免费视频淫片aa毛片_日韩高清在线亚洲专区vr_日韩大片免费观看视频播放_亚洲欧美国产精品完整版

關(guān)于白虎湯證的思考

文/毛進(jìn)軍

我在北京中醫(yī)藥大學(xué)國醫(yī)堂坐診帶教時(shí)，常有跟診學(xué)生問我怎么理解《傷寒論》176條：“傷寒脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎湯主之?！蔽以蛩麄冴U闡釋了我對這一條的思考，他們聽后感到有一定的啟發(fā)，表示今后要在臨床上多多觀察。現(xiàn)將我的觀點(diǎn)簡述如下。

1．古今醫(yī)家注述匯要

關(guān)于176條，自古以來，頗多爭議：

有認(rèn)為是“白通湯證”者，如《金匱玉函經(jīng)》云：“傷寒脈浮滑，而表熱里寒者，白通湯主之”，王叔和注語謂:“舊云白通湯，一云白虎湯，恐非。”近代醫(yī)家陸淵雷《傷寒論今釋》說：“原注謂《千金翼》作白通湯，疑《千金翼》乃《玉函經(jīng)》之誤?！?/span>

有認(rèn)為是“表里俱熱者”，如宋代醫(yī)官林億在宋本該條按語中說：“臣億等謹(jǐn)按：前篇云，熱結(jié)在里，表里俱熱者，白虎湯主之”。清代醫(yī)家柯琴《傷寒來蘇集》中說：“脈浮而滑為陽，陽主熱，內(nèi)經(jīng)云，脈緩而滑曰熱中，是浮為在表，滑為在里，舊本作里有寒者誤，此雖表里并言，而重在里熱，所謂結(jié)熱在里，表里似熱者也”。

有認(rèn)為是錯(cuò)簡者，如程郊倩《傷寒論后條辨》說：“此處表里二字錯(cuò)簡”。

有認(rèn)為是脫漏誤抄者，如宋·林億等在原文按語說：“此云脈浮滑，表有熱，里有寒者，必表里之字差矣”。清代醫(yī)家錢潢《傷寒溯源集》謂“此條脈浮，則風(fēng)邪在里，不應(yīng)即用白虎湯。脈滑則實(shí)熱在里，又不應(yīng)云里有寒矣，而以白虎湯主之，其義未詳?？钟锈墩`脫落。”

有認(rèn)為此處“寒”字為“ 邪”字者，如金代醫(yī)家成無己《注解傷寒論》說：“浮為在表，滑為在里。表有熱，外有熱也；里有寒，有邪氣傳里也”?！夺t(yī)宗金鑒》曰：王三陽云：“經(jīng)文寒字當(dāng)邪字講，亦熱也”。等等，不一而足。

上述各種爭議，歸其一點(diǎn)，都認(rèn)為此條文“白虎湯主之”有誤。

2．筆者觀點(diǎn)簡述

對176條，我認(rèn)為，一是不應(yīng)為白通湯證，因?yàn)?，《傷寒論?15條說：“少陰病，下利，脈微者，與白通湯”，白通湯證為虛陽外越的內(nèi)真寒外假熱之證，脈是微或微細(xì)的，不會“浮滑”；二是也不應(yīng)簡單歸為錯(cuò)簡、脫漏或誤抄。

筆者認(rèn)為，該條深意，一是教人明白天人相應(yīng)的整體性與宏觀性；二是教人分辨和鑒別陽明證的階段和層次。

脈浮為表熱，亦即外熱，脈滑既主陽氣有余之熱，即身熱，也主痰飲。176條“表有熱”為陽明外證，即外有身熱，指太陽表證已罷而病傳陽明，陽明初起階段，只表現(xiàn)為陽明外證，外惡熱而尚未里熱結(jié)實(shí)。

“里有寒”并沒有誤，而是指里有水飲，飲本于寒，《傷寒》之“寒”多含“飲”之意，正如《傷寒論》139條用“寒分”代指水飲。身大熱怎么會有水飲呢？人身生理為陰陽之體，病理則寒熱互見，無純陽純陰證者，人素有飲，外大熱，胃氣津液趨表抗熱邪，而里則是相對虛寒的。天人相應(yīng)，大自然的夏天，外熱難當(dāng)，地表熱氣蒸人，而地下水卻是寒涼的，如夏天的井水是冰涼的，夏天氣候熱，人應(yīng)飲溫?zé)嶂灰舜罅匡嬂渌苑篮疀鰝?，正所謂“春夏養(yǎng)陽”也。人身與大自然相通應(yīng)，生理上，人身夏天表熱而里寒，病理上身大熱而里寒飲。

