護(hù)士在采血時(shí)，避開上肢的輸液側(cè)采血，這一點(diǎn)已成共識(shí)。
但是，若是雙側(cè)靜脈通路都開放，護(hù)士將如何為患者采血？
護(hù)士小李在丁香園護(hù)理論壇求助：
當(dāng)患者開了兩路輸液，應(yīng)該怎么采血？手背輸液，于是在手腕采血，可化驗(yàn)單結(jié)果都偏低；改為腳部采血，結(jié)果相差很大；我們到底應(yīng)該怎么采血呢？
話題中護(hù)士小李面對(duì)的問(wèn)題，也是臨床護(hù)理人員經(jīng)常會(huì)遇到的，雙路靜脈輸液者，尤其是雙上肢都建有靜脈輸液通路，這種病人多屬急危重患者，病情、用藥都較為復(fù)雜。同時(shí)，各項(xiàng)檢驗(yàn)也要相應(yīng)的跟得上，才能共同為患者的救治發(fā)力。
對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，《靜脈采血技術(shù)操作規(guī)范》有寫明：
嚴(yán)禁在輸液、輸血的肢體、穿刺點(diǎn)上方、皮管內(nèi)采集血標(biāo)本，應(yīng)在對(duì)側(cè)肢體采血。
如雙側(cè)肢體均有輸液者，可停止一側(cè)輸液后開始采血，先采 10 ml 棄去，再采所需血量，則不會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響
對(duì)于留有中心靜脈導(dǎo)管者，則置管處采血 10 ml 棄去后再采集所需的血液標(biāo)本。
普通的采血操作自不必說(shuō)，但為了確?；颊叩臋z驗(yàn)值更加準(zhǔn)確，護(hù)理人員還是要在一些操作細(xì)節(jié)上加以注意。
采血細(xì)則知多少
采血原則：采集標(biāo)本應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作要求。
避免溶血：當(dāng)取血不順利時(shí)，切忌反復(fù)穿刺，導(dǎo)致標(biāo)本溶血或出現(xiàn)小凝塊。
同時(shí)采集多項(xiàng)標(biāo)本順序：微生物標(biāo)本－無(wú)添加劑標(biāo)本－凝血試管標(biāo)本－喊抗凝劑標(biāo)本－含促凝劑標(biāo)本。
真空采血管拔管的正確打開方式：使用真空采血管，以旋轉(zhuǎn)向外方式轉(zhuǎn)動(dòng)拔管或換管。
凝血機(jī)制差者應(yīng)注意：拔針后按壓時(shí)間延長(zhǎng)至 10 分鐘。
止血帶壓迫時(shí)間：止血帶壓迫靜脈時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，推薦為 40-120S。
采血體位：采血體位對(duì)結(jié)果也有影響，對(duì)一些因病情需要多次反復(fù)采血的病人，采血時(shí)，一定要處于同一體位，以確保標(biāo)本的準(zhǔn)確性、可比性。
除此之外，我們也收到了大家的問(wèn)題反饋，挑選了一些，今天在此一一解答。
問(wèn)題一：乳腺癌患者為什么不主張?jiān)诨紓?cè)上肢采血？
解答：
乳腺癌患者手術(shù)時(shí)要進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃，由于上肢的淋巴及血液回流受障礙，易引起上肢水腫，靜脈輸液會(huì)導(dǎo)致患側(cè)上肢水腫加重。因此不宜在患側(cè)上肢抽血、測(cè)血壓、輸液。
問(wèn)題二：血液透析患者搶救時(shí)周圍靜脈無(wú)法穿刺，能動(dòng)用透析導(dǎo)管嗎？
解答：
血液透析患者的導(dǎo)管禁止輸液、輸血、采血。但是，一旦患者因?yàn)橹車o脈無(wú)法穿刺而又急需進(jìn)行搶救或治療時(shí)，就可以優(yōu)先使用作為透析用的 CVC 導(dǎo)管，也就是說(shuō)具體問(wèn)題具體對(duì)待。
問(wèn)題三：嬰幼兒適宜的采血部位？
解答：
幼兒采血可刺足跟或拇指； 但作血培養(yǎng)、血凝檢驗(yàn), 需 1 ml 以上血標(biāo)本時(shí)應(yīng)作靜脈穿刺。適合的表淺靜脈有前臂靜脈、手背、足背及頭皮靜脈等。
采用頸外靜脈會(huì)使幼兒驚恐，頸內(nèi)及股靜脈穿刺因易損傷鄰近組織, 是個(gè)可能發(fā)生危險(xiǎn)的部位。
問(wèn)題四：危重病人能通過(guò)深靜脈導(dǎo)管直接抽血嗎？
解答：
研究顯示，股靜脈穿刺置入靜脈導(dǎo)管，輸液 1000 mL 后停止輸液 1 min，抽血 5 mL，同時(shí)于肘正中靜脈抽血 5 mL，分別行血 Na^+、K^+、Cl^-、紅細(xì)胞壓積、腎功能檢查，并對(duì)兩組數(shù)據(jù)。
結(jié)果：靜脈輸液時(shí)與淺靜脈采血做血液成分及生化指標(biāo)檢測(cè)，兩者無(wú)顯著性差異 (P>0．05)。
