肺系病證首當(dāng)辨其外感內(nèi)傷，兩者又有主客交渾的情況。外邪犯肺以宣通為主，內(nèi)邪傷肺以肅降為順，互有關(guān)聯(lián)。治肺重在治氣，但勿忘治血。肺病陰傷者多，進(jìn)而陰傷氣耗，陽(yáng)虛者少，陰傷及陽(yáng)可見(jiàn)肺陽(yáng)虛證。臨證既應(yīng)辨清寒熱虛實(shí)，又要識(shí)其兼夾與轉(zhuǎn)化。上盛下虛，肺腎同病者難治。還要重視肺病與他臟的整體關(guān)系。
外感內(nèi)傷可以交渾為病
肺受氣于天，吸清呼濁，內(nèi)為五臟華蓋。故外感六淫多先傷肺，內(nèi)傷諸邪亦多干肺，這是不同于其他諸臟之處。為此，臨證首當(dāng)辨其外感、內(nèi)傷。但進(jìn)而言之，兩者又有主客交渾并見(jiàn)的情況。如虛體感冒有氣血陰陽(yáng)之別，不同于一般感冒應(yīng)用辛溫、辛涼之劑。氣虛者當(dāng)補(bǔ)氣以固表；血虛者應(yīng)養(yǎng)血以助汗，此即奪血者無(wú)汗之意也；陰虛者滋陰以為汗；陽(yáng)虛者助陽(yáng)以透汗。它如肺癆本在陰虛，但在陰虛的基礎(chǔ)上可見(jiàn)痰熱（火）、痰濁。筆者曾見(jiàn)一例支氣管結(jié)核患者，每逢秋季則發(fā)咯血，表明內(nèi)燥與外燥互有關(guān)聯(lián)，內(nèi)外相引發(fā)病。肺炎雖然多屬風(fēng)溫，但與內(nèi)傷宿疾也有密切關(guān)系。曾見(jiàn)一例李姓患者，近五年來(lái)均有發(fā)病，證見(jiàn)胸痹癥狀，不同于一般的風(fēng)溫，與其素體痰濁偏盛極有關(guān)系。于此可知，外感未必皆實(shí)，內(nèi)傷未必皆虛。概言之，與稟賦不強(qiáng)、體質(zhì)差異、原有宿疾均有密切關(guān)系。臨證必須根據(jù)其主次緩急辨治。特別要厘清證似外感，實(shí)屬內(nèi)傷，或證似內(nèi)傷，實(shí)為外感的表象，如成人斯蒂爾病、無(wú)名熱；濕溫“午后身熱，狀若陰虛，病難速已”的假象（《溫病條辨》），以免誤判。
外邪犯肺以宣通為主，內(nèi)邪傷肺以肅降為順，兩者互有關(guān)聯(lián)
在正常情況下，肺氣的宣通與肅降，升降相因，是其本能，若肺失宣通或肺失肅降則為病。但肺氣不宣與肺失清肅兩者又互有影響。外邪犯肺，邪閉肺氣，則肺氣不能宣通，內(nèi)邪傷肺，肺氣不利，則不能肅降。故治外當(dāng)以宣通為主，治內(nèi)應(yīng)以肅降為順?！夺t(yī)宗必讀》說(shuō)：“治表者，藥不宜靜，靜則留連不解，變生他病。故忌寒涼收斂，當(dāng)予辛甘散邪。”與“治上焦如羽，非輕不舉”有異曲同工之妙。若妄予清降之品反致遏邪，甚則“久咳成勞”，變生他病。既往曾見(jiàn)一例久咳患者，前醫(yī)投補(bǔ)肺潤(rùn)肺之品，反見(jiàn)咳重聲啞，乃用三拗湯加味，宣肺透邪，兩診即愈。據(jù)此，可以認(rèn)為外感咳嗽即使久延，只要沒(méi)有明顯的風(fēng)熱、燥邪、肺火、痰熱證候，俱應(yīng)以宣散為第一要著。
肺失肅降久延可見(jiàn)邪熱乘肺，肺氣上逆。外因風(fēng)熱燥邪上受，或寒郁化熱；內(nèi)因肺火（實(shí)、虛），邪熱壅肺。既可見(jiàn)于外感新病，也可因內(nèi)傷慢病久延所致。治療應(yīng)以清肅為大法，藥用桑皮、前胡、枇杷葉、旋覆花、蘇子等。病因風(fēng)熱者清散，風(fēng)燥者清潤(rùn)，肺火盛者清肺降火，痰熱內(nèi)熾者清肺化痰。切不可妄用辛熱宣散之品，而致助熱傷津。如薛立齋論咳嗽說(shuō)：“有肺伏火邪，腠理不閉，風(fēng)邪易乘，遇感頻發(fā)者，當(dāng)兼清火，若數(shù)行解散，則重亡津液?！奔聪抵复硕浴?/p>