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》：“脈浮而細(xì)滑，傷飲”，脈浮而細(xì)滑之脈與176條所述之脈基本相同，說明176條“里有寒”是里有傷飲。

再者，《傷寒論》194條說：“陽明病，不能食名，攻其熱必噦。所以然者，胃中虛冷故也，以其人本虛，攻其熱必噦?！边@說明，陽明熱證原本有胃中虛冷的一面，即“里有寒”，所以不能攻其熱，“這個(gè)攻，都指的大承氣湯”（胡希恕講述《胡希恕傷寒論講座》），但不妨礙清法，可用白虎湯，白虎湯是清熱而非攻熱。

我們理解條文，一定要循著張仲景的原意，前后條文參照解讀。

白虎湯證為陽明中風(fēng)，外證（表有熱）身大熱而里并未大熱結(jié)實(shí)，一般還會有里虛停飲（里有寒），但并不影響用白虎湯以清陽明無形之熱。

《本經(jīng)》說石膏：“味辛微寒，主中風(fēng)寒熱，心下逆氣驚喘，口干，舌焦（有作“苦焦”），不能息，腹中堅(jiān)痛，除邪鬼，產(chǎn)乳，金創(chuàng)”。

明代醫(yī)家繆希雍《本草經(jīng)疏》說石膏：“味辛甘……陰中之陽，可升可降。入足陽明，手太陰、少陽經(jīng)氣分。辛能解肌，甘能緩熱……《別錄》除時(shí)氣頭痛身熱，三焦大熱，皮膚熱，腸胃中膈氣，解肌發(fā)汗，止消渴煩逆，腹脹暴氣，喘息咽熱者，以諸病皆由足陽明胃經(jīng)邪熱熾盛所致。惟喘息咽熱，略兼手太陰病。此藥能散陽明之邪熱，降手太陰之痰熱，故悉主之也?！庇蛇@些論述可知，石膏非大寒而是微寒，可解表而治中風(fēng)寒熱，辛能解肌發(fā)散，能治陽明外證中風(fēng)之熱邪上逆外發(fā)與熱邪結(jié)聚，寒能清熱即收降陽熱，并有消痰化飲之功。

近代張錫純用石膏頗有心得，如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中說：“石膏……是以涼而能散，有透表解肌之力，外感有實(shí)熱者，放膽用之直勝金丹?！渡褶r(nóng)本經(jīng)》謂其微寒，則性非大寒可知；且謂其宜于產(chǎn)乳，其性尤純良可知?！抻蒙嘁灾瓮飧袑?shí)熱……熱退不必盡劑?！渌幜ΤＴ谏辖?、中焦，而寒涼不至下侵致滑瀉也。蓋石膏生用以治外感實(shí)熱，斷無傷人之理，且放膽用之，亦斷無不退熱之理。惟熱實(shí)脈虛者，其人必實(shí)熱兼有虛熱，仿白虎加人參湯之義，以人參佐石膏亦必能退熱?！闭f明實(shí)熱兼虛者并不避用石膏。

《本經(jīng)》說知母“味苦寒。主消渴熱中，除邪氣，肢體浮腫，下水，補(bǔ)不足，益氣。”知母味苦寒而質(zhì)柔潤，苦寒清熱瀉火，質(zhì)潤滋津潤燥，邪熱清又質(zhì)潤則津液得救，故知母不僅化水飲為津液，補(bǔ)不足益氣，并在救津的同時(shí)還能清利水飲。所以知母與石膏相伍，清中有潤，潤中有散，清潤之中又能利水而治療“表有熱，里有寒”之外熱里飲，是為佳配。

炙甘草，粳米養(yǎng)胃氣補(bǔ)津液，以防寒涼傷中又可固護(hù)中焦胃氣。陽明外證之熱即使里有寒飲并不懼用白虎湯。

從《傷寒論》350條分析也可證明，“脈滑”是白虎湯證之脈：“傷寒脈滑而厥者，里有熱也，白虎湯主之?！钡藯l的“里有熱”與176條的“里有寒”并不矛盾，是教人鑒別證候的。“脈滑而厥”，身熱甚而外厥冷，是提示我們辨別真熱假寒證的，“里有熱”，指的是陽明外證而用白虎湯清熱，而不是陽明里實(shí)證用承氣湯攻熱。

我認(rèn)為，白虎湯證、白虎加人參湯證、承氣湯證是陽明證的三個(gè)階段和層次，白虎湯證只是白虎加人參湯證和承氣湯證的一個(gè)層次，即一個(gè)過渡證（階段）。

