質(zhì)淡紅苔白厚膩,脈弦滑。
與西醫(yī)病癥的關(guān)系: 冠心病伴有胃潰瘍、胃炎、膽囊炎等胃腸疾患時(shí),常出現(xiàn)上述證候。
治則: 心胃同治。
治法: 溫陽(yáng)和胃,降逆通脈。
方藥: 和胃通脈飲 (自擬方)。
陳皮12g,姜半夏12g,瓜蔞24g,干姜10g,丹參18g,生山楂15g,檀香10g,砂仁10g,茯苓12g,炙甘草5g,蒼術(shù)12g,黃連5g。水煎服,日1劑。
加減: 胸痛劇烈者,加炒元胡、川芎; 惡心嘔吐者,加姜竹茹、降香; 腹脹便秘者,加川厚樸、生大黃; 神疲乏力明顯者,去瓜蔞,加黃芪、黨參、石菖蒲、生麥芽。
(二) 治驗(yàn)病案舉例
例1 孫某,女,56歲,干部,1994年1月8日就診。
胸痛徹背3年,加劇7天。3年前因勞累引起胸痛徹背,經(jīng)住西醫(yī)院治療2個(gè)月緩解,出院時(shí)診斷: 慢性冠狀動(dòng)脈供血不足,出院后常服消心痛、地奧心血康、速效救心丸等藥。7天前因勞累引起突然胸痛徹背加劇,如絞如刺,伴有心悸,氣短,胸悶,乏力,動(dòng)則諸癥加劇,服速效救心丸和含化硝酸甘油后稍能緩解。現(xiàn)服地奧心血康、消心痛、潘生丁等藥,一日發(fā)作3～4次。舌體胖質(zhì)淡紅有瘀斑,苔薄白稍膩,脈弦細(xì)。心電圖示: 冠狀動(dòng)脈供血不足 (V4～6T波深倒,ST段下移1mm)。
中醫(yī)診斷: 胸痹心痛。
西醫(yī)診斷: 冠心病。
治法: 益氣溫陽(yáng),活血通脈。
方藥: 保丹飲。
水煎服,日1劑
療效: 服藥6劑,諸癥消失,逐步停服消心痛等藥,一周內(nèi)停完。又服24劑,胸痛未再發(fā)作,心電圖亦有明顯改善 (V4～6波變低平,S段已恢復(fù)至等電位線)。
例2 孫某,男,61歲,干部,1993年12月就診。
胸中悶痛10年,加劇7天。15年前患咳喘病,每年入冬加劇,診斷為慢性支氣管炎,肺氣腫。10年前冬季又增加胸中悶痛陣作,心電圖示: 慢性冠狀動(dòng)脈供血不足。7天前因受寒而引起胸中悶痛陣作,伴有咳嗽,喘促不安,吐白粘痰,顏面浮腫,胃脘飽脹,納呆,難以平臥,神倦乏力,舌質(zhì)暗紅苔白厚膩,脈象滑數(shù)。X線胸透: 肺氣腫,雙肺紋理紊亂。心電圖示: 右室大,慢性冠狀動(dòng)脈供血不足 (Ⅱ、Ⅲ、F導(dǎo)聯(lián)ST段平直下移1.5mm,V1～4T波低平)。白細(xì)胞: 12×109/L。
中醫(yī)診斷: 胸痹心痛。
西醫(yī)診斷: 冠心病、肺心病合并感染。
治法: 宣痹通陽(yáng),化痰通脈。
方藥: 化痰通脈飲加減。
瓜蔞30g,薤白12g,丹參24g,法半夏12g,茯苓20g,前胡15g,檀香10g,石菖蒲12g,川厚樸12g,葶藶子10g,炒杏仁12g,白酒30g為引。水煎服,日1劑。
療效: 服藥15劑,胸痛消失,余癥亦減,仍有胸悶氣短,咳吐少量白痰,舌質(zhì)淡紅苔白膩,脈象緩和。心電圖較前好轉(zhuǎn),X線胸透示: 肺氣腫。上方去薤白、石菖蒲,加黃芪、黨參、白術(shù)各15g,水煎服15劑以鞏固療效。
例3 王某,男,51歲,工人,1989年6月20日就診。
胸脅脹滿疼痛半年,加劇15天,伴有頭痛,眩暈,心悸氣短,心煩少寐,口唇青紫,遇怒諸癥加劇,舌質(zhì)紅苔薄白,脈弦細(xì)。血壓24/15kPa; X線胸透: 主動(dòng)脈弓迂曲延長(zhǎng); 眼底動(dòng)脈硬化Ⅱ°; 心電圖示: 冠狀動(dòng)脈供血不足(V3-5T波倒置)。
中醫(yī)診斷: 胸痹心痛 (心肝氣滯,日久化火)。
西醫(yī)診斷: 冠心病,高血壓病。
治法: 疏肝理氣,潛陽(yáng)通脈。
方藥: 疏肝通脈飲加減。
柴胡15g,炒枳殼10g,川芎12g,赤芍12g,檀香10g,石菖蒲10g,丹參24g,白芍12g,香附10g,石決明20g,生地30g,珍珠母30g。水煎服,日1劑。
療效: 服藥18劑,胸痛消失,余癥亦減,血壓20/12kPa,心電圖大致正常。恢復(fù)正常工作。
