治膽寒的溫膽湯
劉志龍
珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
四、溫膽湯分析
既然溫膽湯證屬膽寒所致(兼有痰濕內(nèi)阻)，那么，根據(jù)“寒者溫之”及“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”等理論，宜用溫膽、化痰等治法。方中重用生姜四兩，該藥辛溫，能散寒邪，還可“去冷除痰”(《本草拾遺》)。很顯然，其是針對膽寒而設(shè)。清代名醫(yī)徐靈胎所說：“方中一味生姜，足以散膽中之寒。”
生姜治失眠似不可解，其實《諸病源候論》已經(jīng)給出答案：“大病之后，臟腑尚虛，榮衛(wèi)未和，故生冷熱。陰氣虛，衛(wèi)氣獨行于陽，不入于陰，故不得眠?？嘈臒┒坏盟?，心熱也；若但虛煩不得臥者，膽冷也”。此外，我們常用來治療失眠的酸棗仁湯中亦有加生姜之法，但常被大家所忽略，《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》云：“虛煩虛勞不得眠，酸棗仁湯主之。酸棗仁二升，甘草一兩，知母二兩，茯苓二兩，川芎二兩?！逼浜竺孢€有幾個小字“《深師》有生姜二兩”，由此可見酸棗仁湯有“一方二法”之用，我們常用的是不加生姜之法，另外一法則加生姜，酸棗仁湯不加生姜常用于虛熱內(nèi)擾之失眠，若加二兩生姜則可治膽寒之失眠。其實“一方二法”是仲景原文記載，《傷寒論》桂枝附子去桂加白術(shù)湯條，其方后注：“右五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。初一服，其人身如痹，半日許復(fù)服之，三服都盡，其人如冒狀，勿怪。此以附子、術(shù)，并走皮內(nèi)，逐水氣未得除，故使之耳。法當(dāng)加桂四兩，此本一方二法，以大便硬，小便自利，去桂也；以大便不硬，小便不利，當(dāng)加桂?！痹牡拇笠馐牵褐物L(fēng)濕相搏本應(yīng)用桂枝附子湯，因大便硬，小便頻利而去桂枝；若大便不硬，小便不頻利，還應(yīng)用桂枝。
半夏辛溫而燥，為燥濕化寒、溫化寒痰之要藥。與生姜配伍，以溫膽散寒、化痰和胃?！鹅`樞》將半夏與秫米相合，名半夏秫米湯，治目不瞑，不臥。《本草綱目》卷一在臟腑虛實標(biāo)本用藥式中，將半夏列入溫膽藥之一。
橘皮辛苦溫，辛行溫通，既能燥濕化痰，又能溫化寒痰，理氣健脾。
以上三藥皆辛溫之品，合用則相得益彰，溫膽散寒之力頗強。故《醫(yī)方集解》曰：“橘半生姜之辛溫，以之導(dǎo)痰止嘔，即以之溫膽。”
張山雷他們所說“方中并無溫膽之藥”與實事不符?！ ?/span>
雖然方中用了兩味微寒之藥枳實、竹茹，但與辛溫之藥味數(shù)之比為2∶3，劑量之比為4∶9。無論劑量上還是藥味上，溫藥都是涼藥的二倍左右，占絕對壓倒的優(yōu)勢。如此寒溫并用，以溫為主的方劑，比比皆是，舉不勝舉。況且在《中藥學(xué)》教材多個版本上都未見枳實有清熱之功，在此方，竹茹主要是除煩止嘔，枳實主要是化痰理氣。謂“溫之者，實涼之也”不知從何說起?！ ?/span>
《千金要方》除載有溫膽湯外，尚載有溫經(jīng)湯、溫脾湯、溫脾丸、溫胃湯等。如溫脾湯（《千金方·卷第十五脾臟·熱痢第七》：治下久赤白連年不止，及霍亂，脾胃冷實不消。大黃四兩 人參 甘草 干姜各二兩附子一枚，大者。《備急千金要方·卷第十五脾臟·冷痢第八》：溫脾湯，治積久冷熱赤白痢者方。大黃、桂心各三兩 附子，干姜，人參各一兩。與前溫脾湯小異?！肚Ы鸱健ぞ淼谑父っ洕M第七》溫胃湯：主胃氣不平，時脹咳，不能食方。附子、當(dāng)歸、厚樸、人參、橘皮、芍藥、甘草各一兩，干姜五分，川椒三合?！肚Ы鸱健ぞ淼谒膵D人方下·赤白帶下、崩中漏下第三》溫經(jīng)湯：治崩中下血，出血一斛，服之即斷，或月經(jīng)來過多，及過期不來者，服之亦佳方。吳茱萸、當(dāng)歸各三兩，川芎、人參、芍藥、牡丹、桂心、阿膠、生姜、甘草各二兩，半夏八兩，麥門冬一升。
這些凡冠以“溫”字的方劑皆寒熱并用以溫為主，功用與方名完全是統(tǒng)一的。溫膽湯當(dāng)然也毫不例外。
此外，《外臺秘要》、《三因方》、《世醫(yī)得效方》、《普濟方》等著名方書，都說溫膽湯主治“大病后虛煩不得眠，此膽寒故也”。證明該方屬膽寒之機，早被歷代醫(yī)家所肯定。因此可以說，溫膽湯之創(chuàng)，原本就是針對“膽寒”所設(shè)，溫膽湯證屬膽寒應(yīng)無疑義。方名用“溫膽”恰恰就是“溫涼之溫”而非“溫和之溫”,如果讀過《千金方》，斷然不會說“是以方名溫膽，而并無一味溫藥”“不但方中無溫膽之品，且更有涼胃之藥也”。
