腫瘤患者因腫瘤本身及治療因素等特異性及非特異性因素，易出現(xiàn)攝入量下降和代謝改變，被認(rèn)為是營養(yǎng)不良、肌肉減少癥、惡液質(zhì)等疾病的高危人群。中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會(huì)常見腫瘤患者營養(yǎng)狀態(tài)及臨床預(yù)后前瞻性隊(duì)列研究(Investigation on the Nutrition Status and Clinical Outcome of Common Cancers, INSCOC)顯示，我國腫瘤患者營養(yǎng)不良的發(fā)病率為80.4%,其中輕、中、重度營養(yǎng)不良比例分別為22.2%、32.1%和26.1%[1]。營養(yǎng)不良除能直接導(dǎo)致約22%的腫瘤患者死亡外[2-4]，還能通過影響機(jī)體對(duì)抗腫瘤治療藥物吸收、分布、代謝及排泄，明顯影響藥物代謝動(dòng)力學(xué)，導(dǎo)致藥物毒性作用增加、機(jī)體耐受性下降、抗腫瘤治療效果降低及患者整體生存時(shí)間縮短[5]。
特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品(food for special medical purposes,FSMP)是指為滿足進(jìn)食受限、消化吸收障礙、代謝紊亂或者特定疾病狀態(tài)人群對(duì)營養(yǎng)素或者膳食的特殊需要，專門加工配制而成的配方食品[6]。該類食品必須在醫(yī)師或臨床營養(yǎng)師指導(dǎo)下使用，其對(duì)于維持、保障疾病狀態(tài)人群生理功能、身體康復(fù)具有重要作用。
FSMP作為有效的營養(yǎng)治療手段，在延長(zhǎng)腫瘤患者生存期、增強(qiáng)患者臨床治療效果、縮短住院時(shí)間、改善患者生活質(zhì)量等方面具有重要臨床意義[3]。因此，明確腫瘤FSMP使用指征、營養(yǎng)素選擇、臨床監(jiān)測(cè)等對(duì)患者長(zhǎng)期生存具有深遠(yuǎn)意義。
1.1目標(biāo)
本指南的總體目標(biāo)是詳盡收集腫瘤FSMP營養(yǎng)治療的有關(guān)證據(jù)，將已有證據(jù)和專家意見轉(zhuǎn)化為多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的診療建議，針對(duì)腫瘤患者的營養(yǎng)不良、肌肉減少癥、惡液質(zhì)等營養(yǎng)紊亂為腫瘤患者的FSMP應(yīng)用提供指導(dǎo)，采取最恰當(dāng)而有效的FSMP配方，以降低腫瘤患者營養(yǎng)不良、肌肉減少癥、惡液質(zhì)等的發(fā)生率、嚴(yán)重程度和不良影響。
1.2制訂方法和流程
本指南中各部分內(nèi)容由國家市場(chǎng)監(jiān)管重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(腫瘤特醫(yī)食品)、中國營養(yǎng)保健食品協(xié)會(huì)特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品應(yīng)用委員會(huì)及中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會(huì)專家及其團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)，成立工作小組后通過評(píng)估現(xiàn)有證據(jù)，制訂推薦內(nèi)容，并評(píng)估應(yīng)用指南推薦引起的相關(guān)臨床獲益、成本和風(fēng)險(xiǎn)。專家共識(shí)實(shí)施步驟依照Delphi調(diào)查法，專家以證據(jù)級(jí)別為基礎(chǔ)，根據(jù)其臨床可行性、可及性等多方面考慮后進(jìn)行相應(yīng)推薦，是包含有專家主觀意見的共識(shí)性建議。
