下后壁右室梗心電系列
1.來源：溫州市龍灣區(qū)第一人民醫(yī)院 心電圖科 葉鋒20180706
信息 患者52歲， 胸悶胸痛1天 有糖尿病史，否認高血壓病史。CTnI 7.9（正常＜1.5ug/L 一般0~0.3ug/L 針對心梗時以1ug/L為臨界線 其具有起初的靈敏性和較高的特異性） 右冠近段閉塞，已放支架1枚
心電討論：
1.鑒別點：*肺栓塞 *陳舊性心梗 *室壁瘤 *主動脈夾層 *心臟挫傷 *病毒性心肌炎 *心肌病等；可進行短期復檢心電動態(tài)、酶譜、D-二聚體、造影、超聲、X線、CT、MRI等檢查并結合臨床癥狀及心電特殊表現(xiàn)形式等可鑒別。
2.為何下壁心梗容易引房室傳導阻滯？
從心臟的解部上講起，由于下壁心肌的供血血管是右冠狀動脈，右冠亦同時供血給房使結；所以當右冠脈堵塞造成下壁心肌缺血時，房室結也亦會缺血壞死，導致房室結的功能障礙，出現(xiàn)房室傳導阻滯。
3.右冠脈病變致下壁心肌梗死時最容易導致房室結缺血和迷走神經(jīng)張力增高造成房室傳導阻滯，因此下壁心肌梗死并發(fā)房室傳導阻滯者比前壁梗死發(fā)生的幾率更多，一般右冠脈閉塞發(fā)生在房室結營養(yǎng)的遠端血管，間接引起房室結及房室束缺血、水腫及炎癥，所以發(fā)生傳導阻滯為暫時的，可逆的，因此下壁心肌梗死并發(fā)房室傳導阻滯發(fā)生率高。
4.重申心梗定位：右室---II、III、AVF、Rv1R~v4R ST抬高，I、AVL ST壓低----右側冠狀動脈；下壁---II、III、AVF ST抬高，I、AVL ST壓低---右側冠狀動脈、回旋支；后壁---v7v8v9 ST抬高，v1~v4ST壓低----后降支、右側冠狀動脈、回旋支的分支。本圖部分采集導聯(lián)暫不全，圖中可見II、III、AVF導聯(lián)的ST段明顯弓背型抬高伴T波的倒置并見異常Q波，提示下壁進展期梗，同時可見對應的導聯(lián)ST段的壓低，同時可見v6 Q波異常加深并ST段輕度抬高，應警惕后壁梗同時存在，患者存在胸悶胸痛一天，臨床表現(xiàn)較為符合心梗表現(xiàn)，同時肌鈣蛋白明顯升高故較為支持進展梗。
5.臨床上一般依病情需要可行溶栓增加再灌注治療，降低急性下壁心肌梗塞病人發(fā)生更為嚴重房室傳導阻滯，降低死亡率，減輕細胞缺血，恢復供血，減輕消退局部充血水腫細胞；部分病情嚴重者可先行臨時起搏器治療，必要時可行PCI治療，其絕大部分患者可恢復正常的自主心律，不需要永久起搏器的治療。
20180705
2. 來源：溫州市龍灣區(qū)第一人民醫(yī)院 心電圖科 葉鋒20180212
急性下壁后壁梗并PR間期延長伴二度I型房室傳導阻滯患者心電一例
患者，女性，77歲，胸悶氣促一天。臨床診斷:慢性胃炎。
心電圖提示：1.竇性心動過速2.P-R延長伴二度I型房室傳導阻滯（3：2）3.急性下后壁心肌梗死 4.報危急值
3.患者男性，41歲，胸痛3小時，無緩解，吸煙1包每天20181220
心電圖提示：1.竇性心動過速2.急性下后壁心肌梗死--加做右室 3.報危急值
4.溫州市龍灣區(qū)第一人民醫(yī)院 心電圖科 葉鋒20181117
信息摘要 如圖
解析 本圖基本心律竇性 可見下壁 后壁陳舊的異常q波st段未見明確抬升 需前后心電對比確認或結合病史情況 考慮陳舊心梗
5.圖譜來源 溫州市龍灣區(qū)第一人民醫(yī)院 心電圖科 葉鋒醫(yī)師 20180329