肺失宣通與肺失清肅雖然病理表現(xiàn)有別，但又相互為患。如外感風(fēng)寒郁肺化熱，而表寒未解，或因平素肺有蘊(yùn)熱，外受風(fēng)寒，表現(xiàn)外寒內(nèi)熱（寒包熱）證者，治當(dāng)宣肅并施。屬于表寒外束，肺熱內(nèi)郁，多取麻杏石甘湯，麻黃與石膏并用，量其寒熱的主次配伍；屬于肺經(jīng)痰熱素盛，復(fù)加外寒束表者可用定喘湯，麻黃與黃芩、知母之類(lèi)合用。
治氣為主，同時(shí)勿忘治血
肺為多氣少血之臟，主一身之氣，升降互動(dòng)，出入有序，故外感內(nèi)傷諸病，無(wú)不先傷肺氣。此即內(nèi)經(jīng)所說(shuō)“諸氣膹郁，皆屬于肺”是也。故治肺重在治氣，用藥宜辛，但證有虛實(shí)，治非一端。實(shí)者用辛苦溫開(kāi)泄肺氣，藥如麻黃、桂枝、杏仁、紫菀、生姜；虛者用辛酸甘法斂補(bǔ)肺氣，藥如人參、甘草、白芍、五味子、烏梅。具體言之，肺實(shí)當(dāng)瀉肺泄壅，藥如葶藶子、桑皮、萊菔子等，肺虛當(dāng)溫潤(rùn)柔養(yǎng)，藥如沙參、麥冬、玉竹、百合、款冬等。
另一方面又當(dāng)注意治氣勿忘治血。因血隨氣行，氣滯則血瘀，氣虛則血澀，氣熱則血溢，氣寒則血凝。特別是諸多慢性肺病，多有久病入絡(luò)的共性，絡(luò)痹血瘀尤為多見(jiàn)。就外感急性病而言，如大葉性肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張等病引起的咳血咯血，用涼血止血法難效者，采用祛瘀止血法，出血能止。既往曾遇到一例肺結(jié)核反復(fù)咳血的患者，用一般常法無(wú)效，審其血出紫暗有塊，并見(jiàn)胸痛、發(fā)熱等瘀象，用血府逐瘀湯加花蕊石、失笑散、三七、醋大黃之類(lèi)血竟得止。證實(shí)了離經(jīng)之血阻滯絡(luò)脈，血行不暢，即為瘀血，可致出血不止的說(shuō)理，是符合臨床實(shí)際的，但辨證必須精準(zhǔn)。又如病屬風(fēng)溫范疇的肺炎，在恢復(fù)期，病灶消散緩慢者，加祛瘀活血通絡(luò)藥，如桃仁、紅花、郁金、三七、旋覆花、茜草根，可以加快炎癥的消散和吸收。它如支飲喘咳病久，邪實(shí)正虛，肺腎俱傷，痰飲阻肺，肺氣不利，不能宣布津液，“血不利則為水”，治理調(diào)節(jié)心血的運(yùn)行。癥見(jiàn)咳逆倚息不得臥，其形如腫，心慌動(dòng)悸，心下痞堅(jiān)，面色黧黑，舌質(zhì)紫藍(lán)，脈來(lái)結(jié)代不調(diào)，頗類(lèi)現(xiàn)今所指的慢支、肺氣腫、心衰重癥，有水腫、肝大、紫紺者。治療可在補(bǔ)肺納腎、溫陽(yáng)化飲的基礎(chǔ)上，配合理氣活血化瘀通脈藥，如桃仁、紅花、丹參、澤蘭、蘇木、馬鞭草、姜黃、郁金、沉香及水蛭等祛瘀活血。
肺病陰傷者多，陽(yáng)虛者少
