編者按：經(jīng)方是近年來我國中醫(yī)界的一個熱詞，經(jīng)方的出版物熱銷，經(jīng)方的學術(shù)講座受到聽眾熱捧，經(jīng)方的網(wǎng)站、公眾號等如雨后春筍，經(jīng)方的傳承受到廣大臨床醫(yī)生的重視和關(guān)注。在經(jīng)方傳承中，方證是一個議論最多的話題。什么是方證？為何要強調(diào)方證相應？如何學習經(jīng)典原文？如何在臨床上正確地應用經(jīng)方？關(guān)于這些在經(jīng)方學習中常遇到的問題，我們來看南京中醫(yī)藥大學國際經(jīng)方學院的黃煌教授是怎么回答的。
黃煌教授于20世紀80年代開始從事中醫(yī)學術(shù)流派的教學與研究工作，90年代后，以經(jīng)方醫(yī)學流派的研究為主攻方向，其中尤以經(jīng)方的方證與藥證為研究重點，現(xiàn)致力于經(jīng)方的普及推廣工作。他的學術(shù)觀點鮮明且有新意，結(jié)合臨床緊密，實用性強，許多著作多次重印，并被譯成英文、德文、日文、韓文出版。他曾多次赴美國、德國、法國、瑞士、澳大利亞等國講學，受到國內(nèi)外廣泛關(guān)注。目前，他接受了本報記者的采訪。 記者：我們注意到您在經(jīng)方推廣過程中，方證一直是強調(diào)的重點，請您具體談一談。 黃煌：我們?yōu)槭裁匆茝V經(jīng)方？一句話，經(jīng)方好！經(jīng)方好在哪里？好處很多，經(jīng)方療效好，經(jīng)方花小錢治大病，經(jīng)方標準規(guī)范便于人才培養(yǎng)，經(jīng)方便于成藥化，經(jīng)方有潛在的巨大市場開發(fā)價值……但在我這個多年從事中醫(yī)臨床以及教育的教師看來，經(jīng)方好，好就好在經(jīng)方有方證。方證，才是經(jīng)方的動人之處。 一棵草，有證是藥物，無證是植物。幾味藥，有證是方，無證是一堆藥。所以，按我們經(jīng)方的人來說，方必有證，有方證才能成方。有方證，才療效好；有方證，經(jīng)方才能成為中醫(yī)臨床的標準方、規(guī)范方。 清代經(jīng)方理論家柯韻伯曾說：“仲景之方，因證而設……見此證便與此方，是仲景活法”。“見此證便與此方”即是方證，是張仲景靈活思維方式的基礎。現(xiàn)代經(jīng)方家胡希恕是這樣強調(diào)方證在臨床上的重要性：“方證是六經(jīng)八綱辨證的繼續(xù)，亦即辨證的尖端。中醫(yī)治病有無療效，其主要關(guān)鍵就在于方證是否辨的正確。”另一位現(xiàn)代經(jīng)方家劉渡舟晚年寫了一篇重要的文章《方證相對論》，其中有句話振聾發(fā)聵：“要想穿入《傷寒論》這堵墻，必須從方證的大門而入。”這里把方證的重要性說得非常清楚了。 方證，就是用方的證據(jù)，是安全有效地使用本方的臨床證據(jù)。《傷寒論》《金匱要略》的許多原文就是經(jīng)典的臨床證據(jù)。如桂枝湯證的“自汗出”、瀉心湯證的“吐血衄血”、炙甘草湯證的“心動悸、脈結(jié)代”、梔子豉湯證的“煩熱胸中窒”“心中懊憹”等，都是用經(jīng)方應用的臨床證據(jù)。 有是證，用是方。方是鑰匙，證是鎖眼，一張方一個證。方是矢，證是的，有的才能放矢。《傷寒論》“桂枝不中與之”“柴胡湯不中與之”的提法，就是說方證要對應。中，就是正對上的意思。 方證相應才能起效快。有句蘇南民諺說得好：“方對證，喝口湯；不對證，用船裝。”方證相應，是經(jīng)方醫(yī)學的靈魂，也是經(jīng)方醫(yī)生永遠追尋的境界。 記者：有不少人認為方證相應是對癥狀用藥，是頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳式的思維模式。您如何看？ 黃煌：這是對經(jīng)方方證相應的誤解。舉例來說，《傷寒論》說小柴胡湯主治“往來寒熱”，這是個癥狀嗎？你問病人，你有往來寒熱嗎？病人肯定是一頭霧水。