因糖尿病腎病病機(jī)較為復(fù)雜， 故臨床辨證多樣， 并不統(tǒng)一。 常見的有脾氣虛弱型、 脾腎兩虛型、 脾腎 兩虛兼濁毒內(nèi)蘊(yùn)型、 氣陰兩虛型、 陰陽兩虛型等 [3] 。 趙教授認(rèn)為， 糖尿病腎病發(fā)病不是單一因素所致， 而 是多種病因復(fù)雜交織的結(jié)果， 根據(jù)《素問·陰陽應(yīng)象 大論》 “壯火食氣” 理論， 糖尿病基本病機(jī)為 “內(nèi)熱 傷陰耗氣” ， 而糖尿病腎病的病機(jī)為： 在糖尿病基本病機(jī)基礎(chǔ)上， 出現(xiàn)內(nèi)熱煉津?yàn)樘担?痰凝血瘀， 加之氣 虛而滯， 痰氣血熱互結(jié)， 瘀阻腎之絡(luò)脈形成 “微型癥 瘕” 。 若影響腎藏精功能， 則出現(xiàn)蛋白尿； 若腎精不 化血， 則出現(xiàn)貧血； 若影響腎主水功能， 氣化不利， 則可見水腫； 久之， 脈外水濕滲入脈中， 則可見腎性 高血壓； 日久損及腎中元陽， 腎主一身之氣化功能失 職， 則可見濁毒內(nèi)停， 不僅損傷氣血， 更可阻滯氣機(jī) 升降出入， 導(dǎo)致胃氣失和， 神明被擾， 可見惡心嘔吐、 大小便不通、 神昏、 抽搐等， 終可致關(guān)格危候。 基于此， 趙教授提出， 糖尿病腎病病機(jī)本質(zhì)是本 虛標(biāo)實(shí)， 其核心是 “氣陰虛兼瘀郁” ， 此病機(jī)貫穿疾 病始終。 病位主要涉及脾、 胃、 肺、 肝、 腎、 心， 因此， 辨證治療的關(guān)鍵是權(quán)衡所致病證的虛實(shí)夾雜、 寒熱 錯(cuò)雜的主次， 根據(jù)不同時(shí)期， 不同的病理因素進(jìn)行辨 證治療， 才可執(zhí)簡(jiǎn)馭繁。
分階段辨病理因素為糖尿病腎病診斷核心
趙教授認(rèn)為， 糖尿病腎病病機(jī)復(fù)雜， 病程較長(zhǎng)， 不但本虛標(biāo)實(shí)， 而且涉及臟腑眾多， 因此， 臨床診斷 時(shí)一定注意分期辨病理因素和臟腑。
當(dāng) “虛證” 為主時(shí)， 主要表現(xiàn)為氣陰虧虛、 陽虛、 或陰陽兩虛。 氣陰虛為主時(shí)， 主要表現(xiàn)為肝腎氣虛陰 虛證、 肺腎氣虛陰虛證等； 陽虛為主時(shí)， 主要表現(xiàn)為 脾腎陽虛證、 心腎陽虛證等； 當(dāng)陰陽兩虛為主時(shí)， 主 要表現(xiàn)為肝脾腎陰陽俱虛證、 心脾腎陰陽俱虛證等。 在整個(gè)糖尿病腎病的早、 中、 晚期的發(fā)展過程中氣陰 虧虛、 陽虛、 或陰陽兩虛貫穿始終。
