王忠民，主任醫(yī)師，天津市王忠民中醫(yī)傳承工作室導(dǎo)師，碩導(dǎo)，研制出臨床特色方劑20余個，其中14項獲國家醫(yī)藥發(fā)明專利。在長期的婦科臨床中積累了豐富的研究經(jīng)驗。王師治療子宮肌腺病(AM)引發(fā)的嚴重痛經(jīng)頗具特色。
AM經(jīng)期劇痛的病因病機
AM發(fā)病確切原因不明，診斷較容易，但治療較為棘手，AM發(fā)病率有逐年增高趨勢。AM經(jīng)期劇痛可能與多次妊娠和分娩時子宮壁的創(chuàng)傷等有關(guān)，因子宮內(nèi)膜基底層與肌層之間不存在粘膜下層，通?；讓觾?nèi)膜也不向下侵入肌層，當(dāng)子宮內(nèi)膜侵入肌層時就會發(fā)生AM。異位的子宮內(nèi)膜在子宮肌層內(nèi)彌漫性或局限性生長，刺激周圍平滑肌與纖維結(jié)締組織增生，子宮正常收縮受到干擾，經(jīng)前或經(jīng)中期充血、水腫或出血均致子宮增大，這種壓力增高的刺激，使四周肌肉發(fā)生痙攣性收縮，故而發(fā)生嚴重痛經(jīng)。
在中醫(yī)看來，具有活性的子宮內(nèi)膜異位，酷似中醫(yī)所說的離經(jīng)之血，其主要病機屬于瘀血阻滯，但所不同的是，這種離經(jīng)之血具有一定的活性。因此，在月經(jīng)來潮過程中，如果運用活血化瘀之品，常常使離經(jīng)之血容易發(fā)生擴散，而不是化解吸收，容易加重病情。在這種特殊情況下，盡管其痛經(jīng)有明顯的血瘀指征，但不宜使用破血祛瘀之品。而對于嚴重的痛經(jīng)，則應(yīng)根據(jù)其基本特征，分別采用理氣除滯止痛、益陽溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血活絡(luò)調(diào)肝等方法治療，方可有效緩解該病引發(fā)的劇痛。
AM經(jīng)期劇痛的證治要點
關(guān)于正確診斷AM，臨床上凡是月經(jīng)來潮腹痛劇烈，均應(yīng)進行化驗檢查，CA是必查項目，無論是診斷還是評價治療效果，均有重要參考意義。凡是CA高于35U／mL(個別患者高于20U／mL)即應(yīng)做相關(guān)檢查。B超檢查可見子宮呈均勻性增大，子宮內(nèi)膜線正?；蛏詮澢訉m切面回聲不均勻，有時可見有大小不等的無回聲區(qū)。核磁共振(MRI)可區(qū)別子宮肌瘤和子宮腺肌病，并可診斷兩者是否并存。
AM辨證分型依然根據(jù)脈證加以區(qū)分。該病常常是虛實夾雜，血瘀、氣滯與氣血虛弱同在，辨證需要靈活機智，用藥善抓主要矛盾，迅速緩解劇烈疼痛，綱舉目張，次要矛盾就會迎刃而解。AM的治療中要體現(xiàn)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的思想，月經(jīng)來潮去除劇痛最為重要，應(yīng)注重解痙止痛，重點治標(biāo)；而在平時，則以消癥散結(jié)、調(diào)養(yǎng)氣血、培補正氣，重在治本。該病的治療，要區(qū)分經(jīng)期與非經(jīng)期，不能沿襲始終一方的手法。
理氣除滯止痛法AM月經(jīng)來潮劇痛的特點是在月經(jīng)來潮之前腹部作脹不適，據(jù)臨床統(tǒng)計，具有血瘀癥候者接近1／2，而表現(xiàn)為氣滯血瘀者接近1／4，因此血瘀氣滯是該病的主要臨床表現(xiàn)。該病之痛經(jīng)為繼發(fā)性，進行性加劇，由于月經(jīng)前月經(jīng)期子宮內(nèi)膜充血、水腫與出血，位于致密肌層中的經(jīng)血潴留小囊腔內(nèi)的壓力因此劇增。周圍平滑肌受到刺激后產(chǎn)生痙攣性收縮引發(fā)腹部劇痛。此時緩解疼痛是第一位的，如果過度投用活血化瘀之品，有加重局部充血、水腫與出血之嫌，進而加重病情。若經(jīng)前或經(jīng)期小腹作脹，繼而發(fā)生刺痛，拒按，甚則肢體不溫，痛出冷汗，且有加重趨勢，胸脅不舒，乳房脹痛，經(jīng)色紫暗、有塊，經(jīng)量偏少，舌紫黯，或有瘀點，脈弦或弦澀有力，屬氣機不暢，可理氣除滯止痛，以期緩解上述癥狀。
藥用醋柴胡、炒枳殼、玫瑰花、醋延胡索、高良姜、當(dāng)歸、川芎、炒白芍、肉桂、炙甘草等。若冷痛顯著、四肢發(fā)涼，加葫蘆巴、川椒；如四肢乏力、精神疲憊，增黨參、刺五加。