往來寒熱，是一類疾病的代詞，或者說是一個綜合癥，包含很多含義，比如：發(fā)熱持續(xù)是往來寒熱，疾病反復發(fā)作是往來寒熱，甚至我們常見的過敏狀態(tài)，也可以理解為往來寒熱。 有的經(jīng)方方證，強調(diào)的是一種疾病，比如半夏瀉心湯主治的“心下痞”，就是一種以上腹部不適感為代表的疾病，許多胃炎、胃潰瘍等導致的上消化道的充血炎癥，可以見到“心下痞”。 有的方證，是某種疾病的某個類型，如小建中湯、炙甘草湯、酸棗仁湯、大黃蟄蟲丸、薯蕷丸都是治療虛勞病的方。但小建中湯治療虛勞見腹中痛者，炙甘草湯治療虛勞見“咳唾膿血”以及“心動悸，脈結(jié)代”者，酸棗仁湯治療虛勞見“虛煩不得眠”者，大黃蟄蟲丸治療虛勞見“干血”者。 還有不少經(jīng)方方證是針對體質(zhì)狀態(tài)用藥的，例如，桂枝湯主治“自汗出”“脈浮弱”者，這種狀態(tài)都是經(jīng)過饑餓、驚恐、寒冷、極度疲勞以及失血、過汗、腹瀉等強烈刺激后機體出現(xiàn)的一種失衡狀態(tài)，臨床表現(xiàn)在發(fā)汗異常、心動過緩、血壓下降等方面，即“營衛(wèi)不和”。麻黃附子細辛湯主治“脈微細、但欲寐”者，也是一種極度的疲勞狀態(tài)，其臨床表現(xiàn)在精神萎靡、身體反應遲鈍、脈象沉微上。黃連阿膠湯治療什么??？條文沒有具體說。但“心中煩，不得臥”卻勾勒出一個伴有睡眠障礙的嚴重焦慮或抑郁狀態(tài)的人。《傷寒論》《金匱要略》中類似的原文很多。這告訴我們，經(jīng)方不僅僅治病，還要調(diào)人；不僅僅關(guān)注局部，還要照顧整體。其實，這是古代許多醫(yī)家都有的思想，如希波格拉底有句名言：“知道什么人患了病，比知道人患了什么病更重要”。清代醫(yī)家葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中道出了他臨床思路：“凡論病先究體質(zhì)、形色、脈象……以病乃外加于身也。”可以看出，在古代醫(yī)家的眼睛里，有兩個診斷的單元，一個是“病”，一個是“人”，這個“人”，就是體質(zhì)。 記者：這個觀點很有意思，也就是說，我們臨床應該要注意患者得的什么病，還要關(guān)注這個患者是什么樣的體質(zhì)，是這個意思嗎？ 黃煌：是的。簡單地說，看病如看表，癥狀是秒針，病名是分針，體質(zhì)是時針。要確定時間，光讀分讀秒是不行的，一定要有時的概念。同一個癥狀，出現(xiàn)在不同的疾病中，其診斷的權(quán)重是不同的。同一種疾病，在不同的患病個體上，處理的方法也是不一樣的。你說，林黛玉的感冒與李逵的感冒，能用同一張方，能用同一種劑量嗎？這就是臨床抓體質(zhì)的重要性。經(jīng)方的很多方證，提示了患者的體質(zhì)特征。比如黃芪桂枝五物湯適用于“尊榮人”，桂枝加龍骨牡蠣湯適用于“失精家”。麻黃方適用于“濕家”，半夏方適用于“嘔家”。所以，我把這種經(jīng)方適用的人群，稱之為“方人”。 黃煌：“方人”概念的提出參照了《傷寒論》里“柴胡證”“桂枝證”的提法。這種直接用“某方人”的方式命名，可以最大限度地避免概念的歧義性，臨床選方不會偏差太大。“方人”應該是中醫(yī)的一種診斷單元，由患者的體型外貌（肌肉、皮膚、骨骼、五官、四肢、腹、舌、脈等）、精神狀態(tài)、行為心理、既往病與家族病、發(fā)病趨向等構(gòu)成。方人是相對穩(wěn)定的體質(zhì)，具有遺傳性或家族聚集現(xiàn)象，更具可見性。“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，觀察到的，大多是一些客觀的體征，就是方人。 從理論上說，每一張方，就對應每一類人。常用經(jīng)方大約有百余首，到目前為止，可以描繪的方人，大約在50種左右。對方人的描繪，猶如古生物學家根據(jù)化石復原古生物及生活場景一樣，需要多方面的知識。其中經(jīng)典原文的解讀、后世醫(yī)案的參照、臨床經(jīng)驗的積累等，都非常重要。例如，從大柴胡湯“按之心下滿痛”的經(jīng)典方證，結(jié)合后世醫(yī)家經(jīng)驗，我們描繪出大柴胡湯人上半身飽滿充實；從“郁郁微煩”，得出大柴胡湯人表情嚴肅、容易發(fā)怒或抑郁；從“舌黃未下者，下之黃自去”，得出大柴胡湯人舌苔厚，口氣重。 