白虎湯證是外有熱，即“表有熱”，里尚有或素有寒飲，并無“口渴”之象，到白虎加人參湯證時(shí)，已經(jīng)有“口渴”之象了，所以《傷寒論》169條說：“傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之?！边@里的“背微惡寒”，是胃中留飲所致，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》說：“夫心下有留飲，其人背寒冷如手大”，背相對于胃部，胃有飲邪積聚日久（留飲），寒飲通過背部腧穴的反應(yīng)，就有寒涼的感覺，這也佐證了白虎湯證是“里有寒”的。

白虎加人參湯證比白虎湯證之熱又進(jìn)一步，已經(jīng)津傷而渴，但仍然有一定的寒飲，即“背微惡寒”。《傷寒論》168條：“傷寒若吐若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時(shí)時(shí)惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之”，傷寒表證七八日，誤吐誤下，津液大傷，病傳陽明，此時(shí)里熱外蒸，口渴舌燥而煩，并因衛(wèi)津不足以衛(wèi)外而怕風(fēng)，此“表里俱熱”仍是陽明中風(fēng)外證，未達(dá)陽明里熱結(jié)實(shí)的程度，但此證之熱已經(jīng)傷津而渴，所以用白虎加人參湯?！侗窘?jīng)》說人參：“味甘微寒。主補(bǔ)五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開心益智?！卑谆⒓尤藚?，以人參之甘微寒清熱補(bǔ)津止渴并除水飲。正如《傷寒論》170條所說：“傷寒脈浮，發(fā)熱無汗，其表不解者，不可與白虎湯?？视嬎?，無表證者，白虎加人參湯主之?！贝恕懊}浮”也與176條之“脈浮”一樣，為陽明外證而非表證。

到了承氣湯證階段或?qū)哟?，才是真正的表里俱熱，大熱無寒而津大傷。因傷寒誤治，過度發(fā)汗、利小便、吐下而傷津，津大傷而里熱結(jié)實(shí)，胃中津燥，申酉戌之時(shí)高熱，譫語，汗多，煩躁，腹脹滿或滿痛，大便硬難，正如《傷寒論》179條所說：“正陽陽明者，胃家實(shí)是也；少陽陽明者，發(fā)汗利小便已，胃中燥煩實(shí)，大便難是也”?！秱摗?12條亦謂：“傷寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨(dú)語如見鬼狀。若劇者，發(fā)則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死，微者但發(fā)熱譫語者，大承氣湯主之，若一利，止后服?！?/span> 此熱躁煩滿譫語大便實(shí)等陽明熱實(shí)證，亟須承氣湯攻熱而急下救津。

我在臨床上所治陽明外證中風(fēng)高熱不惡寒、汗出，或伴頭身疼痛等證者不少，用白虎湯，或白虎加人參湯，或白虎加桂枝湯，從不避里有輕度寒飲，或素有寒飲者，療效很好。

但須注意：用白虎湯、承氣湯等陽明系列方，一定要中病即止，不可過用寒涼而傷正。

毛進(jìn)軍  學(xué)術(shù)特色及治療專長

學(xué)術(shù)特色：國內(nèi)實(shí)力派經(jīng)方臨床家。對張仲景《傷寒論》《金匱要略》經(jīng)方醫(yī)學(xué)有較深入的研究和思考，并有獨(dú)到的見解和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，出版有多部經(jīng)方專著：《思考經(jīng)方》、《經(jīng)方心得》、《經(jīng)方活用心法》等。擅長應(yīng)用《傷寒》六經(jīng)（?。┓阶C病機(jī)辨證，臨證純用經(jīng)方辨治內(nèi)傷雜病、疑難雜癥。

辨治專長：經(jīng)方治療外感、內(nèi)傷雜病和慢性疑難病癥：冠心病，心力衰竭，心律失常（心悸），心肌病，心肌炎，肺心病，高血壓病，心血管神經(jīng)癥，腦中風(fēng)（腦梗塞，腦出血及中風(fēng)后遺癥），頭痛、眩暈，糖尿病及并發(fā)癥，咳嗽、喘證，胃痛（急、慢性胃炎，胃及十二指腸潰瘍），腹痛，腹?jié)M，腹瀉，脅痛（膽囊炎、膽結(jié)石），頸肩腰腿痛，內(nèi)傷發(fā)熱，失眠，水腫，泌尿系感染，虛勞，汗證，癌癥及放化療后治療等。