益陽溫經(jīng)散寒法AM患者常常發(fā)生月經(jīng)失調(diào)，月經(jīng)量偏多或經(jīng)期延長。這種現(xiàn)象的發(fā)生，與該病子宮增大、子宮內(nèi)膜面積增大有關(guān)之外，子宮內(nèi)膜的浸潤與纖維肌束的增生，影響子宮肌層正常收縮止血功能。少數(shù)患者尚有月經(jīng)前后陰道點滴出血現(xiàn)象，一般認為系囊腔中潴留經(jīng)血漏出或因伴有子宮內(nèi)膜息肉有關(guān)。
王師認為，由于瘀血阻滯了氣機，抑制陽氣功能，封藏固攝功能失職，而導(dǎo)致氣不攝血，故而出現(xiàn)月經(jīng)淋漓不斷；又因陽氣受到抑制而寒自生，出現(xiàn)形寒肢冷等證候；陽氣不振，氣血不暢，疼痛往往持久而嚴重。
如月經(jīng)周期推遲，經(jīng)期偏長，經(jīng)行前腹部不溫，經(jīng)來時少腹冷痛劇烈，手足不溫，得溫緩解，月經(jīng)紫黑色或帶有瘀塊，白帶稀薄量多，眼眶青紫，舌體有瘀斑等，屬寒凝氣滯，可溫經(jīng)散寒止痛。
藥用紅參、肉桂、川椒、醋延胡索、制香附、高良姜、當(dāng)歸、炒白芍、炙甘草等。如疲乏無力，精神倦怠，加黃精、刺五加。
養(yǎng)血活絡(luò)調(diào)肝法AM引發(fā)的劇痛，還應(yīng)針對誘發(fā)因素進行防治。特別平素常生氣、貪涼、勞累者，應(yīng)注重生活規(guī)律、勞作適度、營養(yǎng)均衡、心情愉悅。臨床可見一些因肝虛而發(fā)生痛經(jīng)者，癥見經(jīng)期或經(jīng)后小腹劇痛，持續(xù)時間長，時常生氣，胸悶不舒，月經(jīng)量一般，色略淡質(zhì)稀，神疲乏力，頭暈心悸，失眠多夢，面色蒼白，舌淡，苔薄，脈細弱，屬氣血虛弱，可養(yǎng)血活絡(luò)調(diào)肝止痛。
藥用：當(dāng)歸、熟地、炒白芍、枸杞子、女貞子、制首烏、玫瑰花、黃精、桑葚子、柴胡、制香附等。倘肢體乏力、精神疲倦，加太子參、刺五加；若肢體不溫、腹部發(fā)涼。加桂枝、高良姜。
王師據(jù)多年臨證經(jīng)驗，結(jié)合藥理試驗成果，研發(fā)出專門治療子宮肌腺癥的痛經(jīng)靈膠囊(主要成分為桃仁、紅花、白芍、當(dāng)歸、丹參、肉桂、花椒、高良姜、甘草、香附等)，可在非經(jīng)期服用，該藥對促進病灶吸收、縮小宮體、預(yù)防劇痛，具有很好的療效。
對于該病屬于瘀血阻遏、陽氣受抑、氣血不暢者可放心使用溫經(jīng)散寒之品，即便是大熱之品，運用得當(dāng)，效如桴鼓，不會出現(xiàn)不良反應(yīng)。王師常用諸如葫蘆巴、巴戟天、肉桂、川椒、高良姜、延胡索、炒白芍、炙甘草等。
葫蘆巴系溫腎散寒止痛，用之得當(dāng)，立竿見影；巴戟天補腎壯陽，祛寒止痛，見效快捷；肉桂補火助陽，溫通經(jīng)脈，散寒止痛；川椒味辛性熱，溫中散寒，止痛解痙；高良姜性溫味辛，理氣散寒、溫中止痛；延胡索性溫味辛，活血行氣，止痛快速；炒白芍養(yǎng)血活血，祛寒柔肝，緩急止痛，配以炙甘草如虎添翼。
病案舉例
張某，女性，29歲，教師。2012年6月12日初診。
每次月經(jīng)來潮嚴重腹痛7個月，且逐步加劇，開始每次月經(jīng)來潮時需要服用止痛藥物，之后需要注射杜冷丁止痛。CA125檢查為51U／mL，B超檢查子宮體積72*53*31mm，呈均勻性增大，子宮內(nèi)膜線稍彎曲，子宮切面回聲不均。有時可見有大小不等的無回聲區(qū)，MRI檢查符合子宮腺肌病診斷。癥見四肢乏力，精神疲憊，非經(jīng)期腹痛、性交痛、肛門墜痛，經(jīng)期來潮前2d開始腹脹，繼而疼痛，腹部發(fā)涼，四肢不溫。每次經(jīng)來時均須臥床休息，少腹冷痛劇烈，身出冷汗，手足不溫，得溫稍緩。月經(jīng)顏色紫黑，偶有瘀塊，平時白帶稀薄量多，舌體有數(shù)處瘀斑。證屬寒凝氣滯，治宜溫經(jīng)散寒止痛。
肉桂、川椒各12克，醋延胡索、制香附、高良姜、當(dāng)歸各15克，炒白芍、刺五加各30克，炙甘草10克，紅參6克
藥進5劑，疼痛顯著緩解，停用止痛西藥。之后經(jīng)前2d服用上方5劑，不再服用止痛藥物。
本文摘編自王明闖、張菲菲《王忠民辨證治療子宮肌腺病劇痛經(jīng)驗》，特表致謝！