本指南是一個(gè)基于系統(tǒng)性回顧與專家共識(shí),并由多學(xué)科專家小組制訂的指南。指南中證據(jù)分級(jí)和推薦強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)歐洲心臟學(xué)會(huì)(European society of cardiology,ESC)標(biāo)準(zhǔn)制訂，具體細(xì)則見表1。本指南對(duì)中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)等國內(nèi)核心數(shù)據(jù)庫,以及PubMed、Embase、GoogleScholar、Cochrane數(shù)據(jù)庫等國際核心數(shù)據(jù)庫進(jìn)行了基于“腫瘤”“特醫(yī)食品”“FSMP”“Nutrition”“Oral Nutrition”“Cancer”“Treatment”等核心檢索詞/主題詞的系統(tǒng)性文獻(xiàn)檢索,將未在同行評(píng)審期刊上發(fā)表的會(huì)議摘要、社論、評(píng)論、信件、新聞文章、案例報(bào)告、敘述性評(píng)論等文章排除在系統(tǒng)性回顧之外。
腫瘤患者通常會(huì)暴露于多種影響營養(yǎng)代謝的腫瘤特異性和非腫瘤特異性因素[7]，這些因素能夠直接破壞消化道及內(nèi)分泌代謝器官，也能夠通過增加機(jī)體炎癥反應(yīng)，影響營養(yǎng)代謝，導(dǎo)致腫瘤患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良[8]。這些變化涉及代謝的各個(gè)方面和不同環(huán)節(jié)，主要表現(xiàn)為能量消耗增加，分解代謝與合成代謝失衡，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生惡液質(zhì)。
在分子機(jī)制上，腫瘤患者的代謝異常主要與促炎癥因子等原因引起食欲下降、高代謝狀態(tài)造成機(jī)體蛋白質(zhì)及脂肪分解加速、蛋白質(zhì)合成不足及肌細(xì)胞再生障礙有關(guān)[9]。腫瘤細(xì)胞和免疫細(xì)胞釋放的促炎細(xì)胞因子對(duì)營養(yǎng)代謝影響機(jī)制復(fù)雜，一方面促進(jìn)分解代謝、抑制合成代謝和肌細(xì)胞再生，如腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、干擾素γ(interferon-γ,IFN-γ)協(xié)同通過轉(zhuǎn)錄因子核因子κB(nuclear factor-κB,NF-κB)通路、泛素介導(dǎo)的蛋白酶體降解促進(jìn)肌肉消耗，白細(xì)胞介素-6(interlukin-6,IL-6)、IL-1等能夠促進(jìn)肌細(xì)胞分解代謝、抑制肌細(xì)胞再生、促進(jìn)白色脂肪棕色化及脂解作用；另一方面使腫瘤患者出現(xiàn)食欲下降和厭食,如IL-1α、IL-1β、IL-6、IL-8和TNF-α等均能夠通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響食欲，部分腫瘤患者肌肉生長(zhǎng)抑制素(myostatin,MSTN)水平增高、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(insulin-like growth factor1,IGF-1)水平下降、性激素不足等均可引起肌肉蛋白質(zhì)合成不足,最終導(dǎo)致營養(yǎng)不良、肌肉減少癥和/或惡液質(zhì)的發(fā)生[10]。
此外，抗腫瘤治療可通過多種方式影響營養(yǎng)代謝、肌肉及脂肪[11-13]。體重減輕、肌肉量及肌力下降、體脂肪減少等均提高腫瘤進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)、增加死亡率和治療不良反應(yīng)[14-17]。腫瘤治療期間營養(yǎng)不良有4個(gè)主要原因：①食物攝入減少；②繼發(fā)于疲勞的運(yùn)動(dòng)減少；③化療或靶向藥物對(duì)肌肉的直接損傷；④繼發(fā)于黏膜炎或治療相關(guān)胰腺功能不全的吸收不良[18]。