肺為嬌臟，其性清虛而喜濡（煦）潤(rùn)，不耐寒熱，易受內(nèi)外之邪侵襲而為病。故肺之虛證多以陰傷為主，如丹溪說(shuō)：“癆瘵主乎陰虛”。臨床多見(jiàn)在陰傷的基礎(chǔ)上，進(jìn)而氣虛，表現(xiàn)陰傷氣耗之證，且應(yīng)注意因病而異，區(qū)別陰傷與氣虛的主次，及其動(dòng)態(tài)變化，把握其兼夾。陰傷者每兼痰熱、郁火；氣虛者多夾痰濕、濁瘀，當(dāng)兼顧并治。鑒于肺之陰傷氣耗證多在久病的基礎(chǔ)上形成，還當(dāng)結(jié)合原發(fā)疾病治療。用藥宜輕柔濡潤(rùn)，不宜辛香燥熱，亦忌厚味滋填。藥如沙參、麥冬、玉竹、百合、鱉甲、知母、太子參、西洋參等。至于肺陽(yáng)虛證，多在久病遷延，陰傷及陽(yáng)的基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)化成為肺痿虛寒證，表現(xiàn)為肺氣虛冷，咳吐濁唾涎沫，治當(dāng)溫肺益氣，辛甘助陽(yáng)，用甘草干姜湯之類(lèi)。這類(lèi)病變涉及現(xiàn)今肺纖維化、肺硬變、肺不張等。臨床雖較少見(jiàn)，但不可忽視。
注意寒熱虛實(shí)之間的兼夾與轉(zhuǎn)化
臨證辨清寒熱虛實(shí)，識(shí)其不同病性，是治病求本的依據(jù)。肺實(shí)多為感受外邪，痰瘀氣壅，治當(dāng)祛邪利氣、化痰消瘀，寒者溫宣，熱者清肅。肺虛多屬陰傷氣耗，治當(dāng)滋陰補(bǔ)氣。臨證必須注意隨著疾病的發(fā)生發(fā)展演變，每見(jiàn)寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)相兼的情況。如客寒包熱，肺有伏熱，寒邪束表，又當(dāng)解表清里，宣肺化痰。藥用麻黃、細(xì)辛、干姜配合石膏、黃芩；若肺氣虛弱，痰濁壅盛，久病絡(luò)瘀并見(jiàn)者，酌配人參、黃芪、葶藶子、蘇子、白芥子、桃仁、紅花、廣郁金等。
上盛下虛，肺腎同病者難治
“肺為氣之主，腎為氣之根?！币蚍螝飧从谀I，腎能助肺納氣，故有“肺主出氣，腎主納氣”之說(shuō)。喘咳病因痰邪壅肺，肺氣上逆者，屬于肺實(shí)之證；肺氣虛弱或腎虛不能攝納肺氣，以致肺不主氣，腎不納氣者，屬于肺和腎的虛證。在肺有實(shí)有虛，但以實(shí)證為多見(jiàn)，其虛者則常關(guān)系到腎，所以對(duì)喘證的概念是“在肺為實(shí)，在腎為虛”。
若臨證見(jiàn)到肺實(shí)和腎虛并見(jiàn)的夾雜證候，稱(chēng)為“上盛下虛”。多見(jiàn)于痰飲、喘哮、慢支、肺氣腫、肺心、心衰因感染而誘發(fā)的病例。由于病多反復(fù)久延，肺腎兩虛，肺氣虛則氣不化津而為痰，腎氣虛則水泛成痰，或因脾腎陽(yáng)氣俱虛而致痰飲（寒痰、痰濁）上逆蘊(yùn)肺；甚則表現(xiàn)腎陽(yáng)虛于下，痰熱阻于上，或腎陰虛于下，痰濁壅于上的情況，不但上實(shí)與下虛并見(jiàn)，而且寒與熱也是錯(cuò)綜為患。由于正虛極易復(fù)感外邪，引起急性發(fā)作或加重，以致盛者愈盛，虛者愈虛，發(fā)生喘脫危候。
所謂“上盛”是指痰邪壅阻肺氣的一類(lèi)證候，如喘咳氣逆，痰多，喉中痰鳴有聲，胸悶不能平臥。在具體表現(xiàn)上還有痰飲（痰濁）和痰熱的不同，或伴有外感形證。所謂“下虛”主要是指腎不納氣的一類(lèi)證候，如氣喘動(dòng)則為甚，短氣不足以息，呼多吸少，吸氣不利，面浮足腫。甚則出現(xiàn)心腎陽(yáng)氣虛衰的重證，全身水腫，腹大，面唇青紫，頭汗，足冷，煩躁不安，或神昧不爽，脈沉細(xì)數(shù)，模糊不清，或見(jiàn)結(jié)代。但亦有表現(xiàn)陰氣衰竭，癥見(jiàn)咳嗆氣促，面部潮紅，心煩內(nèi)熱，汗出粘身，口干舌紅少津，脈細(xì)數(shù)者。