結(jié)論 ：危重病人通過(guò)已備深靜脈導(dǎo)管直接抽血，能減少病人多次靜脈穿刺帶來(lái)的不良后果。
問(wèn)題五：急診病人如何使用靜脈留置針采血？
解答：
一般病人不主張從靜脈留置針處采血，此前我們也發(fā)過(guò)相關(guān)文章：護(hù)理問(wèn)答：臨床上可以打留置針時(shí)在接輸液前抽血嗎？
但緊急情況下，可以在急診病人留置靜脈留置針時(shí)采血，尤其是急性心肌梗死、肺動(dòng)脈栓塞等需要溶栓治療的急診患者。采用留置針采血，同時(shí)建立靜脈通路，避免反復(fù)穿刺，減輕了患者痛苦，為及時(shí)搶救、靜脈給藥提供了方便。
在輸液液體輸入前，留置針采集方法：選擇粗直的橈靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈、手背靜脈、足背靜脈等，使用 18 G 直管式靜脈留置針、肝素帽、透明貼膜。
然后，按常規(guī)套管針?lè)椒ù┐蹋┐坛晒?，拔出針芯，左手食指、中指按壓留置針前端，以免血液流出，右手接注射器，松開左手即可采血，采血完畢后，即可接液體。
問(wèn)題六：靜脈輸液港可以采血嗎？
解答：
置入式靜脈輸液港 (PORT) 是一種可植入式、皮下、長(zhǎng)期留置體內(nèi)的閉合輸液系統(tǒng)。該系統(tǒng)包括中央靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管末端連接穿刺座。
采用手術(shù)方法將導(dǎo)管經(jīng)皮下穿刺置于人體中央靜脈中，將另一端的穿刺座留置在胸壁皮下組織中并縫合固定，愈合拆線后與常人基本無(wú)異。
治療時(shí)將針經(jīng)皮穿刺進(jìn)入到穿刺座的儲(chǔ)液槽，既可以方便地進(jìn)行注射，也可以長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)輸液和采血，而且適用于高濃度的化療藥物、完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、血液制品的輸注。
臨床應(yīng)用范圍：常規(guī)補(bǔ)液。
輸注特殊藥物：化療藥物、抗生素、營(yíng)養(yǎng)液等；輸血或血樣采集；造影劑推注等。
問(wèn)題七：應(yīng)用止血帶對(duì)檢驗(yàn)值有影響嗎？
解答：
文獻(xiàn)表明，使用止血帶 1 min 以內(nèi)，血樣標(biāo)本中各檢驗(yàn)值沒(méi)有明顯改變，但止血帶扎得時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，并用力拍打擬穿刺部位可致標(biāo)本溶血。
抽血時(shí)盡量不束扎止血帶，不可過(guò)度拍打血管、肢體，以防局部淤血、缺氧、水腫、溶血等而影響檢驗(yàn)結(jié)果，確需要扎止血帶，則不宜過(guò)緊，且不能超過(guò) 1 min。
如果止血帶壓迫超 1 min，可使局部血氧含量降低，乳酸增加，pH 下降，同時(shí)被結(jié)扎肢體血濃縮，血漿蛋白可增加。
改進(jìn)方法：若血流不暢，可繃緊扎針處皮膚，使留置針軟管在血管內(nèi)處于無(wú)彎曲打折狀態(tài)，必要時(shí)可重新扎止血帶，做手部伸握動(dòng)作，使外周血管充盈。
問(wèn)題八：PCI 術(shù)后，采血有什么要求？
解答：
PCI（冠狀動(dòng)脈介入治療）：術(shù)肢術(shù)后 24 小時(shí)制動(dòng)，避免受壓、用力、測(cè)量血壓、靜脈輸液或采血等均不在穿刺側(cè)進(jìn)行。
問(wèn)題九：如何防止標(biāo)本溶血？
解答：
在生化檢測(cè)中，許多物質(zhì)在紅細(xì)胞內(nèi)和血漿含量不一樣，所以，采集標(biāo)本要防溶血。
造成溶血的原因：注射器和容器不干燥，不清潔；壓脈帶捆扎時(shí)間太長(zhǎng)，淤血過(guò)久；穿刺不順，損傷組織過(guò)多，抽血速度太快；血液注入容器時(shí)未取下針頭或用力推出產(chǎn)生大量氣泡；抗凝血用力振蕩；離心機(jī)速度過(guò)快等。
護(hù)理人員可針對(duì)上述因素，做好預(yù)防工作，有效避免。
參考文獻(xiàn)：
1. 在危重病人中使用深靜脈置管的體會(huì). 董化江等. 貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).2012.
2. 巧用采血針和靜脈留置針采血. 宋慶等. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志.2009.15.13.
3. 止血帶對(duì)靜脈采血的血檢結(jié)果影響的研究進(jìn)展綜述. 陳繼紅. 中外健康文摘.2012.18.
編輯：鄭夢(mèng)桔
投稿：zhengmj@dxy.cn
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