腫瘤患者發(fā)生營養(yǎng)不良和代謝紊亂的比例高，影響抗腫瘤治療的依從性和療效，影響患者的預(yù)后。惡性腫瘤患者一經(jīng)明確診斷，應(yīng)及時(shí)接受營養(yǎng)診斷，并在每1次隨訪中評(píng)估營養(yǎng)狀況，以制訂個(gè)體化診療方案[19]。
營養(yǎng)狀況的診斷分3個(gè)步驟：營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評(píng)估和綜合評(píng)估[20]。營養(yǎng)篩查的主要目的是發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，目前應(yīng)用最廣泛的工具為營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutritional risk screening 2002,NRS 2002)；營養(yǎng)評(píng)估的目的是發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良,惡性腫瘤患者常用的營養(yǎng)評(píng)估工具為患者主觀整體評(píng)估(patient-generated subjective globe assessment,PG-SGA)。PG-SGA是專門為腫瘤患者設(shè)計(jì)的營養(yǎng)狀況評(píng)估方法。
全球領(lǐng)導(dǎo)人營養(yǎng)不良倡議(global leadership initiative on malnutrition,GLIM)評(píng)分是通用型營養(yǎng)不良診斷工具，一般與篩查工具配合應(yīng)用。Henriksen C等[21]在426例惡性腫瘤患者中比較PG-SGA與不同篩查工具(NRS 2002前4個(gè)問題、營養(yǎng)不良篩查工具、營養(yǎng)不良通用篩查工具和PG-SGA簡(jiǎn)表)配合GLIM評(píng)分的診斷差異，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用PG-SGA簡(jiǎn)表和NRS 2002前4個(gè)問題的GLIM與PG-SGA診斷重合率較高。Zhang X等[22]回顧性分析了中國1192例腫瘤患者，發(fā)現(xiàn)與無營養(yǎng)不良患者相比，GLIM評(píng)分定義的重度營養(yǎng)不良或中度營養(yǎng)不良患者的總生存(overall survival,OS)期顯著縮短(P<0.05)。因此，推薦PG-SGA或GLIM作為診斷營養(yǎng)不良的有效工具。Zhang Q等[23]研發(fā)了量化的GLIM(Scored-GLIM)評(píng)分系統(tǒng)，F(xiàn)u Z等[24]構(gòu)建了改良版PG-SGA，但其臨床應(yīng)用價(jià)值需進(jìn)一步研究證實(shí)。目前，推薦亞洲肌肉減少癥工作組(Asian Working Group for Sarcopenia,AWGS)2019標(biāo)準(zhǔn)[25]篩查及診斷肌肉減少癥，推薦Fearon標(biāo)準(zhǔn)[26]診斷腫瘤惡液質(zhì)。
營養(yǎng)評(píng)估為重度營養(yǎng)不良的患者進(jìn)行綜合評(píng)估，以了解營養(yǎng)不良的原因、后果及嚴(yán)重程度，利于制訂營養(yǎng)治療計(jì)劃。綜合評(píng)估應(yīng)包括疾病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、人體成分分析及其他可能影響患者對(duì)營養(yǎng)治療具體實(shí)施的社會(huì)人文因素。人體成分分析常用來評(píng)估機(jī)體肌肉量和脂肪量,在診斷肌肉減少癥中發(fā)揮作用，常用的測(cè)定方法有雙能X線吸收法(dual energy X‐ray absorptiometry,DXA)、生物電阻抗分析(bioelectrical impedance analysis,BIA)和計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)第三腰椎水平骨骼肌測(cè)量等。肌肉功能評(píng)估方法包括簡(jiǎn)易機(jī)體功能評(píng)估法(short physical performance battery,SPPB，包括平衡試驗(yàn)、行走試驗(yàn)和起坐試驗(yàn))、日常步速評(píng)估法、計(jì)時(shí)起走測(cè)試法(timed up and go,TUG)、爬樓試驗(yàn)及雙手握力等[27]。