糖尿病腎病的早期階段， 除了 “虛” 證之外， 還 有血瘀、 氣滯、痰濕、 熱、 濕熱等病理因素。 當(dāng) “血 瘀” 為主時(shí)， 主要表現(xiàn)為 “瘀血體質(zhì)” 患者血脈瘀結(jié) 的舌暗、 有瘀斑、 瘀點(diǎn)、 面色晦暗、 脈澀等； 當(dāng) “氣 滯” 為主時(shí)， 主要表現(xiàn)為 “氣郁體質(zhì)” 患者平素善太 息、 情緒易于激動(dòng)、 脅肋脹痛、 胃脘脹痛、 惡心、 呃逆 等； 當(dāng) “痰濕” 為主時(shí)， 主要表現(xiàn)為 “痰濕體質(zhì)” 患者 脾胃濕濁內(nèi)盛的舌苔白膩厚、 胃脘痞滿、 形體肥胖； 當(dāng) “熱” 為主時(shí)， 主要表現(xiàn)為 “陽盛體質(zhì)” 患者胃腸結(jié) 熱的大便干燥、 口苦和 “肝經(jīng)郁熱” 的口苦、 易怒、 目 赤、 脅肋灼痛； 當(dāng) “濕熱” 為主時(shí)， 主要表現(xiàn)為 “濕熱 體質(zhì)” 患者脾胃濕熱口黏口甜、 胃脘痞滿、 不思飲食、 面油增多等。
糖尿病腎病中期階段， 在早期病理因素基礎(chǔ)上 還會(huì)出現(xiàn) “水邪” 和“飲邪” 為患。 當(dāng) “水邪” 為主 時(shí)， 主要表現(xiàn)為 “痰濕體質(zhì)” 患者水濕泛溢于肌膚的 水腫； 當(dāng) “飲邪” 為主時(shí)， 主要表現(xiàn)為 “痰濕體質(zhì)” 患 者 “飲邪內(nèi)停” 的胃腸停飲、 或飲停心下。
糖尿病腎病后期階段， 在中期病理因素基礎(chǔ)上 還會(huì)出現(xiàn) “濁毒傷血” “肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)” “濁毒傷神” 的病 理過程。 “濁毒傷血” 主要表現(xiàn)為： 牙齦出血， 皮下紫 癜， 咳血， 吐血， 便血， 舌淡， 脈細(xì)弱或弦細(xì)； “肝風(fēng) 內(nèi)動(dòng)” 主要表現(xiàn)為： 肢體抽搐， 或手足震顫， 乏力， 舌 淡， 脈細(xì)弱或弦細(xì)； “濁毒傷神” 主要表現(xiàn)為： 表情淡 漠， 嗜睡， 或躁擾， 神昏， 譫語， 舌淡， 脈微細(xì)欲絕。
辨病理因素、體質(zhì)、誘因分期綜合治療
1. 糖尿病腎病的分期與治則 趙教授將糖尿病 腎病分為初、 中、 后3個(gè)時(shí)期： 初期以 “虛中夾實(shí)” 為 主； 中期為虛實(shí)夾雜， 虛實(shí)并重； 后期以實(shí)中夾虛為 主。 根據(jù)糖尿病腎病的轉(zhuǎn)歸， 趙教授將治則定為初期 扶正兼祛邪、 中期攻補(bǔ)兼施、 后期祛邪兼扶正。
2. 辨病理因素， 綜合用藥 趙教授認(rèn)為糖尿病 腎病病機(jī)關(guān)鍵在于本虛標(biāo)實(shí)， 氣陰虛為本， 瘀郁為 標(biāo)。 在疾病演變過程中還存在陰損及陽， 陽損及陰， 以及瘀郁伴發(fā)的痰、 濕、 熱、 水、 飲、 濁毒等病理因 素， 往往多重交織， 復(fù)雜難辨。 因此， 針對(duì)病理因素 用藥經(jīng)驗(yàn)， 可以執(zhí)簡(jiǎn)馭繁。 可歸納為以下幾個(gè)方面。 補(bǔ)虛主藥： 炒白術(shù)、 黃芪 （補(bǔ)氣） ； 白芍 （養(yǎng)血） ； 生地黃、 百合、 沙參、 葛根、 玄參、 天花粉（滋陰） ； 鹿 角片、 淫羊藿（補(bǔ)陽） 。 代表方劑： 六味地黃丸、 麥味 地黃丸、 四君子湯、 參芪地黃湯、 二至丸化裁。 祛瘀主藥： 雷公藤、 鬼箭羽、 大黃、 三七、 當(dāng)歸、 川芎、 丹參、 桃仁、 紅花、 仙鶴草。 代表方劑： 桃紅四 物湯、 丹參飲等方化裁。