如果用最簡單的話來說中西醫(yī)兩者的不同，那可以說，西醫(yī)擅看“人的病”，中醫(yī)擅看“病的人”；西醫(yī)重群體性治療，中醫(yī)重個性化治療。為什么要強調(diào)方人相應？因為我們的眼睛里，看不到脫離了具體人體的疾病，任何病都是以人作為載體的。方人相應才能最大限度地激發(fā)人體自愈力，也能最大限度地保證用藥的安全。也就是說，對人用方，有利于用藥的安全和精準。 記者：這么說，對體質(zhì)用方是經(jīng)方的特色，難道經(jīng)方不對病名用方嗎？ 黃煌：經(jīng)方也對病名用方。所謂病，是臨床上非常重要的診斷單元。病有臨床表現(xiàn)特征，即特有的癥狀、體征和行為的異常；有發(fā)病過程，即初、中、晚期；有病情轉(zhuǎn)歸，或康復，或致殘或致畸，甚至死亡；有病理改變，或在結(jié)構(gòu)上、或在功能上。對病用方，也不是西醫(yī)學的專利，中國古代醫(yī)家也辨病。《金匱要略》就有許多古病名，如虛勞、血痹、百合、狐惑、胸痹、臟躁、寒疝、中風痱、肺痿、腸癰、厲節(jié)風等。《金匱要略》篇名就是“某某病證治”。方病相應，有利于用藥的有效與快捷。中醫(yī)有句話，“單方一味，氣死名醫(yī)。”這些單方，就是對病的專方專藥，是指對某些病癥有特異性療效的配方，是長期臨床實踐的經(jīng)驗總結(jié)。如青蒿治療瘧疾，黃連治療痢疾，葦莖湯治療肺癰，大黃牡丹皮湯治療腸癰等。 必須指出，方病相應不能停留在經(jīng)方與古病名的對接，還應研究經(jīng)方與現(xiàn)代臨床的對接。由于現(xiàn)代醫(yī)學疾病的診斷具有很強的客觀性，經(jīng)方治療現(xiàn)代疾病的循證醫(yī)學研究，就顯得非常必要。《古今錄驗》續(xù)命湯治“中風痱，身體不能自收持，口不能言，冒昧不知痛處，或拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)”。“中風痱”究竟屬于現(xiàn)代何種疾病？廣東省名中醫(yī)黃仕沛先生用此方治療多發(fā)性硬化、急性脊神經(jīng)炎、脊髓膜瘤、帕金森病、胸腺瘤術(shù)后放療后脊神經(jīng)受損有效。鄭州兒童醫(yī)院用此方治手足口病腦炎。于此推斷，《古今錄驗》續(xù)命湯主治的“中風痱”基本上是神經(jīng)系統(tǒng)疾病。 從文獻調(diào)查來看，桃核承氣湯治流行性出血熱少尿期，真武湯治成人甲狀腺功能低下，葛根湯治突發(fā)性耳聾，葛根芩連湯治二型糖尿病早期，黃芪桂枝五物湯治晚期糖尿病，大柴胡湯治膽囊炎、膽石癥胰腺炎、胃及食管反流癥、支氣管哮喘、高血壓、代謝綜合征等，小柴胡湯治療病毒性疾病、呼吸道炎性疾病、過敏性疾病、自身免疫性疾病等，都顯示了良好的應用前景。 記者：經(jīng)方是既對體質(zhì)，又對疾病用藥，也就是說，方證變成了體質(zhì)+疾??？方證相應，就是方人相應加上方病相應，這樣理解是否正確？ 黃煌：就是這么理解。我認為方證就是臨床安全有效使用經(jīng)方的證據(jù)，這個證據(jù)，包含了體質(zhì)與疾病。這個疾病，也包括患者的痛苦的癥狀或主訴。在我看來，方證相應就是方人相應加上方病相應。這是我臨床應用經(jīng)方的模式，有人稱之為“方證三角診療模式”，準確地說，這是一種思維模式，簡稱為“方-病-人思維模式”。可以說，這是我對方證相應傳統(tǒng)思維模式的一種探索。 黃煌：是的，學中醫(yī)很多年后，我才發(fā)現(xiàn)“有是證用是方”這句話的分量。做醫(yī)生是不容易的，因為疾病不是按教科書生的。面對眼花繚亂的病情，面對寒熱錯雜虛實互見的證型，如何出手干預？要看時機，要看檔口。而方證是應變的模式，方證是臨床醫(yī)生的抓手，是臨床開方下藥的突破口、切入點、著力點。臨床對醫(yī)生的要求也非?？量?，往往要在很短的時間內(nèi)做出準確的決策。