對(duì)綜合評(píng)估后需進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)的患者，建議每周接受1~2次營養(yǎng)評(píng)估，并及時(shí)調(diào)整治療方案；其他不需要營養(yǎng)治療的患者建議每周接受營養(yǎng)篩查，并給予營養(yǎng)教育和膳食指導(dǎo)。
4.1一般腫瘤患者的FSMP治療
4.1.1營養(yǎng)不良患者的治療
對(duì)PG-SGA≥4分或mPG-SGA≥3分或Scored-GLIM≥8.6分或NRS 2002/GLIM診斷有營養(yǎng)不良且能經(jīng)口進(jìn)食的惡性腫瘤患者，建議開始FSMP營養(yǎng)治療，同時(shí)進(jìn)行抗腫瘤治療。PG-SGA≥9分或mPG-SGAN≥7分或Scored-GLIM≥13.8分或NRS 2002/GLIM診斷為嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者，應(yīng)接受1~2周營養(yǎng)干預(yù)后再行抗腫瘤治療[28]。鑒于營養(yǎng)不良在腫瘤人群中的普遍性及營養(yǎng)不良的嚴(yán)重后果，2020年中國抗癌協(xié)會(huì)編寫的《腫瘤營養(yǎng)治療通則》[29]指出，腫瘤患者營養(yǎng)治療的基本要求是滿足目標(biāo)需要量70%以上的能量需求及100%的蛋白質(zhì)需求。檢測(cè)人體總能量消耗的金標(biāo)準(zhǔn)是間接測(cè)熱法，也是評(píng)價(jià)腫瘤患者能量需要量的推薦方法。當(dāng)無法測(cè)量時(shí),建議臥床患者接受的能量為20~25 kcal/(kg·d)，活動(dòng)患者為25~30 kcal/(kg·d)。荷瘤狀態(tài)下尤其是進(jìn)展期、終末期腫瘤患者，推薦高脂肪低碳水化合物配方，脂糖比可達(dá)到1∶1，甚至脂肪供能更多[30-31]。為補(bǔ)償糖異生和骨骼肌分解的增加，為蛋白質(zhì)合成提供原料，建議腫瘤患者提高蛋白質(zhì)攝入，推薦攝入量為1.2~2.0 g/(kg·d)。
4.1.2腫瘤相關(guān)肌肉減少癥及腫瘤惡液質(zhì)患者的治療
在總能量足夠的情況下，充足的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)或氨基酸攝入能改善肌肉減少癥及惡液質(zhì)狀態(tài)[32]。對(duì)于無中、重度營養(yǎng)不良而有肌肉減少或肌肉功能下降的患者，建議予以補(bǔ)充蛋白質(zhì)組件為主的FSMP。推薦給予腫瘤患者含35%以上支鏈氨基酸(branched-chain amino acid,BCAA)的氨基酸制劑,可改善其肌肉減少狀態(tài)，維護(hù)肝臟功能，平衡芳香族氨基酸比例，并改善厭食與早飽。Deutz NE等[33]在25例4周內(nèi)無化療的腫瘤患者中的研究發(fā)現(xiàn)，口服含10%游離亮氨酸(4 g)的蛋白質(zhì)醫(yī)用食品(40 g酪蛋白及乳清蛋白)能增加肌肉蛋白合成速率，顯著優(yōu)于單純以酪蛋白(24 g)為基礎(chǔ)的常規(guī)醫(yī)用食品。結(jié)合臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，推薦合并有肌肉減少癥或肌肉減少癥風(fēng)險(xiǎn)的腫瘤患者，補(bǔ)充亮氨酸2~4 g/d。β-羥基-β-甲基丁酸鹽(β-hydroxy-β-methylbutyrate,HMB)是支鏈氨基酸亮氨酸的體內(nèi)代謝產(chǎn)物,主要通過mTOR通路促進(jìn)蛋白合成、抑制泛素—蛋白酶體通路以減少肌細(xì)胞裂解進(jìn)而改善肌肉減少。2019年Bear DE等[34]對(duì)HMB改善肌肉量和肌肉功能的研究進(jìn)行的meta分析表明，口服補(bǔ)充HMB與谷氨酸、精氨酸合用可顯著增加骨骼肌肌肉量和骨骼肌肌力。推薦合并有肌肉減少癥或惡液質(zhì)的腫瘤患者長(zhǎng)期服用HMB，推薦量為3 g/d。
