第四節(jié) 問 診
問診是醫(yī)生主動、有目的地詢問患者或陪診者，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療經(jīng)過、現(xiàn)在癥狀和其他與疾病有關(guān)的情況，以診察疾病的方法。
問診是臨床診察疾病的重要一項，在辨證中占有重要地位。因為對于疾病的很多情況，如患者的病史、自覺癥狀、既往健康狀況和家族史等，只有通過問診才能獲得。了解上述方面的情況，可為醫(yī)生掌握疾病的全面情況，分析病情，辨證治療提供可靠的依據(jù)，特別是對于那些只有自覺癥狀而缺乏客觀體征的疾病和因情志因素所致的疾病，問診就顯得更為重要。同時，詢問患者證狀的詳細(xì)信息，又可為醫(yī)生有目的、有重點地探索病情提供線索。所以歷代醫(yī)家都很重視問診。
問診時，醫(yī)生要根據(jù)患者的主訴和望診、聞診、切診所得，選擇幾個證狀進(jìn)行有目的、有步驟的詢問。醫(yī)生對患者要寄予同情，說話要和藹可親，通俗易懂，耐心細(xì)致，這樣才能取得患者信任，使患者詳細(xì)地傾吐病情。在問診中，醫(yī)生還要注意不要用帶有偏向性的問話誤導(dǎo)患者，不要用偏激性的問話給患者精神帶來不良刺激或產(chǎn)生不良影響，要幫助患者建立起戰(zhàn)勝疾病的信心。對于危重患者，醫(yī)生要為搶救患者作扼要的詢問和重點檢查，及時進(jìn)行搶救，然后對不詳細(xì)之處再作補問，不可為苛求完整記錄而耽誤對患者的搶救。
初診問診慣例
初診病人，醫(yī)者對其一無所知。必須通過詢問才能對其基本情況有所了解。
初診問診，屬慣例性的，問題大概包括一般情況，生活史(生活習(xí)慣) ，家族病史，既往病史等。
一般情況包括患者的姓名、年齡、性別、婚否、民族、職業(yè)、籍貫、現(xiàn)住址等。因為是對病人基本情況的了解，雖屬例行公事，但在辨證上有一定的參考價值。如問職業(yè)可幫助了解某些病的病因，如水中作業(yè)者，易中濕邪。還可了解某些職業(yè)病，如矽肺、鉛中毒等。問籍貫、住址往往與地方病有關(guān)，如癭瘤病、大骨節(jié)病等。
生活史(習(xí)慣)包括患者的生活經(jīng)歷、飲食嗜好、勞逸起居等。了解這些問題，對診斷疾病具有重要意義。在生活經(jīng)歷方面，其勞動性質(zhì)(體力勞動或腦力勞動)、經(jīng)濟(jì)狀況等對疾病的發(fā)生有一定的影響。生活順?biāo)?，心情愉快，則氣血調(diào)和，多為健康無病。若經(jīng)歷曲折，心情苦悶則氣血拂郁，多患肝郁氣滯等病。在飲食方面，偏食五味，常致臟氣的偏盛偏衰。喜熱惡涼者，多屬陰氣偏盛；喜涼惡熱者，多屬陽氣偏盛。生活艱苦，勞倦太過，則多見勞傷病證。生活富裕或好逸惡勞，脾不健運，多生痰濕。起居失常亦可導(dǎo)致疾病的發(fā)生。
家族病史是患者直系親屬的健康狀況，曾患何種疾病?可幫助診斷某些傳染病和遺傳性疾病，如肺癆、癲狂病等。
既往史，是患者既往健康情況和曾患過的主要疾病，可作為診斷現(xiàn)有疾病的參考。如素體肝陽上亢者，易患中風(fēng)病。如患有癲狂病者，常因受到精神刺激而復(fù)發(fā)。因此，問明既往史，對診斷當(dāng)前病證亦很有幫助。
問 起 病