下壁心梗合并二度一型房室傳導阻滯 呈2:1 3:2 4:3下傳的交替性文氏周期現(xiàn)象心電一例
病人信息摘要
男 36歲
病史 半小時前無明顯誘因出現(xiàn)腹部疼痛，無反酸 噯氣 無惡心嘔吐 來院就診
體檢 神志清 查體合作 雙側瞳孔等大 光反射存在 頸軟 無強直 雙肺叩診清音 聽診肺泡呼吸音清 心音鈍 心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音 腹軟 無壓痛及反跳痛 肝脾肋下未觸及 四肢活動自如 巴氏征陰性
化驗檢查待檢
臨床診斷 心悸
附圖
心電圖診斷：1.竇性心動過速 2.二度一型房室傳導阻滯 呈2：1、 3：2 、4：3交替性下傳的文氏周期B型 3.下壁急性心梗 4.加做后壁、右室導聯(lián)完善心電檢查 5.報危急值
****共同認識以下幾點概念
1. 房室結雙徑路甚或三徑路等，是指在電生理檢查每負掃（或正掃）10ms時，相鄰S2R間期相差60ms以上；如果連續(xù)的同一頻率S1S1刺激出現(xiàn)跳躍式文氏型傳導亦可考慮雙徑路。在常規(guī)體表心電圖記錄特別是文氏型傳導阻滯時，相鄰PR間期相差60ms，不能參照這一標準，而出現(xiàn)相鄰PR間期成倍數(shù)的跳躍傳導才可考慮雙徑”----本圖不符合
2. 裂隙現(xiàn)象是一種少見而不罕見的異常心電現(xiàn)象使過去的大部分心電圖超常傳導現(xiàn)象都歸于裂隙現(xiàn)象的范疇中 應用裂隙現(xiàn)象理論可使某些心電圖和電生理檢查結果得到更好的解釋和診斷---定義：在激動或興奮傳導的方向上（正向或逆向），心臟特殊傳導系統(tǒng)中存在著不應期及傳導性顯著不同的區(qū)域，當遠側端水平面有效不應期長，而近側端水平面相對不應期較長時，激動傳導就可以出現(xiàn)一種偽超常傳導的現(xiàn)象---本圖可能符合其要求
3. 連續(xù)兩次或兩次以上的P波后出現(xiàn)QRS波脫落--稱為高度AVB--本圖不符合
4. 二度AVB---一型系PR間期逐漸延長致使一次QRS脫落 脫落后的第一個PR間期最短周而復始地出現(xiàn)呈現(xiàn)文氏現(xiàn)象稱之---二型系PR間期恒定 直至一次P波后無QRS波群且緊隨其后的PR間期與之前能夠下傳的PR間期相等并呈現(xiàn)周而復始的現(xiàn)象稱之。但本圖中的文氏周期交替性出現(xiàn)打亂了正常思維通路，易誤判為高度房室傳導阻滯。
5.下壁心梗為何會合并房室傳導阻滯、治療、機制等請參閱葉鋒老師的文獻<<急性下壁后壁梗并PR間期延長伴二度I型房室傳導阻滯患者心電一例>>章節(jié)
6.二度Ⅰ型多見于下壁心肌梗死患者，且多數(shù)是由一度房室傳導阻滯發(fā)展而來。通常是房室結功能異常所致，其機制可能與迷走神經(jīng)張力增高及腺苷作用有關。出現(xiàn)時間短暫，多于1周內(nèi)消失。二度Ⅰ型不常發(fā)生于前間壁心肌梗死，一旦發(fā)生，表明是廣泛的希氏束、浦肯野纖維損傷，易發(fā)展為高度房室傳導阻滯。
7.附梯形圖
8.
9.20190224 來源葉鋒老師 女性，83歲，高血壓病史。右胸胸骨后背痛14小時肌鈣蛋白0.36
心電系:竇性心律，PR間期延長并二度一型房室阻滯， 完全性右束支阻滯， 下壁心肌梗死(右室心梗可疑)--本圖Ⅴ456T波低平`倒置考慮急性心肌缺血所致。
整理者:李士超