ω-3多不飽和脂肪酸(polyunsaturated fatty acids,PUFA)能夠調(diào)節(jié)細(xì)胞能量代謝和炎癥因子，改善腫瘤惡液質(zhì)、增加體重和瘦體重，提高患者生活質(zhì)量(quality of life,QOL)[35-36]。Fearon KC等[37]報(bào)道,對(duì)進(jìn)展期胰腺癌合并惡液質(zhì)的患者，加用1.1 g/d二十碳五烯酸(eicosapentaenoic acid,EPA)和抗氧化劑與僅用口服營養(yǎng)補(bǔ)充(oral nutritional supplement,ONS)的對(duì)照相比，體重、瘦體重增加更多、QOL更佳,并且1.1 g EPA與0.5 g二十二碳六烯酸(docosahexaenoic acid,DHA)合用能夠使進(jìn)展期胃腸道腫瘤合并惡液質(zhì)的患者體重、瘦體重增加。Vander Meij BS等[38-39]報(bào)道在Ⅲ期肺癌患者中,2.02 g/d EPA加0.92 g/d DHA能夠增加去脂體重、上臂肌圍，改善患者生理功能、認(rèn)知水平和社會(huì)功能?；旌夕?3 PUFA，如魚油、海洋來源磷脂(marine phospholipids)等也能夠提高惡液質(zhì)患者食欲，使患者體重、肌肉量增加[40]。
腫瘤難治性惡液質(zhì)患者常因腫瘤引起的異常代謝、維生素和微量元素?cái)z入不足和/或儲(chǔ)備減少等發(fā)生維生素或微量元素代謝改變,需對(duì)癥治療、適量補(bǔ)充,例如補(bǔ)充維生素B12可改善因其缺乏或功能性缺乏引起的神經(jīng)功能障礙，補(bǔ)充具有抗氧化作用的維生素C有助于改善患者的整體狀況及生活質(zhì)量等，補(bǔ)充維生素D3可減少血清維生素D水平較低并伴有疼痛患者的阿片類藥物劑量[41]。盡管證據(jù)表明維生素D受體在成肌細(xì)胞分化中起作用，但腫瘤相關(guān)肌肉減少癥及腫瘤惡液質(zhì)與循環(huán)維生素D水平之間缺乏直接聯(lián)系，若需采用維生素D治療腫瘤惡液質(zhì)引起的骨骼肌減少癥，需認(rèn)真評(píng)估[42]。
4.1.3惡性腫瘤免疫營養(yǎng)治療
對(duì)于炎癥指標(biāo)水平高于正常上限或存在腸道炎癥的患者可予免疫營養(yǎng)治療，建議FSMP中采用膳食炎癥指數(shù)(dietary inflammatory index,DII)較低的營養(yǎng)素配方[36]。C反應(yīng)蛋白水平升高或中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比≥3.5定義為炎癥水平升高，是腫瘤患者獨(dú)立的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)因素[43]。
ω-3 PUFA EPA能減少胰腺癌惡液質(zhì)患者急性期反應(yīng)[44]。放療患者補(bǔ)充ω-3 PUFA能夠使白細(xì)胞中的EPA和DHA比例增加，降低血漿炎癥介質(zhì)前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2)水平[45]。
推薦惡性腫瘤患者EPA用量2 g/d,DHA用量0.5~1.0 g/d。維生素D不僅在骨骼健康和鈣穩(wěn)態(tài)中發(fā)揮重要作用，還可調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)。維生素D的口服補(bǔ)充劑量在各個(gè)研究中差別較大，肺癌患者口服補(bǔ)充維生素D3 1200 U/d能增加無復(fù)發(fā)生存率和OS率，但僅對(duì)于早期且基礎(chǔ)血25(OH)D水平較低的肺癌患者有此效果[46]；食管癌患者補(bǔ)充維生素D能延長(zhǎng)無病生存期[47]；頭頸部癌患者補(bǔ)充維生素D能減少腫瘤復(fù)發(fā)[48]；在另一項(xiàng)對(duì)補(bǔ)充維生素D是否對(duì)前列腺癌患者有效的研究中,研究者納入了22個(gè)研究進(jìn)行了系統(tǒng)綜述與meta分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充維生素D使得19%的患者前列腺特異性抗原在治療結(jié)束后降低50%以上，這提示維生素D可能對(duì)前列腺癌治療有益[49]。