對(duì)于“上盛下虛”證的治療要點(diǎn)有三：（1）疏泄其上，補(bǔ)益其下。一方面疏邪利肺，泄降痰濁。寒飲伏肺者溫化，痰熱蘊(yùn)肺者清化，痰氣壅結(jié)者瀉肺逐痰，降氣開(kāi)結(jié)。另一方面補(bǔ)腎納氣。陽(yáng)虛者溫養(yǎng)，陰虛者滋養(yǎng)。（2）要衡量上盛與下虛的主次輕重，寒熱的錯(cuò)綜互見(jiàn)，正確區(qū)別標(biāo)本緩急，適當(dāng)處理，酌情兼顧。（3）對(duì)危脫重證表現(xiàn)心肺陽(yáng)氣衰于上，腎陽(yáng)竭于下，孤陽(yáng)浮越者，當(dāng)回陽(yáng)救逆，如陰陽(yáng)俱竭者，應(yīng)救陰回陽(yáng)。
治療“上盛”祛痰利氣的常用藥物有：蘇子、款冬花、紫菀、白前、旋覆花、法半夏、橘紅等；痰濁壅實(shí)者配白芥子、萊菔子、葶藶子；寒飲偏盛者配干姜、細(xì)辛、桂枝；痰熱蘊(yùn)肺者酌配桑白皮、海蛤粉、黃芩、知母、瓜蔞霜、天花粉、射干、雪羹湯（荸薺、海蜇）之類(lèi)；氣逆于上者酌用紫石英、磁石、代赭石、沉香以鎮(zhèn)納之。治療“下虛”補(bǔ)納腎氣的常用藥物有：山萸肉、熟地、胡桃肉、紫河車(chē)、五味子、冬蟲(chóng)夏草、訶子；肺腎氣虛者合人參、黨參、黃芪；腎陽(yáng)虛甚酌配制附子、肉桂、補(bǔ)骨脂、鐘乳石、鹿角（膠）、蛤蚧；陰虛明顯者酌配生地、麥冬、天冬、玉竹、沙參、龜板膠、當(dāng)歸等。
在處方的選用方面，腎陽(yáng)虛而痰邪壅肺者，可仿蘇子降氣湯，據(jù)證酌配溫化或?yàn)a肺逐痰藥，并可另吞姜半夏、紫河車(chē)、沉香粉劑；肺腎陰虛而痰壅于上者可仿金水六君煎，痰盛者可參入祛痰利氣類(lèi)藥，痰熱者伍以清化藥。屬于下虛為主的則當(dāng)補(bǔ)腎納氣，參以祛痰利氣類(lèi)藥物，腎陽(yáng)虛者用右歸丸（飲）、金匱腎氣丸；水泛成腫者取濟(jì)生腎氣丸；腎陰虛者用左歸丸（飲）、麥味地黃丸。喘促?lài)?yán)重者予人參胡桃湯、參蛤散，配合重鎮(zhèn)納氣類(lèi)藥。見(jiàn)亡陽(yáng)喘脫者，用參附龍牡湯，另吞黑錫丹；如陰氣衰竭者予生脈散，陰陽(yáng)俱竭者當(dāng)同時(shí)兼顧。
重視肺與他臟的整體關(guān)系
肺氣貫百脈而通它臟，病則互為影響。肺脾同病，脾虛氣弱，土不生金，治當(dāng)培土生金，藥如參苓白術(shù)散；其實(shí)者脾濕生痰，上干于肺，治當(dāng)燥濕化痰，如平胃二陳湯。肺腎同病，陰虛當(dāng)保肺滋腎，用百合固金湯，夾痰熱者佐以清化；氣虛應(yīng)補(bǔ)腎納氣用右歸丸，夾痰飲者佐以溫化。肝肺同病，木火刑金，當(dāng)清肺瀉肝，用加減瀉白散；金不制木者，應(yīng)清金制木，滋肺平肝，用沙參麥冬湯。肺心同病，治節(jié)無(wú)權(quán)，心肺陽(yáng)虛當(dāng)溫陽(yáng)益氣，用補(bǔ)肺湯、參附湯；若見(jiàn)氣滯血瘀，則應(yīng)佐以活血通脈；如肺熱傳心，則當(dāng)清心開(kāi)竅，用清營(yíng)湯、安宮牛黃丸。（周仲瑛）
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