編者按
美國腸桿菌科細(xì)菌中耐碳青霉烯類抗菌藥物菌株的出現(xiàn)和傳播對公眾健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅。這些耐藥菌引起的感染與高死亡率相關(guān)，并有可能造成廣泛傳播。美國CDC 2015年11月更新了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)CRE控制指南》，旨在防止CRE的進(jìn)一步蔓延。
第一部分：流行病學(xué)，背景，定義
醫(yī)療機(jī)構(gòu)CRE控制指南（節(jié)選）
譯者：孔曉明、朱曉露
校審：楊樂、廖丹
CRE具有重要的流行病學(xué)意義，原因如下：
CRE引起的侵入性感染（例如，血流感染）與高死亡率（高達(dá)40到50％）相關(guān)。
除了對β-內(nèi)酰胺/碳青霉烯類抗菌藥物耐藥，CRE通常攜帶對其他許多抗菌藥物高水平耐藥的基因，導(dǎo)致治療上的選擇極其有限?！胺耗退帯盋RE已有報(bào)道。
CRE在美國大部分地區(qū)和其他國家流行，甚至具有造成更廣泛傳播的潛能。
目前在美國，CRE主要從醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)的患者中鑒定出來，但非?？赡芫哂袀鞑サ结t(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)外的潛在風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)槟c桿菌科細(xì)菌是造成社區(qū)相關(guān)感染的常見原因。
該文件是在2012年版醫(yī)療機(jī)構(gòu)CRE防控指南的進(jìn)一步更新。術(shù)語“醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)”是指所有的急癥照護(hù)醫(yī)院和提供長期照護(hù)的機(jī)構(gòu)，患者住院并常規(guī)需要醫(yī)療或護(hù)理照護(hù)（如侵入性裝置的留置、靜脈注射、傷口護(hù)理等）。這就意味著包括了所有提供長期急癥照護(hù)的醫(yī)院以及提供熟練照護(hù)或康復(fù)服務(wù)的養(yǎng)老院，但一般不包括輔助生活機(jī)構(gòu)和不提供長期看護(hù)的養(yǎng)老院。此外，該指南不適用于門診照護(hù)機(jī)構(gòu)。
耐藥菌的防控是一個國家層面的問題，需要所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)攜手阻止其傳播。這些工作最好在當(dāng)?shù)毓残l(wèi)生部門的協(xié)調(diào)下開展。強(qiáng)烈鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與區(qū)域內(nèi)的耐藥菌防控工作。
2015版與2012年版工具手冊相比有何不同？
對CDC的CRE監(jiān)測定義進(jìn)行了修訂。
單一干預(yù)層級取代了二級干預(yù)層級。不是所有的干預(yù)措施都適用于所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或情形。根據(jù)特定情形所傳遞出的訊息，制定針對性的干預(yù)措施才是最重要的。
深入討論了在急癥后期照護(hù)機(jī)構(gòu)是否采用接觸隔離措施。
為了讓此版指南對醫(yī)療機(jī)構(gòu)更具針對性，原來關(guān)于區(qū)域化干預(yù)措施的內(nèi)容被刪除。協(xié)調(diào)各地區(qū)的方法，對于預(yù)防多重耐藥菌感染來說仍然很重要；關(guān)于這些方式的其他內(nèi)容將在另外的文件中敘述。
在干預(yù)措施中添加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)間溝通的部分。
CRE定義
通常，CRE是對碳青霉烯類不敏感（中介或耐藥）的腸桿菌科細(xì)菌。然而，如上所述，腸桿菌科細(xì)菌對碳青霉烯類抗菌藥物的不敏感性可以通過若干不同機(jī)制獲得，碳青霉烯酶的產(chǎn)生是目前最令人關(guān)切的耐藥機(jī)制。