然而，一項(xiàng)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在結(jié)腸癌患者中給予8000 U/d、4000 U/d和400 U/d維生素D對(duì)無進(jìn)展生存期的影響沒有差別[50];Urashima M等[51]則對(duì)消化道腫瘤患者進(jìn)行了維生素D補(bǔ)充(2000 U/d,口服)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組(安慰劑)相比，兩組患者5年無復(fù)發(fā)生存時(shí)間無明顯差異。
此外，補(bǔ)充維生素D可有效改善腫瘤患者生活質(zhì)量。Lewis C等[52]對(duì)453例結(jié)直腸癌患者的生活質(zhì)量進(jìn)行問卷調(diào)查研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充維生素D組患者生活質(zhì)量評(píng)分更高，并且維生素D聯(lián)合鈣劑補(bǔ)充可能共同影響患者生活質(zhì)量。推薦維生素D缺乏人群維生素D口服補(bǔ)充量為600~800 U/d。
4.2接受手術(shù)治療的腫瘤患者的FSMP治療
(1)腫瘤患者發(fā)生營養(yǎng)不良和代謝紊亂的比例高，影響抗腫瘤治療的依從性和療效，進(jìn)而影響患者的預(yù)后。惡性腫瘤患者一經(jīng)明確診斷，應(yīng)立即、并在之后的每1次隨訪中進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營養(yǎng)不良評(píng)估，制訂個(gè)體化診療方案。(證據(jù)分級(jí)C,推薦強(qiáng)度Ⅰ)
(2)推薦以AWGS 2019標(biāo)準(zhǔn)篩查及診斷肌肉減少癥，推薦Fearon標(biāo)準(zhǔn)診斷腫瘤惡液質(zhì)。(證據(jù)分級(jí)B,推薦強(qiáng)度Ⅰ)
(3)重度營養(yǎng)不良患者及綜合評(píng)估后需進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)的患者，建議每周接受1~2次營養(yǎng)評(píng)估，并及時(shí)調(diào)整治療方案。其他無需營養(yǎng)治療的患者建議每周進(jìn)行營養(yǎng)篩查，并給予營養(yǎng)教育和膳食指導(dǎo)。(證據(jù)分級(jí)C,推薦強(qiáng)度Ⅰ)
(4)對(duì)PG-SGA≥4分或mPG-SGA≥3分或Scored-GLIM≥8.6分或NRS 2002/GLIM診斷有營養(yǎng)不良且能經(jīng)口進(jìn)食的惡性腫瘤患者，建議開始FSMP營養(yǎng)治療，同時(shí)進(jìn)行抗腫瘤治療。PG-SGA≥9分或mPG-SGA≥7分或Scored-GLIM≥13.8分或NRS 2002/GLIM診斷為嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者，應(yīng)接受1~2周營養(yǎng)干預(yù)后再行抗腫瘤治療。(證據(jù)分級(jí)C,推薦強(qiáng)度Ⅰ)
(5)腫瘤患者營養(yǎng)治療的基本要求是滿足目標(biāo)需要量70%以上的能量需求及100%的蛋白質(zhì)需求，為補(bǔ)償糖異生和骨骼肌水解的增加、提供蛋白質(zhì)合成原料，建議腫瘤患者提高蛋白質(zhì)的攝入，推薦其蛋白質(zhì)攝入量為1.2~2.0 g/(kg·d)。(證據(jù)等級(jí)C,推薦等級(jí)Ⅰ)