例4 呂某,男,62歲,工人,1998年6月26就診。
胸悶隱痛,心悸氣短4年,加重半月。每因勞累或飽餐之后加重或發(fā)作,伴有少寐多夢(mèng),倦怠乏力,易出汗,小便頻,大便秘,舌質(zhì)淡紅有瘀斑,脈細(xì)而結(jié)、代。血壓19/10.5kPa,心電圖示: 房顫,完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,慢性冠狀動(dòng)脈供血不足。曾服冠心蘇合丸、冠心Ⅱ號(hào),病情不減。
中醫(yī)診斷: 胸痹心痛 (氣血兩虛證)。
西醫(yī)診斷: 冠心病、房顫、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。
治法: 益氣養(yǎng)血,通脈安神。
方藥: 黨參30g,炙黃芪30g,云苓18g,白術(shù)12g,當(dāng)歸12g,炒棗仁30g,桂枝12g,川芎12g,甘松12g,炙甘草10g,阿膠 (烊化)10g,砂仁6g 水煎服,日1劑。
療效: 服藥36劑,諸癥均有所減輕,睡眠飲食、二便正常。心電圖示: 不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,慢性冠狀動(dòng)脈供血不足 (T波較前倒置明顯變淺)。患者恢復(fù)正常工作。
例5 宋某,男,59歲,干部,1993年11月25日就診。
心胸隱痛10年,近10天加劇。10天前因勞累誘發(fā)心胸疼痛,呈陣發(fā)性加劇,伴有頭暈耳鳴,心悸氣短,心煩少寐,口舌干燥,舌紅苔少,脈細(xì)數(shù)。血壓24/13.5kPa,心電圖示: 冠狀動(dòng)脈供血不足,心率98次/分。經(jīng)服益心口服液、消心痛、丹參片等藥療效不明顯。
中醫(yī)診斷: 胸痹心痛 (心腎陰虛證)。
西醫(yī)診斷: 冠心病。
治法: 滋陰降火,通脈安神。
方藥: 滋水通脈飲加減。
知母15g,生地30g,山藥12g,炒棗仁30g,澤瀉24g,云苓20g,川連10g,石決明24g,細(xì)辛3g,丹皮12g,梔子10g,山萸肉8g。水煎服,日1劑。
療效: 服藥30劑,諸癥有顯著好轉(zhuǎn),舌質(zhì)淡紅苔薄白,脈緩和,血壓16/11.5kPa,心電圖較前好轉(zhuǎn)。用杞菊地黃丸1丸,日3次; 復(fù)方丹參片4片,日3次。常服以鞏固療效。
例6 王某,女,56歲,干部,1994年1月5日就診。
胸脘悶痛,加劇10天。10天前因食冷物引起胸脘陣痛,食后加劇,伴有惡心納呆,脘腹脹滿,精神不振,大便稍干,失眠多夢(mèng),舌質(zhì)紅苔白厚膩,脈弦滑。素有慢性胃炎。心電圖示: 慢性冠狀動(dòng)脈供血不足 (V4-6)T波倒置)。
中醫(yī)診斷: 胸痹心痛 (胃寒積滯證)。
西醫(yī)診斷: 冠心病。
治法: 溫陽(yáng)和胃,降逆通脈。
方藥: 和胃通脈飲加減。
陳皮12g,姜半夏12g,瓜蔞24g,黃連5g,丹參18g,炙甘草6g,云苓15g,檀香10g,干姜10g,蒼術(shù)12g,砂仁10g,降香10g。水煎服,日1劑。
療效: 服藥15劑,胸痛消失,胃脹亦減,飲食增加,精神好轉(zhuǎn),舌質(zhì)淡紅,苔薄白,心電圖好轉(zhuǎn) (V4-6T波低平)。上方去降香,加黨參20g,隔日1劑,連服1個(gè)月以鞏固療效。
結(jié)語(yǔ): 以臟腑辨證論治為核心,用辨病與辨證相結(jié)合的方法進(jìn)行論治,主張一病只有一個(gè)主方來(lái)治療,如果分證 (或稱分型) 論治,各證 (型) 均與某臟腑陰陽(yáng)失調(diào),氣血失常有關(guān),故所表現(xiàn)的證候亦是主病臟腑兼有其他一臟或兩臟以上的證候,這種辨證方法容易提綱挈領(lǐng),執(zhí)簡(jiǎn)馭繁,抓住疾病的本質(zhì)來(lái)進(jìn)行施治。
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