問起病，即頃聽病人敘說此次疾病發(fā)生發(fā)展治療等全過程。這對臨床辨證具有重要意義。了解發(fā)病原因可以知道疾病的性質(zhì)。如冬季外感風(fēng)寒致病者，多為表寒證；因情志郁結(jié)致病者多為肝氣郁滯等。了解病程長短可知道疾病的虛實。如耳暴聾，多屬肝火上炎的實證；耳漸聾多為腎陰不足的虛證。了解治療經(jīng)過和效果如何?可作為辨證用藥的參考。如患者服寒藥無效者，可能不是熱證；服熱藥證狀減輕者，可能確屬寒證。若主證脹滿，服行氣消脹藥物反而脹滿加重者，則是因脾胃虛弱，無力化食所致的虛證。所以，只有了解其疾病的全部過程，才能有助于正確的辨證用藥。
問現(xiàn)在證狀
問患者的現(xiàn)在證狀，是問診的主要內(nèi)容，是辨證的重要依據(jù)。
醫(yī)師通過望診、聞診、切診和患者的主訴以及一般情況的詢問，對病情已有一個初步的了解，對八綱的歸屬，亦已有一個大致的范圍。這時就要通過詢問現(xiàn)在證狀的各方面情況，作出最終的辨證判斷。
望、聞、切及聽患者主訴，醫(yī)者都是在被動地接受信息。對于臨床辨證來說，這些疾病信息很可能是殘缺的，不全面的。由這些信息迭加形成的臨床映象亦可能是相當(dāng)?shù)哪：?，還不能作出辨證判斷。這時就要通過問診來補充信息。所以問診就是醫(yī)者對望、聞、切及主訴所得信息迭加分析以后，根據(jù)自已的需要，選擇幾個證狀進(jìn)行深入的詢問，以補充望、問、切及主訴所得信息的不足。這樣，通過問診信息的迭加，就使原來模糊的臨床映象變得清晰，就能作出正確的辨證判斷。
問診是醫(yī)者的主動行動，是醫(yī)者主觀意識的表現(xiàn)，是對醫(yī)者學(xué)術(shù)水平和臨床經(jīng)驗的考驗。醫(yī)者接受望、聞、切及主訴所得信息以后，首先作出一個初步的判斷，決定一個問診的方向，然后選擇幾個證狀進(jìn)行仔細(xì)的詢問。如果這個初步的判斷是正確的，問診的結(jié)果支持這個判斷，就得到了辨證的結(jié)果。如果這個初步的判斷是錯誤的，問診的結(jié)果不支持這個判斷，醫(yī)者就得調(diào)整思路，重新進(jìn)行問診。有時，多次調(diào)整思路才能得到正確的辨證結(jié)果。要做好問診，除了細(xì)心、耐心、謹(jǐn)慎以外，平時知識的積累和臨床經(jīng)驗的積累都是很重要的。
問診是醫(yī)者的主觀行為，問話卻要絕對的客觀，不可以自己的主觀原望來影響患者，這一點要切切注意。舉例來說，譬如問發(fā)熱，應(yīng)該問：“上午熱重？還是下午熱重？”不應(yīng)該問：“下午比上午熱重吧？”譬如問發(fā)汗，應(yīng)該問：“是上半身汗多？還是下半身汗多？”不應(yīng)該問：“是上半身汗多點吧？”總之，問診中切不可以自己的主觀愿望用偏向性的問話來誤導(dǎo)患者，以免問診結(jié)果的不客觀、不真實。
以下陳述臨床常見的一些證狀的臨床辨證以及辨證要點。
臨床辨證是討論同一個證狀在不同證中的區(qū)別，討論盡量圍繞證狀展開。有時，由于證相近，區(qū)別相當(dāng)微小，或者說難以區(qū)別，亦有增加幾個兼證來邦助區(qū)別的。兼證不求完備，余下的由讀者自己聯(lián)想，如五心煩熱，讀者就可聯(lián)想到顴紅、盜汗、不眠多夢、遺精、骨蒸潮熱等等。脈、舌已有專門論述，本節(jié)一概從略。
辨證要點討論的是證候之間的臨床鑒別。有時是兩個證候之間相互鑒別，有時是一個證候和數(shù)個證候之間的鑒別。其目的是補充臨床辨證討論的不足，增加辨證的清晰度。