由于2012年的CRE定義過于復(fù)雜而難以實(shí)施，為了簡化CRE定義以及進(jìn)一步通過定義提高識別產(chǎn)碳青霉烯酶CRE的能力，CDC已完善2012年中期CRE監(jiān)測定義：
CRE是腸桿菌科細(xì)菌，它們是：
對任何碳青霉烯類抗菌藥物耐藥（即多利培南、美羅培南或亞胺培南最小抑制濃度（MIC）≥4mcg / ml，或厄他培南MIC≥2mcg / ml）（編者注：“mcg”即為“μg”）
或
產(chǎn)碳青霉烯酶
此外：
對亞胺培南天然非敏感的細(xì)菌（即摩氏摩根氏菌、變形桿菌屬、普羅威登斯菌屬），需要對除亞胺培南以外的碳青霉烯類耐藥。
目前，用于檢測碳青霉烯酶的可接受的測試包括聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)、MHT（改良Hodge試驗(yàn)）、Carba NP和金屬-β-內(nèi)酰胺酶測試（例如MBL測試或篩選）。MHT具有局限性，包括過度強(qiáng)調(diào)腸桿菌屬中碳青霉烯酶的存在和不能鑒定一些產(chǎn)NDM酶的CRE；但由于其廣泛使用，此時它被包括在可接受的測試中。可用于碳青霉烯酶檢測的實(shí)驗(yàn)方法數(shù)量正在增加，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用其他測試方法時，應(yīng)該檢查測試性能，以確保其具有合理的靈敏度和特異性。
上述表型定義缺乏對CP-CRE（產(chǎn)碳青霉烯酶的CRE）的特異性（即，不產(chǎn)碳青霉烯酶的CRE常常滿足這個定義），特別是在CP-CRE比較罕見的地區(qū)。因此，為了指導(dǎo)防控工作，鼓勵具有進(jìn)行碳青霉烯類抗菌藥物耐藥機(jī)制測試能力的臨床和公共衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室檢測碳青霉烯酶的存在。更為理想的是，美國實(shí)驗(yàn)室應(yīng)測試KPC、NDM和OXA-48型碳青霉烯酶的存在。然而，如果CRE是從已知其他常見類型碳青霉烯酶的地理區(qū)域的患者，或是具有相關(guān)危險(xiǎn)因素患者中鑒定到的（如，在美國以外的地方旅行，暴露于非KPC碳青霉烯酶），那么應(yīng)考慮其他碳青霉烯酶的測試。
急性和長期照料機(jī)構(gòu)預(yù)防策略摘要
1.手衛(wèi)生
促進(jìn)手衛(wèi)生
監(jiān)測手衛(wèi)生依從性并進(jìn)行反饋
確保手衛(wèi)生設(shè)施
2.接觸隔離（CP）
培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員CP知識并給予時間練習(xí)穿脫防護(hù)裝備
監(jiān)測CP執(zhí)行情況并進(jìn)行反饋
沒有終止CP的建議
急癥照護(hù)
接觸隔離（CP）CRE定植或感染患者
○高危轉(zhuǎn)入患者可經(jīng)驗(yàn)性采取CP
長期照護(hù)
對高傳播風(fēng)險(xiǎn)的CRE定植或感染患者（如文中所述）采取CP；對低傳播風(fēng)險(xiǎn)患者根據(jù)操作類型采取相應(yīng)措施。
3.醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)
4.最低限度使用侵襲性裝置
5.檢出CRE時實(shí)驗(yàn)室及時通知
6.出院和轉(zhuǎn)院時溝通患者CRE感染或定植情況
再入院時立即鑒別已知的CRE患者
7.促進(jìn)抗菌藥物管理
8.環(huán)境衛(wèi)生
9.患者和工作人員隊(duì)列
即使CRE感染或定植患者被單間隔離，應(yīng)將患者和照料他們的工作人員納入隊(duì)列
假如單間隔離病房數(shù)量有限，為最高傳播風(fēng)險(xiǎn)的患者保留（如失禁患者）
10.篩查CRE患者接觸者
根據(jù)流行病學(xué)線索篩查未知的CRE患者
11.主動監(jiān)測
入院時和定期監(jiān)測CRE高?；颊撸却朐罕O(jiān)測結(jié)果時可考慮經(jīng)驗(yàn)性采取接觸隔離。
12.洗必泰擦浴
用2％氯己定為患者擦浴
圖文編輯：小小牧童
審稿：陳文森 盧先雷
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