解郁主藥： 疏肝理氣常選擇不易耗傷肝陰的香 櫞、 佛手等。 理氣和胃常選擇枳殼、 砂仁、 蘇葉、 藿香 等。 代表方劑： 四逆散、 柴胡疏肝散等方化裁。 祛濕主藥： 陳皮、 白術(shù)（健脾祛濕） ； 苦參（苦寒 燥濕） ； 薏苡仁、 土茯苓（利水祛濕） 。 代表方劑： 三 仁湯、 藿樸夏苓湯、 四妙散、 茵陳蒿湯等方化裁。 化痰主藥： 陳皮、 半夏 （健脾燥濕化痰） 。 代表方 劑： 二陳湯、 指迷茯苓丸等方化裁。
清熱主藥： 知母（清熱養(yǎng)陰）； 蟬蛻、 黃連、 夏 枯草（清熱瀉火） ； 柴胡、 黃芩（清熱燥濕） 。 代表方 劑： 黃連解毒湯、 增液承氣湯、 升降散、 小柴胡去半 夏加花粉湯， 結(jié)實(shí)者可選大柴胡湯等方化裁。 利水通淋主藥： 生薏苡仁、 石韋、 車前子、 萆薢。 代表方劑： 八正散、 二妙散、 萆薢分清飲等方化裁。 逐飲主藥： 茯苓、 桂枝、 白術(shù)、 茯苓皮、 大腹皮 等。 代表方劑： 五苓散、 五皮飲等方化裁。 清熱解毒主藥： 金銀花、敗醬草、連翹、土茯 苓、 黃芩等。 代表方劑： 葛根芩連湯。
根據(jù)現(xiàn)代藥理研究， 生地黃、 百合、 沙參、 葛根、 玄參、 天花粉、 黃芩、 黃連 [4] 等滋陰清熱藥具有降低 血糖作用； 雷公藤、 大黃、 三七、 川芎、 當(dāng)歸、 丹參、 桃仁、 紅花等活血化瘀藥， 可以更好地改善糖尿病腎 病患者的臨床癥狀， 降低尿蛋白， 延緩腎功能惡化， 提高患者生活質(zhì)量 [5] 。 雷公藤具有免疫抑制、 抗炎和 足細(xì)胞保護(hù)的作用， 可以治療慢性腎小球腎炎 [6] ， 大黃 及其有效成分大黃酸、 大黃素具有防治DN的作用 [7] 。 葛根芩連湯合程氏萆薢分清飲加減能延緩濕熱型糖 尿病腎病的進(jìn)展， 對(duì)糖尿病腎病有較可靠的療效。 近 年來大量研究證實(shí)， 抑制糖尿病腎病腎損害的方藥多 具有扶正、 清熱、 活血、 化痰祛濕、 解毒的功效 [3] 。 趙教授強(qiáng)調(diào)， 臨床用藥時(shí)應(yīng)結(jié)合上述糖尿病腎 病分期的不同， 權(quán)衡虛實(shí)寒熱， 有側(cè)重地用藥。
3. 辨體質(zhì)、 問誘因、 辨病與辨證結(jié)合論治 趙 教授在糖尿病腎病的辨證時(shí)充分利用體質(zhì)辨識(shí)， 治 療時(shí)常參照西醫(yī)檢驗(yàn)結(jié)果將宏觀辨證與微觀辨病相 結(jié)合， 然后決定治療措施。