方證相應，精準快捷，舍棄了很多中間環(huán)節(jié)，一步到位，是一種極簡的思維方式，是臨床醫(yī)生的最佳選擇。有人問，難道臨床不需要用臟腑氣血、陰陽八綱、六經(jīng)三焦等理論去指引嗎？我常常反問說，在人群中找你熟悉的人，需要導航儀嗎？對熟悉的人，憑直覺就行，望一眼，看步態(tài)、聽聲音就知道是誰了。“眾里尋他千百度，驀然回首……”臨床看病，就是這種境界。方證識別，用的是直覺思維。古人稱辨方證為識證。識，認識的識；識別的識。就是強調(diào)一種洞察力。 記者：直覺思維，是一種能力，而不是知識。看來，培養(yǎng)中醫(yī)臨床人才必須要重視方證識別能力的訓練。在這方面，很想聽聽您的看法，如何訓練青年中醫(yī)的方證識別的能力。 黃煌：這是中醫(yī)教育中一個非常重要的大課題，需要認真探討。我只能說些原則。 第一，能力是以知識儲備為前提的，要提高方證識別的能力，必須記憶常用經(jīng)方方證，特別是經(jīng)典方證。還有適用人群特征、主治疾病譜。記住50首是起碼的，最好100首，如能超過150首，那就是高手了。 方證記憶需要不斷強化，仲景書要反復讀，甚至開診之前翻閱一下《傷寒論》《金匱要略》。清代醫(yī)家陳修園說：《傷寒論》“經(jīng)方愈讀愈有味，愈用愈神奇，凡日見臨證立方，至晚間一一于經(jīng)方查對，必別有神悟”。 第二，多讀名家醫(yī)案，多跟專家臨證，模擬方證識別過程，訓練識別方證的能力。識別方證是一種洞察力，望聞問切，洞察秋毫。病人的眼神、毛發(fā)、臉型、舌苔、脈搏、皮膚、口唇、衣著、發(fā)型、語速、言詞、坐姿……都是識別方證的信息。建議平時多練眼力，多看人。當年經(jīng)方大家陳伯壇擅長望診。據(jù)說陳氏診病時會目不轉(zhuǎn)睛凝視病者，但問診卻簡單扼要。經(jīng)方大家范文虎也擅長望診。《鄞縣縣志》載：“先生初擅瘍傷，繼專精內(nèi)科。主古方，好用峻劑，患者至門，望見之，即知其病所在，投藥無不愈”。望聞問切四診中，望診是第一位的。 第三，要讓大腦保持一種空靈活潑的狀態(tài)，沒有雜念干擾，如入禪。在這種狀態(tài)下，大腦深處記憶的方證才能瞬間蹦出，直覺思維才能活躍。要做到空靈，需要時刻提醒自己兩點：一是提醒自己：讀書不能雜。方證是中醫(yī)最根本、最實用的診斷單位，方證的思維方式是最高層次的思維。所以，初學者要重視《傷寒論》《金匱要略》的研讀，要一門深入。已經(jīng)學雜的，要強力卸載一些“插件”，不斷清理一些“垃圾”。湯本求真規(guī)定門生只許讀《傷寒論》和《金匱要略》，不允許讀第三本書。胡希恕拒絕用《內(nèi)經(jīng)》對《傷寒論》的解讀。這都是很好的例證，是鞏固和堅持方證思維的辦法。二是提醒自己，任何方證都有可能出現(xiàn)。在病人面前，不能有陳見，不能被經(jīng)驗所束縛，不能被疾病名束縛，不能被既有的治療原則束縛。有是證，用是方，以眼前的患者為憑。當年柯韻伯著《傷寒來蘇集》時說：“胸中有萬卷書，筆底無半點塵者，始可著書”。我改一下，“胸中有百首方，眼中無半點塵者，始可開方”。要開好經(jīng)方，既要有知識儲備，還應該不被陳見左右，后者更重要。 說來說去，醫(yī)學是考驗人的思維能力。當一名中醫(yī)，特別是要開好經(jīng)方的中醫(yī)，思維方式和思維能力是非常重要的。《傷寒論》序言最后說“若尋余所集，思過半矣”。《傷寒論》講的就是思維方法。讀《傷寒論》的目的，就是訓練識別方證的能力。 經(jīng)方，其實是一種思維方式。現(xiàn)在強調(diào)年輕的中醫(yī)學經(jīng)方，意圖是呼喚中醫(yī)臨床思維方式的回歸。要在尊重和傳承以《傷寒論》《金匱要略》為代表的經(jīng)方醫(yī)學體系的基礎上，立足現(xiàn)在，面向未來，培養(yǎng)大批具有臨床實際操作能力的優(yōu)秀中醫(yī)師，實現(xiàn)中醫(yī)學術(shù)的全面進步。（中國中醫(yī)藥報記者 張亦舒）閱讀 1190
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