(6)對(duì)于無中、重度或嚴(yán)重營養(yǎng)不良而有肌肉減少或肌肉功能下降的患者，建議予以補(bǔ)充蛋白質(zhì)組件為主的FSMP。(證據(jù)分級(jí)C,推薦強(qiáng)度Ⅰ)
(7)推薦合并有肌肉減少癥或肌肉減少癥風(fēng)險(xiǎn)的腫瘤患者,補(bǔ)充亮氨酸2~4 g/d。(證據(jù)等級(jí)C,推薦等級(jí)Ⅱa)
(8)HMB長(zhǎng)期使用可顯現(xiàn)出對(duì)肌肉和整體營養(yǎng)狀況的改善作用,推薦合并有肌肉減少癥或惡液質(zhì)的腫瘤患者長(zhǎng)期服用HMB,推薦量為3 g/d。(證據(jù)等級(jí)C,推薦等級(jí)Ⅱa)
(9)ω-3 PUFA能夠調(diào)節(jié)細(xì)胞能量代謝和炎癥因子，改善腫瘤惡液質(zhì)、增加體重和瘦體重，改善患者QOL，腫瘤相關(guān)肌肉減少癥及腫瘤惡液質(zhì)患者可能從中獲益。(證據(jù)等級(jí)B,推薦等級(jí)Ⅱa)
(10)對(duì)炎癥指標(biāo)水平高于正常上限或存在腸道炎癥的患者，可給予免疫營養(yǎng)治療，建議FSMP中采用DII較低的營養(yǎng)素配方。(證據(jù)分級(jí)C,推薦強(qiáng)度Ⅰ)
(11)推薦惡性腫瘤患者EPA用量2 g/d,DHA用量0.5~1.0 g/d。(證據(jù)等級(jí)C,推薦等級(jí)Ⅱa)推薦維生素D缺乏人群維生素D口服補(bǔ)充量為600~800 U/d。(證據(jù)等級(jí)B,推薦等級(jí)Ⅱb)
(12)中度營養(yǎng)不良計(jì)劃實(shí)施大手術(shù)患者、重度營養(yǎng)不良患者建議在手術(shù)前接受營養(yǎng)治療1~2周；預(yù)期術(shù)后7 d以上仍然無法通過正常飲食滿足營養(yǎng)需求的患者，以及經(jīng)口進(jìn)食不能滿足60%需要量1周以上的患者，應(yīng)給予術(shù)后營養(yǎng)治療；開腹大手術(shù)患者，無論其營養(yǎng)狀況如何，均推薦手術(shù)前使用免疫營養(yǎng)5~7 d，并持續(xù)到手術(shù)后7 d或患者經(jīng)口攝食>60%需要量時(shí)為止。(證據(jù)分級(jí)B,推薦強(qiáng)度Ⅰ)
(13)腫瘤患者圍手術(shù)期補(bǔ)充免疫營養(yǎng)素對(duì)預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生及改善預(yù)后有積極作用。(證據(jù)等級(jí)A,推薦等級(jí)Ⅰ)
(14)放/化療伴有明顯不良反應(yīng)或已有明顯營養(yǎng)不良的患者、預(yù)期放/化療嚴(yán)重影響攝入且持續(xù)時(shí)間大于1周而放/化療不能中止,或即使中止后在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)仍不能恢復(fù)足夠飲食者，則應(yīng)在放/化療的同時(shí)進(jìn)行FSMP營養(yǎng)治療。(證據(jù)等級(jí)C,推薦等級(jí)Ⅰ)
(15)終末期腫瘤患者的營養(yǎng)支持治療應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，制訂合理方案，選擇合適的配方與途徑，以提高生存質(zhì)量為目的，同時(shí)綜合考慮患者及家屬的意見。(證據(jù)等級(jí)C,推薦等級(jí)Ⅰ)
(16)對(duì)于腫瘤生存者，當(dāng)腫瘤患者想要自費(fèi)購買(非醫(yī)保支付)并使用FSMP作為日常飲食補(bǔ)充時(shí)，則不必拘泥于營養(yǎng)診斷結(jié)果及上述FSMP使用指征的限制。但是仍然強(qiáng)調(diào)需咨詢專業(yè)人士，以選擇合適的制劑進(jìn)行適當(dāng)營養(yǎng)補(bǔ)充。
執(zhí)筆人(以姓氏筆畫為序)
石漢平(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院)
崔久嵬(吉林大學(xué)第一醫(yī)院)
END
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