3.1 辨體質(zhì) 趙教授認(rèn)為， 糖尿病腎病患者以 “少陰體質(zhì)與厥陰體質(zhì)結(jié)合” 為主， 其體質(zhì)核心是： 氣陰虛兼瘀郁。 因此， 貫徹治療始終的是調(diào)補(bǔ)氣陰兼 化瘀、 行氣。 氣陰虧虛責(zé)之于腎、 肺、 脾氣陰虧， 血瘀、 氣郁責(zé)之于肝郁血瘀， 因此， 調(diào)補(bǔ)腎、 肺、 脾氣陰虛兼 疏肝理氣、 化瘀為糖尿病腎病患者的治療大法。 若兼 有痰濕水飲、 熱、 或濁毒等， 當(dāng)隨證化裁治之。
3.2 問誘因 飲食、 環(huán)境、 心理等因素對(duì)于糖尿 病腎病發(fā)生、 發(fā)展的影響不可忽略。 喜食辛辣者， 多 火邪為患； 情緒暴躁者， 多由肝氣郁滯引起； 喜食肥 甘厚膩者， 多痰濕水飲為患； 過度勞累、 晝夜顛倒、 久居空調(diào)房多腎陽損傷， 從而加重糖尿病腎病， 臨床 可根據(jù)糖尿病腎病加重因素來辨證求因。
3.3 辨證與辨病結(jié)合論治 趙教授非常重視糖 尿病腎病的中西醫(yī)結(jié)合分期論治。 他認(rèn)為， 在糖尿病 腎病早期， 血肌酐（Scr）<132.5μmol/L， 即腎功能正 常期， 相當(dāng)于中醫(yī)的 “腎消病” ， 西醫(yī)首選糖適平降 血糖， 如血糖控制不好， 可加用拜糖蘋， 或應(yīng)用胰島 素治療； 中藥則需結(jié)合病理因素辨證論治。 如氣虛 陰虛用滋腎固腎、 益氣培元治法， 常在化瘀行氣的當(dāng) 歸、 丹參、 川芎基礎(chǔ)上加黃芪、 沙參、 玄參、 麥味地 黃丸或杞菊地黃丸； 陽虛患者在益氣養(yǎng)陰活血行氣 基礎(chǔ)上再加金櫻子、 芡實(shí)、 淫羊藿等以溫陽益氣、 固 腎培元； 陰陽兩虛者需滋陰助陽、 固腎培元， 在益氣 養(yǎng)陰活血行氣基礎(chǔ)上加知母、 淫羊藿、 鹿角片等， 以 上三型若兼有痰濕可適當(dāng)加用蒼術(shù)、 茯苓、 土茯苓 等化濕藥， 或升降散等升降氣機(jī)藥； 兼熱或濕熱的可 加黃連、 大黃、 苦參等。 在糖尿病腎病中晚期（中期 Scr在132.5-442.0μmol/L， 晚期Scr>442.0μmol/L） ， 即腎功能失代償期，相當(dāng)于中醫(yī)的“水腫” “腎 勞” “關(guān)格” ， 此時(shí)， 電解質(zhì)、 酸堿平衡紊亂。 降糖首 選胰島素， 囑患者嚴(yán)格控制血糖， 可配合透析療法 或?qū)ΠY處理。 中藥加重補(bǔ)血、 和胃泄?jié)嶂罚?如用熟 地黃、 當(dāng)歸、 倒扣草、 薏苡仁、 大黃、 土茯苓、 鬼箭羽 等。 此外， 根據(jù)病理因素的濕濁、 肝風(fēng)、 濁毒動(dòng)血、 濁 毒傷神等， 加用化濕泄?jié)岬亩悳?或調(diào)暢氣血的升 降散， 或解痙熄風(fēng)的珍珠母、 生龍骨、 生牡蠣， 對(duì)糖 尿病腎病腎功能衰竭低血鈣癥造成的肢體抽筋有較 好療效， 或加用涼血寧血的大黃、 生地黃、 三七粉； 或加化濁醒神的二陳湯、 石菖蒲等。
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